姜 鋒，孫樹東，龐桂芬，趙志偉，米術(shù)斌，張 慶，劉美新，于國云

1 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河北 承德 067000 2 承德醫(yī)學(xué)院統(tǒng)計學(xué)教研室，河北 承德 067000

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）形成的主要原因是肺動脈的主干或分支被內(nèi)源性或外源性栓子堵塞，從而引發(fā)肺循環(huán)障礙[1]。老年人APE的發(fā)病率較高，呼吸衰竭、急性腦梗死、急性感染性疾病均可能引發(fā)APE[2]。目前，APE的主要治療方法為溶栓治療、手術(shù)治療、抗凝治療，一旦發(fā)生APE，應(yīng)當(dāng)及時救治，而及時確診有助于提高治療的成功率，治療不及時可能會引發(fā)患者死亡[3]。APE患者會出現(xiàn)呼吸困難、暈厥、胸痛、咯血等癥狀，還可能會出現(xiàn)一系列的危重并發(fā)癥，如肺動脈高壓、肺梗死等，其中，肺動脈高壓的發(fā)病率較高，并且肺動脈高壓的進(jìn)展會加重右心室后負(fù)荷，從而增加每搏做功量與收縮末期壓力，而APE早期不易出現(xiàn)右心室擴(kuò)張[4-6]。隨著右心室后負(fù)荷的增加，心肌收縮力和心率的代償作用無法維持心排血量，心排血量明顯減少，右心室壓力增加，右心室擴(kuò)張，從而出現(xiàn)肺動脈高壓[7-8]。有研究發(fā)現(xiàn)，下肢深靜脈血栓患者發(fā)生APE的風(fēng)險明顯升高，且不同部位的下肢深靜脈血栓可能引起不同程度的APE，而且不同部位下肢深靜脈血栓與APE并發(fā)肺動脈高壓的嚴(yán)重程度可能具有一定的相關(guān)性[9-11]。鑒于此，本研究收集了不同部位下肢深靜脈血栓患者的臨床資料，驗證不同部位下肢深靜脈血栓與APE并發(fā)肺動脈高壓嚴(yán)重程度的相關(guān)性，為預(yù)防APE后肺動脈高壓的發(fā)生提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年9月至2021年9月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院初次確診為下肢血栓脫落所致APE的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)計算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）肺動脈造影檢查確診為APE，且符合《急性肺栓塞診斷和治療指南》[12]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（2）病歷資料及影像學(xué)資料均完整。（3）超聲心動圖檢查顯示下肢深靜脈血栓[13]：①受累靜脈管腔擴(kuò)張；②管壁增厚、毛糙，管腔內(nèi)見實質(zhì)性光點反射，急性期呈均質(zhì)低回聲，慢性期呈不均質(zhì)中強(qiáng)度回聲，光點變粗大；③靜脈管腔不能被壓癟或僅部分壓癟；④彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）顯示病變區(qū)域血流變細(xì)或顯示彩色血流信號；⑤脈沖多普勒頻譜（pulse Doppler spectrum，PWD）取樣置于血栓處無血流頻譜，置于遠(yuǎn)端血管內(nèi)可見血流速度變慢；⑥在慢性下肢深靜脈血栓中，常于腘窩或腹壁淺靜脈處探及側(cè)支循環(huán)血流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）疑似肺栓塞，無相關(guān)檢查證實。（2）其他原因所致的肺動脈高壓。（3）合并慢性心臟疾病、肺部疾病。（4）接受過溶栓治療。（5）復(fù)發(fā)性肺栓塞。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入280例初次確診為下肢血栓脫落所致APE的患者，其中，男性144例，女性136例；年齡50～89歲，平均（70.45±1.38）歲。

1.2 檢查方法

所有患者入院時均進(jìn)行下肢血管超聲檢查：患者均取平臥位，暴露出受檢部位，采用3.5～12.0 MHz探頭頻率的PHILIPS Q5彩色多普勒超聲儀對患者的周圍血管進(jìn)行檢查，以下肢靜脈功能為主要檢查點，通過矢狀面、冠狀面、橫切面等不同切面檢測患者的髂靜脈、脛靜脈等部位，檢查至大腿內(nèi)側(cè)膝部，隨后患者取俯臥位，檢查腘靜脈情況，并與健側(cè)進(jìn)行對比，觀察各類靜脈有無血栓，若有靜脈存在異常，調(diào)整探頭的角度及行走方向，深入檢查各血管中的血流情況，并調(diào)整靜脈系統(tǒng)，記錄血管直徑、血管壁厚度、血栓位置等。

