黃玉林， 李偉清， 利惠嬋， 黃洪萍

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是一種妊娠期獨(dú)特的肝臟疾病，是一種可逆的膽汁淤積形式，主要見(jiàn)于妊娠中晚期，以出現(xiàn)不明原因的瘙癢、膽汁酸升高和(或)肝功能異常為主要臨床特征[1-2]。由于地域和種族的差異性，文獻(xiàn)報(bào)道的ICP發(fā)病率為0.8%～12%[3]。臨床試驗(yàn)和觀察性研究的證據(jù)均顯示，當(dāng)孕婦的血清膽汁酸濃度高于實(shí)驗(yàn)室界定的臨界上限值后，其疾病的嚴(yán)重程度與圍產(chǎn)期不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，如死產(chǎn)、早產(chǎn)、羊水胎糞污染、胎兒窘迫、胎兒窒息等[2，4]。盡管ICP是一種良性疾病，在分娩后大多會(huì)自行消退，但I(xiàn)CP發(fā)生的病因尚未完全清楚[5-6]。此外，在肝臟參與代謝的一些維生素，如維生素D等，也被證明在膽汁淤積和肝硬化等肝病中起著保護(hù)作用[7]，其在肝臟中可被羥基化為25-羥基維生素D3[25-hydroxyvitamin D3，25(OH)Vit D3]。25(OH)Vit D3是體內(nèi)維生素D的主要儲(chǔ)存和循環(huán)形式，已有文獻(xiàn)報(bào)道低水平25(OH)Vit D3與ICP的發(fā)病有關(guān)[3]。本研究旨在調(diào)查ICP孕婦體內(nèi)甘膽酸(cholyglycine，CG)、總膽汁酸(total bile acid,TBA)、肝酶和25(OH)Vit D3的水平及其與ICP疾病嚴(yán)重程度和圍產(chǎn)期不良妊娠結(jié)局的關(guān)聯(lián)性。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2019年1月至2020年4月我院婦產(chǎn)科收治的ICP孕婦153例(ICP組)，另選擇同期產(chǎn)檢且無(wú)妊娠并發(fā)癥的健康孕婦153名(健康對(duì)照組)。ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布的《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南(2015)》[8]，輕度ICP 114例(輕度ICP組)：(1)TBA水平為10～40 μmol/L；(2)臨床癥狀以輕度皮膚瘙癢為主，無(wú)明顯其他癥狀。重度ICP 39例(重度ICP組)：(1)TBA水平≥40 μmol/L；(2)伴隨嚴(yán)重皮膚瘙癢；(3)伴有其他情況如合并妊高癥、復(fù)發(fā)性ICP、曾因ICP致圍產(chǎn)兒死亡者。本研究只納入單胎ICP和非人工授精妊娠者。ICP組和健康對(duì)照組孕婦年齡、分娩后的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ICP組新生兒體質(zhì)量大于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2檢測(cè)方法 孕婦在妊娠期出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸時(shí)抽血測(cè)定TBA、CG、肝酶和25(OH)Vit D3水平。對(duì)于無(wú)皮膚瘙癢和黃疸的孕婦，則常規(guī)在孕32～34周測(cè)定TBA、CG、肝酶和25(OH)Vit D3水平。CG和TBA采用Cobas8000 c702儀器進(jìn)行檢測(cè)，試劑購(gòu)自美康生物科技公司，其正常參考值范圍分別為0.0～2.7 mg/L和0.0～10.0 μmol/L。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(gamma-glutamyltransferase，GGT)檢測(cè)采用羅氏Cobas8000 c702儀器進(jìn)行，試劑購(gòu)自羅氏公司，ALT、AST、GGT的正常參考值范圍分別為9～50 U/L、8～40 U/L和10～60 U/L。25(OH)Vit D3采用羅氏Cobas e411儀器進(jìn)行檢測(cè)，試劑購(gòu)自羅氏公司。25(OH)Vit D3充足定義為≥75 nmol/L，不足定義為50 nmol/L≤25(OH)Vit D3<75 nmol/L，缺乏定義為<50 nmol/L。儀器在檢測(cè)樣本前均進(jìn)行定標(biāo)，樣本的變異系數(shù)在可控范圍內(nèi)，確保檢驗(yàn)質(zhì)量。

