殷霽虹，符德玉

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院·上海 200437)

高脂血癥(hyperlipemia)泛指機體脂肪代謝與運轉(zhuǎn)障礙導(dǎo)致的血漿中一種或多種脂質(zhì)相關(guān)蛋白水平升高，臨床以高密度脂蛋白水平降低，血清三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白水平升高為主要特征[1]。循證醫(yī)學(xué)研究認為，高脂血癥是動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中等心腦血管疾病的重要危險因素[2-4]。近年來隨著人們生活水平的提高，高脂血癥患病率逐年攀升，預(yù)計2010—2030年期間，血脂水平的升高將導(dǎo)致中國心血管病事件增加約920萬[5]，所以有效調(diào)控機體血脂水平對心腦血管動脈粥樣硬化的預(yù)防起到重要作用，西醫(yī)治療高脂血癥首選他汀類調(diào)脂藥物[1]，取得較好療效，但長期應(yīng)用副作用較大。研究表明中醫(yī)藥在高脂血癥、心腦血管疾病預(yù)防方面有獨特的優(yōu)勢，能有效防治動脈粥樣硬化，且藥效溫和，不良反應(yīng)少[6]。中醫(yī)藥治療高脂血癥多從痰濁、瘀血、濕濁立論[7-9]。筆者在前期研究中發(fā)現(xiàn)加味二陳湯能明顯降低痰濕阻遏型高脂血癥的血脂水平，本研究就加味二陳湯聯(lián)合阿托伐他汀對痰濕阻遏型高脂血癥患者炎癥因子、尿酸和頸動脈斑塊的影響進行探討，報道如下。

1 臨床資料

選取2020年11月—2021年11月本院治療的痰濕阻遏型高脂血癥患者60 例，按照隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男性16例(53.3%)，女性14例(46.7%)；年齡33～78歲，平均年齡(59.20±10.42)歲；平均病程(3.06±0.91)年。對照組男性17例(56.7%)，女性13例(43.3%)；年齡39～73歲，平均年齡(60.50±8.79)歲；平均病程(3.03±0.82)年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。西醫(yī)診斷標準：根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南(2016修訂版)》[1]制定。在正常飲食情況下，禁食12～14 h以上檢測血脂，若血清總膽固醇(TC)≥6.2 mmol/L，三酰甘油(TG)≥2.3 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL-C)≥4.1 mmol/L，高密度脂蛋白(HDL-C)≤1.0 mmol/L，具備上述一項或多項可診斷為高脂血癥。中醫(yī)診斷標準：參照《血脂異常中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[10]《血脂異常中醫(yī)診療標準》初稿[11]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[12]辨為痰濁阻遏證，主癥：頭重如裹，胸悶，嘔惡痰涎，身重困倦；次癥：口淡口黏，口渴不欲飲，食少，大便黏滯或便溏；舌脈：舌體胖大、或有齒印、苔滑膩，脈弦滑。同時具備主癥≥1項，次癥≥2項，結(jié)合舌脈即可診斷。納入標準：同時符合上述中西醫(yī)診斷和辨證標準；年齡30～80歲，原發(fā)性高脂血癥；既往服用調(diào)脂藥物者已停藥4周以上；所有患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：半年內(nèi)曾患嚴重心腦血管疾病者；繼發(fā)性高脂血癥及家族性高膽固醇血癥者；正在使用影響血脂代謝藥物(如甲狀腺等)者；由藥物(腎上腺皮質(zhì)類固醇等)引起的高脂血癥者；伴有肝、腎或神經(jīng)系統(tǒng)損害者；妊娠或哺乳期婦女；對使用藥物過敏者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組：給予阿托伐他汀(立普妥，輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408，規(guī)格20 mg*7片)每天1次口服，20 mg/次，連續(xù)服用12周。觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上服用加味二陳湯，藥物組成：半夏15 g、陳皮9 g、茯苓15 g、虎杖15 g、澤瀉9 g、荷葉15 g、生山楂15 g、炒決明子12 g、丹參15 g、炙甘草6 g，每日1 劑，由本院中藥房統(tǒng)一煎煮，分裝2 袋，每袋煎液約為150 mL，4 ℃冰箱保存。早晚飯后1 h服藥，每次1袋溫服，連服12 周。兩組患者都進行生活方式指導(dǎo)，包括健康飲食，規(guī)律運動，控制體重等。

2.2 觀察指標及檢測方法

2.2.1 血清炎癥因子 治療前后采用西門子 immilite 1000全自動化學(xué)發(fā)光分析系統(tǒng)檢測兩組患者血清白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)；使用免疫比濁法，采用貝克曼庫爾特生化分析系統(tǒng)(美國BECK-MANCOULTER公司)檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)。