所有患者入院時均應(yīng)用心臟彩色多普勒超聲診斷儀測量三尖瓣反流速度，記錄舒張末期右心室及左心室內(nèi)徑，觀察右室壁運(yùn)動情況，并根據(jù)三尖瓣反流速度估測肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）。入院時，采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血5 ml，檢測患者血漿BNP水平。通過心臟彩色多普勒超聲診斷儀獲得肺動脈主干寬度、右室流出道寬度、右室徑寬度。依據(jù)心臟彩色多普勒超聲檢查結(jié)果、下肢血管超聲檢查結(jié)果、B型腦利鈉肽（B-type brain natriuretic peptide，BNP）水平明確下肢深靜脈血栓病理解剖部位，并據(jù)此將患者分為脛腓腘靜脈組（n＝54，包括脛前靜脈血栓、脛后靜脈血栓、腓靜脈血栓、腘靜脈血栓）、股腘靜脈組（n＝99，包括股靜脈血栓、腘靜脈血栓）、下腔髂靜脈組（n＝15，包括髂外靜脈血栓、髂內(nèi)靜脈血栓、髂總靜脈血栓、下腔靜脈血栓）和小腿肌間靜脈組（n＝112）。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較4組患者的臨床特征，包括性別、年齡、心率、收縮壓及舒張壓。分析不同部位下肢深靜脈血栓與肺動脈高壓嚴(yán)重程度、BNP水平、肺動脈主干寬度、右室流出道寬度、右室徑寬度的關(guān)系。分析不同部位下肢深靜脈血栓與APE并發(fā)肺動脈高壓嚴(yán)重程度的相關(guān)性。按照PASP對各組患者的肺動脈高壓程度進(jìn)行分級：輕度肺動脈高壓（40 mmHg＜PASP≤50 mmHg）、中度肺動脈高壓（50 mmHg＜PASP≤70 mmHg）、重度肺動脈高壓（PASP＞70 mmHg）（1 mmHg＝0.133 kPa）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗。不同部位下肢深靜脈血栓與APE并發(fā)肺動脈高壓嚴(yán)重程度的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析法進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

4組患者的性別、年齡、心率、收縮壓及舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 4組患者臨床特征的比較（n＝280）

2.2 不同部位下肢深靜脈血栓與APE并發(fā)肺動脈高壓嚴(yán)重程度的關(guān)系

4組患者的APE并發(fā)肺動脈高壓嚴(yán)重程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（U＝22.196，P＜0.01）。脛腓腘靜脈組與小腿肌間靜脈組患者的APE并發(fā)肺動脈高壓嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；其他各組患者間的APE并發(fā)肺動脈高壓嚴(yán)重程度兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 不同部位下肢深靜脈血栓與APE并發(fā)肺動脈高壓嚴(yán)重程度的關(guān)系[n（%）]

2.3 不同部位下肢深靜脈血栓與BNP水平的關(guān)系

脛腓腘靜脈組、小腿肌間靜脈組、股腘靜脈組、下腔髂靜脈組患者的BNP水平分別為（189.69±12.56）pg/ml、（179.34±8.21）pg/ml、（92.16±9.84）pg/ml、（46.21±5.66）pg/ml。4組患者的BNP水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F＝1942.205，P＜0.01）。脛腓腘靜脈組患者的BNP水平高于小腿肌間靜脈組、股腘靜脈組、下腔髂靜脈組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝6.601、53.025、42.872，P＜0.05）；小腿肌間靜脈組患者的BNP水平高于股腘靜脈組和下腔髂靜脈組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝70.133、60.791，P＜0.05）；股腘靜脈組患者的BNP水平高于下腔髂靜脈組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝17.601，P＜0.05）。

2.4 不同部位下肢深靜脈血栓與肺動脈主干寬度、右室徑寬度、右室流出道寬度的比較

4組患者的肺動脈主干寬度、右室徑寬度、右室流出道寬度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。小腿肌間靜脈組和脛腓腘靜脈組患者的肺動脈主干寬度、右室徑寬度、右室流出道寬度均高于股腘靜脈組、下腔髂靜脈組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；股腘靜脈組患者的肺動脈主干寬度、右室徑寬度、右室流出道寬度均寬于下腔髂靜脈組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；脛腓腘靜脈組和小腿肌間靜脈組患者的肺動脈主干寬度、右室徑寬度、右室流出道寬度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 不同部位下肢深靜脈血栓與肺動脈主干寬度、右室徑寬度、右室流出道寬度的比較（mm，±s）

