樊健坪 陳濤 龍彥合

摘要：介紹龍運(yùn)光教授治療惡性腫瘤圍化療期的用藥經(jīng)驗(yàn)及思想，龍運(yùn)光教授秉成中醫(yī)治療理論，把“正虛毒伏”作為惡性腫瘤圍化療期的基本病機(jī)，始終貫穿于圍化療期。辨證以化療前期邪盛正衰，瘀毒內(nèi)結(jié);化療中期脾胃失運(yùn)，氣陰虧虛;化療后期氣血虧虛，脾腎兩虛為要點(diǎn)，并提出以扶正祛邪為治療法則。擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥（民族醫(yī)藥）治療惡性腫瘤，臨床上注重患者個(gè)體差異，注重配伍顧護(hù)后天脾胃、補(bǔ)益氣血、補(bǔ)益肝腎之品，臨床療效較好。

關(guān)鍵詞：惡性腫瘤;圍化療期;臨證經(jīng)驗(yàn);龍運(yùn)光

中圖分類號(hào)：R730.5? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）06-0001-04

癌癥也稱惡性腫瘤，是一種嚴(yán)重危害廣大人民健康的疾病。其每年發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)高，由于各種社會(huì)因素的加劇，自然環(huán)境的污染，生活方式的改變等原因，中國(guó)癌癥的發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)仍不降反升[1]。大部分惡性腫瘤患者有臨床癥狀是病情已經(jīng)進(jìn)展到癌癥中晚期，早已失去手術(shù)指征，需要綜合性治療。對(duì)于這些患者而言，化療是主要的治療手段之一[2]?；熕幬镌跉[瘤細(xì)胞的同時(shí)也帶來(lái)一系列不良作用，比如胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎功能減退、免疫力低下[3]。中醫(yī)藥治療惡性腫瘤雖然效果沒(méi)有化療那么快速，但重視惡性腫瘤圍化療期的整個(gè)病變過(guò)程，著眼于個(gè)體差異，以“整體審查，辨證論治”的觀念貫穿于惡性腫瘤圍化療期的全程，發(fā)揮著西醫(yī)不可替代的地位[4]。如何在博大精深的中醫(yī)藥中挖掘治療惡性腫瘤圍化療期的理論和經(jīng)驗(yàn)，是我們不斷探索研究的主題。

龍運(yùn)光，教授，主任醫(yī)師，貴州省第一批名中醫(yī)，14歲開(kāi)始隨家族第四代侗醫(yī)傳承人龍錫燕學(xué)習(xí)侗醫(yī)藥知識(shí)，長(zhǎng)期致力于以侗醫(yī)藥為代表的民族醫(yī)藥挖掘、整理、研究工作，建立了全國(guó)首個(gè)苗族侗族藥物標(biāo)本館。從醫(yī)50載，積累了豐富的臨床醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)以中醫(yī)藥（民族醫(yī)藥）治療惡性腫瘤，因人而異辨證論治，現(xiàn)就其治療惡性腫瘤圍化療期的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以鄉(xiāng)同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍書(shū)中記載有“癥瘕”、“積聚”、“巖證”等類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腫瘤疾病的論述。古今醫(yī)家也一致認(rèn)為惡性腫瘤是由多種致病邪氣蘊(yùn)結(jié)于臟腑組織，相互博結(jié)，日久而成的惡性疾病[5]。如《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣內(nèi)存，邪不可干;邪之所湊，其氣必虛”;“至虛之處，便是容邪之所”。

惡性腫瘤圍化療期是指惡性腫瘤患者接受化學(xué)藥物治療的階段，包括化療前期、化療期間和化療后期三個(gè)階段[6]。龍運(yùn)光教授認(rèn)為“正虛毒伏”是惡性腫瘤圍化療期發(fā)病的基本病機(jī)，始終貫穿于圍化療期。在惡性腫瘤圍化療階段，正氣虧虛，抗邪力不足，邪毒漸生，日久伏而發(fā)病。正氣的充盛與否，也是關(guān)系著圍化療期轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。在化療初期“毒聚血瘀”，正邪交爭(zhēng)，陽(yáng)虛陰盛，邪踞上方，正是正氣虛弱，毒瘀亢進(jìn)的表現(xiàn)?；熎陂g，“毒邪內(nèi)盛”，化療藥屬陰邪，反復(fù)攻伐機(jī)體，使陽(yáng)氣更虛，毒邪串絡(luò)?；熀笃凇皻鈧?，五臟六腑功能受損，氣血精虧，脾腎虧虛更為嚴(yán)重，正氣虧虛，余邪殘留，正不勝邪，使惡性腫瘤在化療后期纏綿難愈，易于復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

