閆朝霞 李瑞玲 趙青華 殷鳳芳 楊愛霞 謝欣蕾 韓玲玉

護(hù)理帶教是臨床教學(xué)的重要組成部分，是課堂教學(xué)的深化和延續(xù)，其質(zhì)量直接影響護(hù)生未來的職業(yè)素質(zhì)和臨床能力[1]。近年來，臨床帶教工作受到越來越多的重視，護(hù)理專業(yè)的學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下，通過臨床實(shí)習(xí)，鞏固所學(xué)的理論知識(shí)，掌握嫻熟的護(hù)理操作技術(shù)和方法，為今后從事臨床護(hù)理奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[2-3]。但隨著護(hù)理理念的更新，傳統(tǒng)的帶教模式在實(shí)際工作中存在一定的局限性，如學(xué)生自主學(xué)習(xí)意愿低、死記硬背式的短期記憶方法、帶教老師時(shí)間和精力有限、學(xué)生實(shí)踐機(jī)會(huì)少等[4-6]。因此，如何改善護(hù)理帶教質(zhì)量，提高護(hù)生對(duì)臨床知識(shí)的掌握程度，已成為教學(xué)醫(yī)院丞待解決的問題。遺忘曲線理論是由英國學(xué)者Ebbinghaus提出的記憶模型[7]，指出人們?cè)趯W(xué)習(xí)中一般是根據(jù)先快后慢的規(guī)律遺忘，如果根據(jù)遺忘規(guī)律進(jìn)行及時(shí)復(fù)習(xí)鞏固，1 d后記憶率可達(dá)到98%，1周后剩下86%。目前，關(guān)于遺忘曲線的國內(nèi)外應(yīng)用性研究以患者教育管理為主[8-9]，在臨床帶教課程安排中應(yīng)用較少。因此，本研究基于遺忘曲線理論，以線上線下相結(jié)合的形式設(shè)置帶教課程，探討其在對(duì)臨床實(shí)習(xí)護(hù)士帶教效果的影響，旨在尋找更優(yōu)的課程設(shè)置方式，提升臨床教學(xué)質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2020年2—9月醫(yī)院內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)的護(hù)生55名為對(duì)照組，以2020年10月—2021年5月同科室實(shí)習(xí)的護(hù)生65名作為觀察組。納入條件：自愿參與本研究；全日制護(hù)理專業(yè)學(xué)生；于內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)不少于30 d。排除條件：缺席實(shí)習(xí)超過1周者；未參與最終考試者。對(duì)照組中男8名，女47名；年齡21.00±2.82歲；學(xué)歷：大專22名，本科33名；在校平均成績72.26±6.82分。觀察組中男10名，女55名；年齡20.00±2.79歲；學(xué)歷：大專26名，本科39名；在校平均成績74.34±7.13分。兩組護(hù)生性別、年齡、學(xué)歷、在校平均成績比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對(duì)照組接受常規(guī)的內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)帶教計(jì)劃，包括每周1次大講課、每日不間斷小講課、不定時(shí)提問等。理論知識(shí)帶教內(nèi)容包括各項(xiàng)規(guī)章制度、各班職責(zé)和感控知識(shí)及核心制度、內(nèi)分泌科疾病相關(guān)知識(shí)、技能操作理論知識(shí)、與患者溝通技巧等。技能操作帶教內(nèi)容包括各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作和專科護(hù)理操作。

1.2.2 觀察組在常規(guī)內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)帶教計(jì)劃的基礎(chǔ)上，接受基于遺忘曲線理論制定線上線下結(jié)合的帶教計(jì)劃。