表3 不同部位下肢深靜脈血栓與肺動脈主干寬度、右室徑寬度、右室流出道寬度的比較（mm，±s）

注：與脛腓腘靜脈組比較，aP＜0.05；與股腘靜脈組比較，bP＜0.05；與下腔髂靜脈組比較，cP＜0.05

寬度 右室徑寬度 右室流出道寬度組別 肺動脈主干脛腓腘靜脈組（n＝54）27.38±2.24 23.02±2.15 28.02±2.33股腘靜脈組（n＝99）26.21±2.22a 21.65±2.09a 26.85±2.25a下腔髂靜脈組（n＝15）24.95±2.05a b19.56±2.05a b25.95±2.19a小腿肌間靜脈組（n＝112）27.89±2.19b c23.32±2.10b c28.21±2.32b c F值 15.504 18.419 7.761 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.5 不同部位下肢深靜脈血栓與APE并發(fā)肺動脈高壓嚴(yán)重程度的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，不同部位下肢深靜脈血栓與APE并發(fā)肺動脈高壓的嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)（P＜0.05），其中，小腿肌間靜脈血栓與中度、重度肺動脈高壓呈顯著正相關(guān)（P＜0.05）；脛腓腘靜脈血栓與重度肺動脈高壓呈顯著正相關(guān)（P＜0.05）；股腘靜脈血栓、下髂腔靜脈血栓與輕度肺動脈高壓呈顯著正相關(guān)（P＜0.05）。（表4）

表4 不同部位下肢深靜脈血栓與APE并發(fā)肺動脈高壓嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

3 討論

APE的發(fā)生與下肢深靜脈血栓密切相關(guān)[14-15]。研究顯示，年齡超過75歲的老年人APE的發(fā)生率較高，并且PE的發(fā)病率隨著年齡的增加而升高[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，90%以上的APE是由于下肢深靜脈血栓導(dǎo)致的[17]。下肢深靜脈血栓的致病因素較多。下肢深靜脈血栓的栓子脫落后，隨著血液循環(huán)進(jìn)入肺動脈和肺動脈分支，引起APE。下肢深靜脈血栓的易發(fā)部位是小腿肌間靜脈叢，這主要是由于小腿肌間靜脈叢的血管較為纖細(xì)，易流入下肢深靜脈和淺靜脈，并且在其血管內(nèi)病變的范圍較小，不易被發(fā)現(xiàn)，因此，無法做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，嚴(yán)重時會引發(fā)APE[18]。APE發(fā)生后，脫落的栓子堵塞肺動脈，增加了肺動脈阻力，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺動脈高壓等并發(fā)癥[19]。

有研究發(fā)現(xiàn)，髂股深靜脈血栓、雙側(cè)下肢深靜脈血栓是發(fā)生嚴(yán)重APE的獨立危險因素，對這些高?；颊邞?yīng)更加注重對APE的防治[20]。另外，劉奇志等[21]的研究通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，下肢深靜脈血栓與APE的發(fā)生密切相關(guān)，其中，存在小腿肌間靜脈血栓、腘靜脈血栓、脛后靜脈血栓均與更高的肺動脈高壓發(fā)生率顯著相關(guān)。這表明下肢深靜脈血栓患者發(fā)生肺動脈高壓的風(fēng)險顯著增加，肌間靜脈血栓、腘靜脈血栓、脛后靜脈血栓均是APE并發(fā)肺動脈高壓的獨立危險因素。亦有研究顯示，孤立的小腿肌間靜脈血栓可能與APE存在著緊密的聯(lián)系，可能造成嚴(yán)重的APE[22]。本研究結(jié)果顯示，小腿肌間靜脈組出現(xiàn)重度肺動脈高壓的患者比例明顯高于其他組，脛腓腘靜脈組出現(xiàn)重度肺動脈高壓的患者比例明顯高于股腘靜脈組和下腔髂靜脈組，這與上述研究結(jié)論相符，說明小腿肌間靜脈血栓的發(fā)生較易導(dǎo)致APE后肺動脈高壓的發(fā)生。脛靜脈、腓靜脈也是APE并發(fā)肺動脈高壓的高發(fā)部位。這可能是由于小腿肌間靜脈的血管較為纖細(xì)，栓子較易堵塞其血管，并且其病變位置不突出，臨床癥狀不明顯，不易被發(fā)現(xiàn)，從而增加了APE后肺動脈高壓的發(fā)生風(fēng)險。