龍運(yùn)光教授認(rèn)為正虛及復(fù)感外邪是惡性腫瘤圍化療期發(fā)病及病情反復(fù)的重要因素，余邪殘留是惡性腫瘤圍化療期的重要原因，毒瘀內(nèi)阻是惡性腫瘤圍化療期難愈的原因之一，惡性腫瘤圍化療期的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，根本原因是正虛毒伏。

2 辨證要點(diǎn)

腫瘤的發(fā)生是正邪消長(zhǎng)的長(zhǎng)期過(guò)程，陰陽(yáng)失衡、氣血失調(diào)，久而化生瘤毒，毒瘀博結(jié)而成積，常表現(xiàn)為乏力、疼痛、腫塊、發(fā)熱、消瘦等癥[7]?；熐捌?，邪正斗爭(zhēng)的激烈，正不勝邪，正氣處于劣勢(shì)地位。龍運(yùn)光教授認(rèn)為化療前期以“ 邪盛氣虛，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)”為主要特點(diǎn)。具體表現(xiàn)為五臟六腑之氣虧虛，癥見(jiàn)慢性病容，身體無(wú)力，神情漠然，或有瘀點(diǎn)瘀斑，或感臟腑經(jīng)絡(luò)疼痛不已，納眠差等。臨床大部分患者已處于中晚期，疾病久生，患者易感抑郁，心理問(wèn)題增加，易焦慮、煩躁不安、情緒易動(dòng)等?；熎陂g以“氣陰兩虛，脾胃失和”為主要特點(diǎn)，癥見(jiàn)形體消瘦、五心煩熱、惡心、嘔吐、納呆、腹脹、腹瀉、食欲不振，舌紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)?；熎陂g化療藥物的攻伐對(duì)胃腸道系統(tǒng)有毒副作用，使脾失健運(yùn)，胃失和降，氣陰不振。李中梓《醫(yī)宗必讀》中指出“積之成者，正氣不足，而后邪氣居之”?；熀笃谝浴皻庋澨?，脾腎兩虛”為主要特點(diǎn)，癥見(jiàn)腹痛喜溫按，下利清谷或五更泄瀉，面色蒼白無(wú)力，腰酸膝冷，苔薄白，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)弱。《景岳全書(shū)》云：“血者水谷之精也。源源而來(lái)，生化于脾”;《諸病源候論》曰：“腎藏精，精者，血之所成也”，說(shuō)明脾腎對(duì)血液的影響。脾腎虧虛是惡性腫瘤圍化療期復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)，臟腑功能失調(diào)多與脾腎相關(guān)，其中腎臟虧虛是影響惡性腫瘤圍化療期正氣強(qiáng)弱的關(guān)鍵。

3 治法方藥

龍運(yùn)光教授認(rèn)為毒在體內(nèi)，久病會(huì)導(dǎo)致抑郁、血瘀、各種虛證。對(duì)郁毒、瘀毒、虛損等病理因素應(yīng)采取針對(duì)性治療[8]。雖然病癥有主次之分，但人體是一個(gè)整體，辨病立證與確立治法時(shí)，要注意調(diào)節(jié)好氣血水液，調(diào)整好人體內(nèi)、外、上、下各臟腑之間的功能，方可達(dá)到治愈的目的。扶正祛邪應(yīng)貫穿于惡性腫瘤圍化療期的全程，用藥應(yīng)遵循“天人合一”、“五位一體”的理念，達(dá)到內(nèi)調(diào)、外疏、血合，氣理的狀態(tài)[9]。

化療前期“邪盛氣虛，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)”，《素問(wèn).至真要大論》曰：“虛則補(bǔ)之”“損者益之”，當(dāng)以補(bǔ)虛扶正、振奮陽(yáng)氣、化瘀祛邪散結(jié)為主要治法，臨證常以黃連解毒湯、天麻鉤藤飲、血府逐瘀湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯及自擬方加減。在祛除邪氣時(shí)，龍教授喜用加入生氣生血之藥，如三七、當(dāng)歸、黃芪、枸杞等?；熎陂g“氣陰兩虛，脾胃失和”，患者在患病期間就有食少乏力、胃脹便溏等脾失運(yùn)化的表現(xiàn)，加上化療之法又再一次損傷脾胃，難以運(yùn)化生血，則臟腑功能減退，如何祛邪和扶正是治療難點(diǎn)。龍運(yùn)光教授在臨證中將健運(yùn)脾胃放在主要地位，在具體運(yùn)用中加入生地、麥冬、玉竹、沙參、二芽（麥芽、稻芽）等養(yǎng)陰生津健運(yùn)脾胃之品，運(yùn)化脾胃功能，緩解化療之毒，以增強(qiáng)化療作用。化療后期“氣血虧虛，脾腎兩虛”，化療結(jié)束后，正氣虛極，毒邪殘留。化療藥物易傷及脾腎，脾虛則氣血生化乏源，氣血不足則容易致瘀。毒傷精髓，則髓海不能充盈，腎虛則血不能化。故健脾以運(yùn)化后天，調(diào)節(jié)免疫力;補(bǔ)腎以調(diào)先天，刺激骨髓造血，平衡體內(nèi)環(huán)境。故臨證加入杜仲、黃精、淫羊藿、黃芪、枸杞、菟絲子等補(bǔ)腎益精血血之品，達(dá)到氣血調(diào)和，先后天并行，緩解骨髓抑制，減輕臟腑毒性，提高患者免疫力，防治外來(lái)感染及多藥耐藥，防止復(fù)發(fā)。

