劉現(xiàn)周 張朝暉

摘要：糖尿病下肢動(dòng)脈病變是最常見的糖尿病下肢血管病變，其致殘率及致死率極高，危害性極大。張朝暉教授在臨床中以調(diào)肺為主，補(bǔ)法注重母子同調(diào)，肺屬金，土為金母，脾肺同調(diào)，在補(bǔ)肺氣的同時(shí)適當(dāng)加入調(diào)脾藥物。遣方時(shí)注意調(diào)暢氣機(jī)，善用理濕化痰、活血通絡(luò)，取得了滿意的療效。

關(guān)鍵詞：調(diào)肺;糖尿病下肢動(dòng)脈病變;理濕化痰;活血通絡(luò)

中圖分類號(hào)：R587.1? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）06-0007-03

張朝暉教授，博士生導(dǎo)師，津沽瘡瘍學(xué)術(shù)流派傳人，天津市名中醫(yī)，對(duì)中醫(yī)藥治療周圍血管疾病造詣?lì)H深，尤其對(duì)糖尿病下肢血管疾病有獨(dú)到見解，現(xiàn)將臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 糖尿病下肢動(dòng)脈病變研究現(xiàn)狀

糖尿病下肢動(dòng)脈病變是最常見的糖尿病下肢血管病變，其致殘率及致死率極高，危害性極大。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)成人糖尿病和糖尿病前期最新的患病率分別為10.9%和35.7%[1]，2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈血管病變的發(fā)生率甚至高達(dá)90.8%，其中重度缺血者的比率達(dá)到43.3%。同時(shí)糖尿病下肢血管病患者中并發(fā)肢端壞疽的發(fā)生率也在逐年增加，是非糖尿病患者并發(fā)肢端壞疽發(fā)病率的20～30倍，50歲以上甚至能夠高達(dá)40倍[2]。在這種趨勢(shì)下，糖尿病下肢動(dòng)脈病變醫(yī)學(xué)難題逐漸受到人們廣泛關(guān)注。

有文獻(xiàn)研究表明糖尿病下肢血管病變發(fā)病機(jī)制主要分為損傷反應(yīng)學(xué)說和炎癥反應(yīng)學(xué)說兩種，造成動(dòng)脈腔內(nèi)循環(huán)血液成分沉積或覆蓋所致[3]，其病理基礎(chǔ)主要是動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈損傷過程開始階段，動(dòng)脈自身產(chǎn)生擴(kuò)張代償而動(dòng)脈重塑，但是如果超過一定的范圍，即橫斷面狹窄30%～50%時(shí)，這種代償機(jī)制就失去了作用，腔內(nèi)面積逐漸減少，會(huì)引起顯著的血流動(dòng)力學(xué)的改變[4]。

隨著新藥研發(fā)速度的加快、血管檢查與治療技術(shù)的進(jìn)步、血管代用品和介入技術(shù)的發(fā)展，各種各樣的內(nèi)外治療己廣泛開展。目前糖尿病下肢動(dòng)脈病變的治療主要分為藥物治療和手術(shù)治療兩大類，其中手術(shù)治療主要包含外科手術(shù)血管重建、血管腔內(nèi)治療、干細(xì)胞治療等，目的以改善或恢復(fù)重建肢體的供血[5-6]。上述治療措施在臨床中能夠在一定時(shí)期內(nèi)取得客觀的效果，每種方法都有它的適用范圍，從其長(zhǎng)遠(yuǎn)看仍存在諸多問題。如臨床中常用的血管擴(kuò)張劑、血小板凝聚抑制劑，是改善微循環(huán)障礙、促進(jìn)側(cè)枝形成的主要藥物，已經(jīng)應(yīng)用臨床多年，但并沒有收到滿意的遠(yuǎn)期療效[7]。