1.3不良妊娠結(jié)局資料收集 收集研究對(duì)象不良圍產(chǎn)結(jié)局信息，包括早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、羊水胎糞污染、小于胎齡兒(體重低于同胎齡兒平均體重的第5百分位)[9]、1 min和5 min Apgar評(píng)分<7分、低出生體重兒(出生體重<2 500 g)、新生兒黃疸和新生兒窒息等，并收集其實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，用于綜合性評(píng)價(jià)分析。

2 結(jié)果

2.1三組生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較 輕度ICP組和重度ICP組CG、TBA、ALT、AST、GGT水平均顯著高于健康對(duì)照組(P<0.05)。健康對(duì)照組25(OH)Vit D3水平均顯著高于輕度ICP組和重度ICP組(P<0.05)。重度ICP組的CG、TBA、ALT、AST、GGT水平均高于輕度ICP組，25(OH)Vit D3水平低于輕度ICP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較[M(P25，P75)]

2.2三組25(OH)Vit D3評(píng)定情況比較 輕度ICP組和重度ICP組25(OH)Vit D3不足和缺乏情況高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組25(OH)Vit D3評(píng)定情況比較[n(%)]

2.3CG、TBA與25(OH)Vit D3水平的相關(guān)性分析結(jié)果 孕婦外周血的CG、TBA水平與25(OH)Vit D3水平均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.611，P=0.000；r=-0.489，P=0.000)。見(jiàn)圖1，2。

圖1 CG與25(OH)Vit D3水平相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

2.4ICP組與健康對(duì)照組的不良妊娠結(jié)局比較 ICP組醫(yī)源性早產(chǎn)、自發(fā)性早產(chǎn)、羊水胎糞污染、低出生體重兒等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率均高于健康對(duì)照組，分娩孕周小于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

圖2 TBA與25(OH)Vit D3水平相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

表4 ICP組與健康對(duì)照組的不良妊娠結(jié)局*比較

3 討論

3.1ICP孕婦CG、TBA和肝酶水平顯著高于健康對(duì)照組 本研究結(jié)果顯示，ICP孕婦的CG、TBA和肝酶水平高于健康孕婦，與國(guó)內(nèi)大部分研究結(jié)果[10-11]一致。膽汁酸是肝臟膽固醇代謝的最終產(chǎn)物，在肝臟中形成，主要與甘氨酸和?；撬峤Y(jié)合，然后分泌到膽汁中。ICP患者的膽汁酸鹽從肝臟到膽囊的運(yùn)輸被破壞后會(huì)導(dǎo)致膽汁酸鹽從肝細(xì)胞代償性運(yùn)輸至血液中，導(dǎo)致ICP孕婦與健康孕婦的膽汁酸譜具有差異。CG是膽汁酸主要的綴合形式之一，當(dāng)運(yùn)輸途徑被破壞后，主要分泌至血液中，與其他的膽汁酸一起匯總成TBA，導(dǎo)致ICP患者血液中的TBA水平迅速增高。上述研究提示一旦發(fā)生膽汁酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)途徑的障礙，ICP孕婦體內(nèi)的CG和TBA均可快速升高，因此聯(lián)合檢測(cè)CG和TBA對(duì)于鑒別診斷重度ICP比檢測(cè)單個(gè)膽汁酸水平更加實(shí)用[11-12]。本研究結(jié)果顯示，ICP孕婦血清ALT、AST和GGT水平顯著高于健康孕婦。血清肝酶水平升高是肝細(xì)胞損傷的指標(biāo)。研究顯示，ICP孕婦體內(nèi)ALT、AST和GGT的水平會(huì)隨著時(shí)間的推移而逐漸增加，重度ICP孕婦的上述三種肝酶水平高于輕度ICP孕婦[13-14]，且高水平的肝酶和TBA是預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的最佳生物標(biāo)志物[14-15]，表明ICP孕婦由于肝細(xì)胞受損，膽汁鹽運(yùn)輸途徑障礙，導(dǎo)致了孕婦膽汁淤積、肝功能異常，進(jìn)而導(dǎo)致肝臟內(nèi)分泌功能下降和肝臟的毒素降解能力下降，形成惡性循環(huán)，對(duì)圍產(chǎn)期預(yù)后產(chǎn)生不良影響。