龍運(yùn)光教授遵循中醫(yī)基礎(chǔ)理論，融會(huì)貫通中醫(yī)侗醫(yī)思想，指出在惡性腫瘤圍化療期化療藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)，遣方用藥注意分型論治，注重個(gè)體差異。此外龍運(yùn)光教授認(rèn)為正氣是生命的根本，要保持氣機(jī)的充盈順暢，一遇事不急，順其自然，保持平和的心態(tài);二是遇事不可抑郁，抑郁傷心神，《素問(wèn).舉痛論》說(shuō)：“百病生于氣，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)。”許多疾病的發(fā)生發(fā)展與情緒因素相關(guān)，特別是惡性腫瘤疾病。在治病過(guò)程中多與病人溝通，減輕其思想壓力，引導(dǎo)其樹(shù)立正確的疾病觀及早日戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 擅用民族醫(yī)藥

龍運(yùn)光教授生長(zhǎng)于侗族醫(yī)藥世家，自幼學(xué)習(xí)醫(yī)藥知識(shí)，積累了豐富的侗族醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)。侗醫(yī)自古以來(lái)，在辨病診治時(shí)，強(qiáng)調(diào)全面診察，注重致病之因，抓住病因治療，此亦是侗醫(yī)治病之關(guān)鍵。侗族醫(yī)學(xué)秉持“人體是一個(gè)整體”“天人相應(yīng)”“天人合一”的觀點(diǎn)[10]，所以在認(rèn)識(shí)疾病時(shí)，要從整體出發(fā)，不能只看局部或部分的表現(xiàn)，這成為在侗醫(yī)診斷學(xué)中成為“察外象，審內(nèi)體，綜合分析”的辨病辨證法則。惡性腫瘤圍化療期“正虛毒伏”，根據(jù)“內(nèi)外、血?dú)?、冷燙、強(qiáng)弱、玄象”[11]，故以扶正祛邪為主，注重“病急以藥治，復(fù)后調(diào)養(yǎng)而康”的綜合治療方法。對(duì)于內(nèi)傷久病或體質(zhì)虛弱的腫瘤圍化療期患者，采用內(nèi)服藥物、外用藥敷的方法，以中醫(yī)、侗醫(yī)結(jié)合的手段和方法治療，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同提高治療效果，加速病愈，減輕患者痛苦。

內(nèi)服法：（1）化療前期常用藥：白花蛇舌草、預(yù)知子、娘蓮伴（侗藥名）、美蔸蓋（侗藥名）、飛龍掌血（侗藥名）、美門陽(yáng)雀（侗藥名）、熟地、黨參、白術(shù)、登美桃（侗藥名）等。（2）化療期間常用藥：蜂房、全蝎、鐵燈臺(tái)（侗藥名）、甬觀音（侗藥名）、甬姑娘（侗藥名）、甬翁無(wú)（侗藥名）、曲蟮（侗藥名）、獅頭參（侗藥名）、白術(shù)、麥冬、玉竹、躥山甲（侗藥名）等。（3）化療后期常用藥：門辰細(xì)（侗藥名）、門松（侗藥名）、門數(shù)帕（侗藥名）、門嫩（侗藥名）、薏苡仁、陳皮、雞內(nèi)金、芽拘尖（侗藥名）、芽拘麥（侗藥名）等[12]。上藥辨證論治，因人而異，每日或每2日1劑，水煎服，1個(gè)療程9劑藥，服用后隨證加減，直致癥狀完全改善。

外用藥敷法：主要是新鮮藥物搗汁或嚼爛外敷。侗族居住地區(qū)，森林覆蓋面積較廣，藥用資源豐富。侗醫(yī)治病用藥常是刈草為用，即即采即用，因新鮮藥物效果好，且用之簡(jiǎn)便，故喜用新鮮藥物。或?qū)⒏伤幏壅{(diào)酒、醋、植物油、動(dòng)物油外敷，或用藥物煎熬成膏藥外敷等。常用方藥：嫩兌桃（侗藥名）、門檔歸（侗藥名）、門血用（侗藥名）、罵吻（侗藥名）、三七、奴亞（侗藥名）、土茯苓等。