介入手術(shù)治療對(duì)血管條件、操作者水平以及患者遠(yuǎn)期的配合度等都有一定要求，特別是糖尿病下肢動(dòng)脈血管病變以膝下病變?yōu)橹鳎芗?xì)鈣化程度重，短期可能回有效改善缺血情況，但遠(yuǎn)期效果差，復(fù)發(fā)率高。臨床中對(duì)于多節(jié)段動(dòng)脈阻塞、無遠(yuǎn)端流出道的動(dòng)脈閉塞以及踝關(guān)節(jié)以下小動(dòng)脈閉塞等下肢缺血性疾病仍缺乏有效的治療手段[8]。中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病下肢動(dòng)脈病變?cè)诟纳莆⒀h(huán)、防止再閉塞方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。

2 中醫(yī)對(duì)糖尿病下肢動(dòng)脈病變病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

在中醫(yī)學(xué)中，糖尿病下肢動(dòng)脈病變屬于“筋疽”、“血痹”、“痹證”、“脈痹”、“脫疽”范疇。由于發(fā)病癥狀或表現(xiàn)不同，故出現(xiàn)多種命名方式，如肢體未發(fā)生破潰者稱為“脈痹”，由于血管出現(xiàn)不同程度的狹窄或閉塞，下肢?？沙霈F(xiàn)發(fā)涼、麻木、疼痛，甚至出現(xiàn)間歇性跛行、夜間靜息痛。肢體破潰后稱為“脫疽”或“筋疽”，皆屬于血脈病，位于四末血脈，在下肢發(fā)涼、麻木、疼痛等癥狀基礎(chǔ)上，出現(xiàn)局部破潰、壞疽，甚至出現(xiàn)全身中毒癥狀。

對(duì)于發(fā)病原因，諸多醫(yī)家進(jìn)行了較為完善的論述，如飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、房勞、外傷等。薛已《外科樞要》詳論“患于足或足趾，重者潰脫……因醇酒炙煿，膏粱傷脾，或房勞損腎”[9-11]。針對(duì)該病病機(jī)醫(yī)家多有相關(guān)論述，如《證治要訣·消渴》中云：“三消得之氣之實(shí)……久不治，氣盡虛”。

吾師在臨證時(shí)認(rèn)為：氣虛則推動(dòng)之力減弱，血停為瘀，血脈阻塞，導(dǎo)致飲水結(jié)聚而不消散，故能生痰也;而因痰濁之邪其質(zhì)黏，不易流動(dòng)，故容易阻滯血絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢而出現(xiàn)氣滯血瘀，隧成窠囊。痰瘀病理產(chǎn)物堆積體內(nèi)，有形之邪阻滯脈道，發(fā)為本病。糖尿病下肢動(dòng)脈病變的發(fā)病機(jī)制追其本源為氣虛，標(biāo)為痰瘀，氣虛為痰濁血瘀的主要病因。隨著吾師臨床經(jīng)驗(yàn)的增加，他將糖尿病下肢動(dòng)脈病變的基本證型歸結(jié)為“痰瘀互結(jié)證”，認(rèn)為：血脂和脂蛋白代謝紊亂是血中痰濁，如早期糖尿病患者在下肢動(dòng)脈出現(xiàn)脂質(zhì)條紋浸潤(rùn)、內(nèi)膜下泡沫細(xì)胞集聚即為痰濁阻于脈管的表現(xiàn)。隨著脂質(zhì)斑塊的加重，甚至出現(xiàn)血管閉塞，造成痰凝不散。由于血脂、血糖、血尿酸等代謝性產(chǎn)物的影響，造成血液流變性質(zhì)和流動(dòng)性發(fā)生改變，聚集性增高被認(rèn)為是血瘀[12]。陽化氣、陰成形，氣弱無力輸布運(yùn)化飲食精微各歸其所，精微蓄積而為痰、為濁（糖濁、脂濁、蛋白濁）[13]。