BNP是心力衰竭的定量標(biāo)志物，可以反映左室收縮功能障礙、舒張功能障礙、瓣膜功能障礙及右室功能障礙情況，目前，將BNP小于100 pg/ml作為排除心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)急性呼吸困難患者無法確診時，可以利用BNP小于100 pg/ml作為排除心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)，從而增加臨床診療的準(zhǔn)確性，改善患者預(yù)后。BNP大于400 pg/ml表明患者存在心力衰竭的可能性達(dá)95%。BNP為100～400 pg/ml提示肺部疾病、APE、右心衰竭等[23]。研究表明，APE發(fā)生后，肺動脈阻力及右心室后負(fù)荷增加，右心室壁壓力升高，從而促進(jìn)了BNP的分泌[24]。相關(guān)研究顯示，BNP水平與APE后肺動脈高壓的升高密切相關(guān)，并且BNP水平對于肺動脈高壓的發(fā)生具有一定的預(yù)測價值[25]。孫樹東等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，小腿肌間靜脈型血栓組患者的BNP水平明顯高于股腘靜脈型血栓組、下腔髂靜脈型血栓組患者，與本研究結(jié)果一致，本研究中，脛腓腘靜脈組患者的BNP水平高于其他組患者，小腿肌間靜脈組患者的BNP水平高于股腘靜脈組和下腔髂靜脈組，說明脛腓腘靜脈組和小腿肌間靜脈組患者的肺動脈高壓嚴(yán)重程度更高。

APE后肺動脈高壓的發(fā)生會對心功能產(chǎn)生一定的影響[27]。既往研究表明，超聲心動圖參數(shù)肺動脈主干、右室流出道、右室徑寬度能夠作為肺動脈高壓嚴(yán)重程度的預(yù)測因子[28]，當(dāng)APE患者發(fā)生肺動脈高壓時，利用影像學(xué)檢查獲取征象。本研究中，小腿肌間肺動脈主干寬度、右室徑寬度、右室流出道寬度明顯寬于股腘靜脈組和下腔髂靜脈組，脛腓腘靜脈組、小腿肌間靜脈組、股腘靜脈組患者肺動脈主干寬度、右室徑寬度、右室流出道寬度的差異均不顯著，這說明不同部位下肢深靜脈血栓患者的肺動脈主干寬度、右室流出道寬度、右室徑寬度不同，肺動脈高壓的嚴(yán)重程度不同，與下肢近心端深靜脈血栓相比，下肢遠(yuǎn)心端深靜脈血栓患者的肺動脈主干寬度、右室流出道寬度、右室徑寬度明顯增加，肺動脈高壓更嚴(yán)重。

本研究進(jìn)一步探討了不同部位下肢深靜脈血栓與APE并發(fā)肺動脈高壓嚴(yán)重程度的相關(guān)性，結(jié)果顯示，不同部位下肢深靜脈血栓與APE后肺動脈高壓的發(fā)生均呈正相關(guān)，其中，脛腓腘靜脈血栓和小腿肌間靜脈血栓均與中、重度肺動脈高壓的發(fā)生呈顯著正相關(guān)，下腔髂靜脈血栓與輕度肺動脈高壓的發(fā)生呈顯著正相關(guān)，股、腘靜脈血栓與中度肺動脈高壓的發(fā)生呈顯著正相關(guān)。這也進(jìn)一步表明下肢遠(yuǎn)心端深靜脈血栓可能提示APE并發(fā)肺動脈高壓程度更加嚴(yán)重。本研究存在一定的局限性，樣本量不足，可能對結(jié)果產(chǎn)生一些影響，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗證此研究結(jié)果。

綜上所述，不同部位的下肢深靜脈血栓與APE并發(fā)肺動脈高壓的嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，并且下肢遠(yuǎn)心端深靜脈血栓更容易導(dǎo)致APE后重度肺動脈高壓的發(fā)生，因此，應(yīng)當(dāng)對下肢遠(yuǎn)心端深靜脈血栓患者給予早期關(guān)注與重視，注重對該類患者的監(jiān)測和治療，防止重度肺動脈高壓的發(fā)生。未來期待更多研究對下肢遠(yuǎn)心端深靜脈血栓與APE并發(fā)肺動脈高壓的關(guān)系進(jìn)行深入探究，以期為從根本上遏制APE后肺動脈高壓的發(fā)生提供可靠的參考依據(jù)。