5 典型病案

患者，萬(wàn)某某，女，63歲，自訴于2019年4月無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右乳黃豆大小包塊，無(wú)疼痛、腫脹等不適，就診于” 四川省中醫(yī)院”，完善相關(guān)檢查后考慮“乳腺癌”，患者為進(jìn)一步診療就診于“四川大學(xué)華西醫(yī)院”乳腺外科，于6月排除相關(guān)禁忌癥后在麻醉下行“右乳根治術(shù)”。術(shù)后病理：右乳腺導(dǎo)管原位癌，高核級(jí)，伴局部間質(zhì)微浸潤(rùn)。上下切緣、內(nèi)外切緣、基地切緣、乳頭與皮瓣均未見(jiàn)癌累及。右腋窩淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，右乳前哨淋巴結(jié)5枚均未見(jiàn)腫瘤。診斷為右乳腺導(dǎo)管原位癌 T2NOMO IIA期術(shù)后并全身多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，于2020年11月求吾師中藥治療，癥見(jiàn)：慢性病容，精神疲乏，面色寡淡，氣短乏力，肢端麻木，頭昏眼花，手足發(fā)涼，口苦咽干，夜臥不寧，食欲差，大便結(jié)，舌淡苔白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：乳腺癌（氣血兩虛，脾腎虧虛）。處方：美門陽(yáng)雀（侗藥名）30 g，黨參15 g，山藥20 g，門松（侗藥名）20 g，白術(shù)20 g，門擋歸（侗要名）6 g，候報(bào)罷（侗藥名）15 g，雞內(nèi)金15 g，冬凌草20 g，重樓15 g，蜈蚣2 g，首烏藤15 g，6劑，水服，每日或每日1劑，水煎服。同時(shí)囑患者自行采摘八角蓮磨酒外擦乳腺，膈日1次，或用蒲公英煮粥，配合中藥溫服。

二診：2020年12月8日，服藥后，癥狀減輕，精神可，麻木減輕，手足發(fā)涼，大便可，舌淡苔白，脈細(xì)。上方去候報(bào)罷、冬凌草、雞血藤，加益母草30 g，石斛20 g。八角蓮磨酒外擦乳腺，隔日1次，或用蒲公英煮粥，配合中藥溫服。

三診：2020年12月21日，稍感乏力，手足冰冷已減，近期牙齦有出血，舌淡苔白，脈細(xì)。上方去益母草，加紅景天15 g，桂枝10 g，熟地20 g.

末診：2021年1月5日，患者精神飲食較前好轉(zhuǎn)，手足冰冷緩解，牙齦未出血，舌淡苔白，脈細(xì)。繼續(xù)守方5治療。

按：患者年老臟腑漸虛，經(jīng)過(guò)化療等抗癌治療，氣血虧虛，脾腎虧虛?！毒霸廊珪?shū).虛損》云：“無(wú)論陰陽(yáng)，凡病至極，皆所必至”?；颊咂⑻搫t脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)力，水濕停滯，濕濁犯胃，胃氣上逆，食納減少，水谷之精微無(wú)以化生營(yíng)血，充養(yǎng)四肢百骸，致患者肌肉瘦削，體乏無(wú)力。腎虛則精髓空虛則不能上承于腦，腦髓空虛致患者頭昏眼花，腎精不足，四肢痿軟，無(wú)法抵御化療帶來(lái)的損傷。腫瘤細(xì)胞雖被殺滅，但余毒仍伏于體內(nèi)，此時(shí)氣血雙虛，脾胃虧虛，化療之毒與體內(nèi)病理代謝產(chǎn)物蓄積，隨時(shí)可能再次發(fā)病，故以扶正養(yǎng)氣血加健脾補(bǔ)腎法再加活血祛瘀法以治之。一診以益氣養(yǎng)血，解毒散瘀為法，方選用八珍湯加減，黃芪、黨參、山藥、白術(shù)、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，茯苓、薏苡仁化濕，冬凌草、重樓、蜈蚣、首烏藤清熱解毒，活血化瘀。八角蓮磨酒外擦乳腺以清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)，蒲公英煮粥服以助藥力。二診、三診活血化瘀、益氣養(yǎng)陰，逐減益氣散瘀之品，加溫經(jīng)通絡(luò)之藥，增強(qiáng)免疫力，防止感染。之后病情趨向好轉(zhuǎn)，患者生活質(zhì)量明顯改善。

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（收稿日期：2021-10-14）