人體氣血的運(yùn)行、輸布與肺臟關(guān)系密切。生理狀態(tài)下，肺通過鼻竅吸入清氣呼出濁氣與自然界相溝通，肺主皮毛，與足陽明大腸經(jīng)相表里。肺通過呼吸調(diào)節(jié)、統(tǒng)帥全身氣血的運(yùn)行，是吸入清氣、呼出濁氣的匯聚場(chǎng)所。同時(shí)，肺與血液、血管關(guān)系密切，百脈朝于肺，血的化生需中焦受氣取汁。從解剖學(xué)上來看，肺聚集了肺動(dòng)、靜脈和大量的微小絡(luò)脈，貫心肺而行氣血，絡(luò)脈的血?dú)庠诜螝獾淖饔孟聟R集于肺，肺氣也推動(dòng)絡(luò)中血?dú)庀蚪?jīng)脈方向流動(dòng)[14]。

肺的宣發(fā)、肅降功能失常，影響一身之氣，則會(huì)造成吸入自然界清氣、呼出體內(nèi)濁氣異常，正氣虛衰、濁氣留滯于脈管。此外，飲食、津液代謝與肺密切相關(guān)。飲入于胃通過肺通調(diào)水道進(jìn)行代謝，食入于胃通過肺朝百脈進(jìn)行代謝，糖尿病并發(fā)下肢血管病與肺朝百脈、通調(diào)水道異常密切相關(guān)。

3 從肺論治糖尿病下肢動(dòng)脈病變

吾師對(duì)于糖尿病下肢動(dòng)脈病變的治療主要是以調(diào)肺為主，補(bǔ)法注重母子同調(diào)，肺屬金，土為金母，脾肺同調(diào)，在補(bǔ)肺氣的同時(shí)適當(dāng)加入調(diào)脾藥物。對(duì)于中醫(yī)辨證為實(shí)證者，舌苔厚濁，多瀉肺本臟，應(yīng)用葶藶大棗瀉肺湯合栝蔞薤白半夏湯加減，上焦痰濁郁閉重者加桔梗、連翹。下肢發(fā)涼、麻木癥狀明顯者加川牛膝，兩方一開一瀉，使郁閉之濁行有出路，從而減輕下肢動(dòng)脈功能障礙造成的臨床癥狀。除了內(nèi)治之外，還可以“肺主皮毛”為指導(dǎo)，應(yīng)用中藥熏洗、溻漬、涂抹等外治法，或借微波加強(qiáng)透皮，使藥物直達(dá)病所，更好地發(fā)揮治療作用[15]。

肺與大腸相表里。肺主氣司呼吸、朝百脈的同時(shí)，具有調(diào)節(jié)大腸傳導(dǎo)的作用。肺的宣發(fā)肅降與大腸腑氣通暢密切相關(guān)，濁氣的呼出賴肺，濁邪的外排賴大腸，肺宣發(fā)肅降、大腸以通為用正常，邪有出路，氣血運(yùn)行通暢。

故吾師在臨床實(shí)踐中，常通過治肺以調(diào)節(jié)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、祛邪下泄。糖尿病下肢動(dòng)脈病變患者大多年老體衰，人過半百，其氣自半，多在氣虛的基礎(chǔ)上合并濕、痰、瘀，多選用補(bǔ)陽還五湯合四妙丸加減，以補(bǔ)氣利濕、活血通絡(luò)。在臨床上根據(jù)患者情況加用桔梗、枳殼、半夏、厚樸以升降結(jié)合，調(diào)暢氣機(jī)。若舌苔厚膩明顯者，加白僵蠶、白芥子、郁金、虎杖等以祛痰;兼有熱象者加用竹茹、瓜蔞、貝母以清熱化痰;進(jìn)食差者，加陳皮、半夏以理氣健脾、燥濕化痰。