3.2ICP孕婦25(OH)Vit D3與CG和TBA水平呈負(fù)相關(guān)影響妊娠結(jié)局 文獻(xiàn)報(bào)道，肝臟是25(OH)Vit D3儲(chǔ)存和代謝的重要場(chǎng)所，25(OH)Vit D3在調(diào)節(jié)肝臟和腸內(nèi)膽汁酸的排泄中起著重要的作用，可調(diào)控膽汁酸穩(wěn)態(tài)[15]。一旦發(fā)生肝臟疾病，則常導(dǎo)致25(OH)Vit D3缺乏[16]。也有文獻(xiàn)報(bào)道25(OH)Vit D3在細(xì)胞的免疫活化和增殖中起著免疫調(diào)節(jié)的作用，在膽汁淤積癥患者體內(nèi)，25(OH)Vit D3可通過(guò)調(diào)節(jié)B細(xì)胞和T細(xì)胞的功能來(lái)調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的促炎免疫反應(yīng)[17]。此外，膽汁中的膽汁酸對(duì)維生素D受體(vitamin D receptor,VDR)具有高親和力，它可與25(OH)Vit D3競(jìng)爭(zhēng)維生素D受體[17]。小腸內(nèi)維生素D受體缺乏，導(dǎo)致膽汁淤積嚴(yán)重，加重肝臟細(xì)胞毒性[18]。此可解釋為何膽汁淤積性肝病中膽汁酸增加，伴隨25(OH)Vit D3水平的降低。本研究發(fā)現(xiàn)ICP孕婦25(OH)Vit D3與CG和TBA水平之間存在顯著的負(fù)相關(guān)，此與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[19]一致。ICP是孕婦良性疾病，但與不良妊娠結(jié)局發(fā)生具有關(guān)聯(lián)，研究報(bào)道子癇前期患者血清和胎盤組織中25(OH)Vit D3代謝受損與早產(chǎn)之間存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，此為ICP、25(OH)Vit D3與不良妊娠結(jié)局發(fā)生的病理生理學(xué)提供了一些重要的間接證據(jù)[20]。此外，25(OH)Vit D3可改善胎盤炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，對(duì)感染性早產(chǎn)有一定的保護(hù)作用[21]，間接證明了低水平25(OH)Vit D3與不良妊娠結(jié)局存在關(guān)聯(lián)。

3.3高水平的TBA和低水平的25(OH)Vit D3導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，ICP孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)高于正常妊娠組，且25(OH)Vit D3缺乏和不足情況在重度ICP組的表現(xiàn)尤為明顯。有研究結(jié)果顯示高水平的TBA和低水平25(OH)Vit D3在此過(guò)程中起著關(guān)鍵的作用。孕婦的膽汁酸和毒素會(huì)通過(guò)胎盤循環(huán)轉(zhuǎn)移到胎盤，導(dǎo)致早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫甚至胎兒窒息等情況發(fā)生[22]。而ICP孕婦體內(nèi)高水平的膽汁酸，尤其是CG，可能會(huì)使胎盤絨毛萎縮[22]，從而導(dǎo)致胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞浮腫，絨毛腔明顯減少，進(jìn)而導(dǎo)致胎盤絨毛腔中的母體血流量顯著減少，發(fā)生胎兒缺氧和宮內(nèi)窘迫等風(fēng)險(xiǎn)增加[22]。有研究顯示，當(dāng)TBA的截?cái)嘀禐?4 μmol/L時(shí)，可有效預(yù)測(cè)早產(chǎn)、入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)的風(fēng)險(xiǎn)。而34周前診斷為ICP的孕婦，與34周后診斷為ICP的孕婦相比，其發(fā)生羊水胎糞污染和胎兒窘迫的發(fā)生率更高[23]。另國(guó)外的研究顯示，有羊水胎糞污染、ICP孕婦的25(OH)Vit D3水平遠(yuǎn)低于健康、無(wú)羊水胎糞污染孕婦[24]，表明高水平的TBA和低水平的25(OH)Vit D3容易導(dǎo)致羊水胎糞污染、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[25]。

綜上所述，ICP孕婦體內(nèi)CG、TBA和肝酶水平升高，以及25(OH)Vit D3水平降低，對(duì)圍產(chǎn)期妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響。關(guān)于治療ICP的同時(shí)加入維生素D對(duì)降低不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的作用，值得進(jìn)一步探討。