2.2.2 尿酸水平 治療前后采用貝克曼庫爾特生化分析系統(tǒng)(美國BECK-MANCOULTER公司)檢測兩組患者血清尿酸水平。

2.2.3 B超檢查頸動脈內(nèi)中膜層厚度和最大斑塊 治療前后兩組患者均進行頸動脈B超檢查，由專業(yè)B超醫(yī)生采用美國GE Logic E8型彩色超聲診斷儀，從頸動脈起始部，依次按照頸總動脈、頸總動脈分叉處、頸內(nèi)動脈、頸外動脈的順序進行掃描，記錄頸動脈內(nèi)中膜層厚度(IMT)，選擇頸動脈最大斑塊橫切面面積(Smax)進行統(tǒng)計。

2.2.4 安全性指標 治療前后分別檢測兩組患者的血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、糞常規(guī)、心電圖等，評價治療的安全性。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較 見表1

表1 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

3.2 兩組患者治療前后血尿酸水平比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后尿酸水平比較

3.3 兩組患者治療前后頸動脈最大斑塊面積(Smax)、IMT比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后Smax、IMT比較

3.4 安全性評價 兩組患者在藥物治療過程中，腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)和心電圖都無異常。

4 討論

隨著國民飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂血癥已成為我國中老年人常見的代謝性疾病，發(fā)病率呈明顯上升趨勢，機體血脂水平升高導(dǎo)致脂質(zhì)浸潤、炎癥反應(yīng)等病理因素可引起動脈粥樣硬化斑塊形成，是各種心腦血管疾病的基礎(chǔ)[13]。研究表明，尿酸與動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的多個環(huán)節(jié)有關(guān)，高尿酸可增加心血管疾病的風(fēng)險[14]，因此控制血脂和尿酸水平能降低心血管事件的發(fā)生。

慢性炎癥在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[15-16]。IL-6、TNF-α、CRP等炎性細胞因子可損傷血管內(nèi)皮、激活機體免疫反應(yīng)，促進巨噬細胞在內(nèi)膜下增殖，導(dǎo)致泡沫細胞增加，促進斑塊的形成，可作為動脈粥樣硬化的炎性標志物及風(fēng)險預(yù)測因子[17-20]。因此為了探討降脂藥物作用機制，全面評估其臨床療效，觀測高脂血癥患者的TNF-α、IL-6、CRP等炎癥因子，具有積極意義。動脈粥樣硬化的早期可見頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)增厚，IMT也是判斷動脈硬化的常用指標[21]。

祖國醫(yī)學(xué)將高脂血癥歸屬于“痰濁”“痰濕”“脂濁”“血瘀”等范疇，屬于氣血津液病，病機關(guān)鍵在于脾，病理基礎(chǔ)為脾虛濕盛。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”，脾主運化，主升清降濁，為氣血生化之源，脾虛失運，水谷精微不能正?；兩禎嶙璧K血液運行，痰瘀互結(jié)，凝滯脈絡(luò)而形成動脈粥樣硬化斑塊，故治療當以燥濕健脾、理氣化痰、活血祛瘀為主。加味二陳湯中半夏、陳皮燥濕化痰、健脾理氣，二藥配伍，相互促進，散降有序，使脾氣運而痰自化，氣機暢則濕自除；茯苓利水滲濕，健脾和胃；虎杖清胃腸濕熱、散脈絡(luò)瘀血；澤瀉淡滲祛濕，助濕從小便而出；生山楂消積化痰，行氣散瘀；荷葉、丹參化痰降濁、活血祛瘀，使血液運行通暢；決明子潤腸通便；甘草解熱毒、調(diào)和諸藥，全方共奏健脾燥濕化痰、理氣散瘀通絡(luò)之功。藥理研究表明，陳皮中多甲氧基黃酮不僅能抑制脂肪組織IL-6和TNF-α等炎癥因子的表達，也能降低其氧化應(yīng)激水平[22]；半夏有效成分大黃酚對腫瘤壞死因子-α誘導(dǎo)的人腦微血管內(nèi)皮細胞具有抑制作用[23]，荷葉堿能明顯下調(diào)肥胖模型小鼠血清炎癥因子TNF-α及IL-6水平[24]；虎杖具有抗炎、抗纖維化和保護心血管系統(tǒng)作用[25]，虎杖苷可抑制XOD的活性，降低尿酸水平[26]。茯苓、澤瀉中的三萜類化合物可提高超氧化物歧化酶活性，影響脂肪酸分解，從而減少膽固醇的合成[27-30]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后血清IL-6、TNF-α和CRP均較治療前明顯下降(P<0.05)，觀察組炎癥因子降低明顯于對照組(P<0.05)；治療后兩組患者尿酸均有下降，觀察組尿酸下降更明顯，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示加味二陳湯聯(lián)合阿托伐他汀能有效降低痰濁阻遏型高脂血癥患者的炎癥因子和尿酸水平。治療后觀察組頸動脈斑塊Smax較對照組明顯縮小(P<0.05)，提示常規(guī)治療的同時聯(lián)合加味二陳湯可縮小頸動脈斑塊面積。兩組治療前后頸動脈IMT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能因為頸動脈粥樣斑塊是長期慢性的病理過程，本研究時間較短、樣本量較少，在今后的研究中將擴大樣本量、延長觀察時間等進一步了解加味二陳湯聯(lián)合阿托伐他汀改善頸動脈IMT方面的臨床療效。