對(duì)于舌下絡(luò)脈瘀紫，血瘀明顯者，吾師常用血府逐瘀湯加減。方中柴胡、桔梗、枳殼、桃仁歸肺經(jīng)，加用歸肝經(jīng)的當(dāng)歸、生地、赤芍、川芎等。綜上所述，吾師治療糖尿病下肢動(dòng)脈病變的牢牢抓住氣血兩個(gè)要點(diǎn)，通過以肺為主兼治其它臟腑，善用理濕化痰、活血通絡(luò)，從而達(dá)到滿意的療效。

4 典型病案

患者王某，男，70歲，主因“雙下肢乏力、疼痛2年余，加重1月”前來本科門診就診，既往糖尿病、冠心病、高血壓病病史?，F(xiàn)癥：雙下肢困乏、麻木、疼痛，納差，夜寐欠安，小便可，大便干，舌紅，苔白膩，邊有齒痕，脈弦滑。專科查體：雙足皮色正常，皮膚干燥脫屑，皮膚溫度低，趾甲增厚，汗毛脫落，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。初步診斷：中醫(yī)：脫疽（痰瘀滯絡(luò)）;西醫(yī)：糖尿病下肢動(dòng)脈病變，治則：化痰祛瘀通絡(luò);方以補(bǔ)陽還五湯合二陳湯加減，處方：黃芪30 g，赤芍10 g，當(dāng)歸20 g，桃仁10 g，紅花10 g，地龍10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，茯苓10 g，甘草10 g，佩蘭10 g，瓜蔞皮15 g，郁金10 g，浙貝母10 g，白豆蔻10 g，水煎服，日1劑，共7劑。1周后患者復(fù)診訴服藥后雙下肢困乏好轉(zhuǎn)，仍麻木、疼痛，有少量白痰，納差，夜寐欠安，小便可，大便干。原方浙貝母改川貝母，加天麻10 g，鉤藤10 g（后下），瓜蔞仁15 g，而后繼續(xù)服用2周，患者下肢乏力疼痛明顯緩解，其余諸癥消失，目前門診繼續(xù)治療中。

按：該患者為糖尿病下肢動(dòng)脈病變，中醫(yī)辨證分析認(rèn)為本病是在消渴病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。該患者消渴病程數(shù)十年，病久耗氣傷正，“氣為血之帥”，氣虛則運(yùn)血無力，血脈瘀阻，舌苔白，邊有齒痕，反應(yīng)肺脾氣虛、痰濁內(nèi)盛。瘀血痰濁、阻滯脈絡(luò)，營(yíng)衛(wèi)不和，肌膚失癢，不榮則痛，不痛則痛，故現(xiàn)麻木、疼痛，皮膚干躁等。本方重用生黃芪，補(bǔ)益脾肺，恢復(fù)肺通調(diào)水道、朝百脈之功能，當(dāng)歸活血通絡(luò)而不傷血。赤芍、地龍、桃仁、紅花協(xié)助當(dāng)歸以活血祛瘀。白豆蔻、佩蘭、茯苓芳香健脾祛濕。陳皮、半夏燥濕健脾，郁金活血祛瘀。川貝母潤(rùn)肺化痰，瓜蔞皮、瓜蔞子清化熱痰，利氣寬胸，滑腸通便。本方補(bǔ)氣藥價(jià)少量的活血藥相配，氣旺血行、健脾祛濕治本，祛瘀通絡(luò)治標(biāo)，標(biāo)本兼顧，且補(bǔ)氣而不瘀滯，活血又不傷正。二陳湯主治健脾滲濕，加補(bǔ)陽還五湯補(bǔ)益氣血、活血化瘀共奏清熱利濕，調(diào)理氣血之功。因此，應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯的補(bǔ)氣，活血化瘀，氣行則血行;二陳湯以燥濕化痰、痰濁、瘀血得治則氣血和、脈道暢，故諸癥消;因患者近日來有些頭暈故加天麻、鉤藤祛風(fēng)通絡(luò)。

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（收稿日期：2021-09-16）