1.2.2.1 教學(xué)準(zhǔn)備

（1）成立項(xiàng)目小組：小組成員由護(hù)理部及內(nèi)分泌科帶教團(tuán)隊(duì)構(gòu)成，組長由內(nèi)分泌科護(hù)士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)組織系統(tǒng)培訓(xùn)、協(xié)調(diào)院內(nèi)各部門配合，確保干預(yù)措施落實(shí)；帶教團(tuán)隊(duì)由4名具有5年以上帶教經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)分泌?？谱o(hù)士組成，負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)生實(shí)施帶教，收集護(hù)生數(shù)據(jù)；護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督項(xiàng)目實(shí)施情況，確保項(xiàng)目質(zhì)量。干預(yù)開始前，由護(hù)理部及內(nèi)分泌科護(hù)士長組織開展遺忘曲線理論知識(shí)培訓(xùn)，包括遺忘曲線的定義、目的和意義、遺忘規(guī)律和曲線的用法、既往應(yīng)用文獻(xiàn)復(fù)習(xí)等，使帶教老師掌握遺忘曲線的特點(diǎn)，保證教學(xué)活動(dòng)順利進(jìn)行。

（2）確定干預(yù)時(shí)間：基于遺忘曲線的研究結(jié)果及其在實(shí)際應(yīng)用中的相關(guān)報(bào)道可知，剛記憶結(jié)束時(shí)個(gè)體對(duì)信息的記憶量可達(dá)100%，但20 min后僅為58%，1 h后剩余44%，8～9 h后為36%，至1 d后剩余量為33%，隨后遺忘曲線下降逐漸平緩，至30 d時(shí)降至20%左右，見圖1。再結(jié)合我科室實(shí)習(xí)護(hù)士實(shí)際入科時(shí)長平均約30 d左右，故將干預(yù)時(shí)間確定為1、3、7、10、15 d及30 d。

圖1 艾賓浩斯記憶遺忘曲線圖

（3）設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容：結(jié)合已確定的干預(yù)時(shí)間，項(xiàng)目小組將內(nèi)分泌實(shí)際教學(xué)工作安排分配至不同的時(shí)間點(diǎn)，通過PPT集中授課、技能操作、現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)、線上問卷調(diào)查等方式，安排具體教學(xué)內(nèi)容。

1.2.2.2 教學(xué)內(nèi)容實(shí)施，具體內(nèi)容見表1。

表1 基于遺忘曲線理論各時(shí)間點(diǎn)接受帶教課程的內(nèi)容

（1）入科第1天：由護(hù)士長帶領(lǐng)所有學(xué)生巡視病房并進(jìn)行入科教育，讓學(xué)生掌握入科的基本知識(shí)，如科室簡介、床位設(shè)置、環(huán)境衛(wèi)生、科室規(guī)章制度、勞動(dòng)紀(jì)律及常規(guī)的簡單操作，如“三查七對(duì)”、手衛(wèi)生、科室特色治療設(shè)備及護(hù)患溝通技巧等，并進(jìn)行帶教老師分配，用時(shí)約40 min。護(hù)士長根據(jù)今日所講內(nèi)容，通過問卷星系統(tǒng)提前設(shè)置調(diào)查問卷，課后讓學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)掃描考試二維碼進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)答題，要求30 min內(nèi)填寫完畢并提交。

（2）入科第3天：用10 min時(shí)間總結(jié)首次問卷調(diào)查結(jié)果，共同回顧第1天講解內(nèi)容中的共性問題，之后帶教老師針對(duì)內(nèi)分泌科常見病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷處理、護(hù)理措施、?？铺厣委煹冗M(jìn)行講解，并指導(dǎo)學(xué)生完成內(nèi)分泌常見操作，如各種儀器的使用、血糖儀血糖檢測(cè)、胰島素注射筆使用等，用時(shí)40 min。帶教老師根據(jù)針對(duì)第1天和第3天學(xué)習(xí)的內(nèi)容，通過問卷星系統(tǒng)提前設(shè)置調(diào)查問卷，課后讓學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)掃描考試二維碼進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)答題，要求30 min內(nèi)填寫完畢并提交。

（3）入科第7天：用10 min時(shí)間以提問的方式幫助學(xué)生回顧入科第1天和第3天學(xué)習(xí)的共性問題，針對(duì)臨床中常見的問題或?qū)W生過去1周實(shí)習(xí)中出現(xiàn)的不規(guī)范性操作問題進(jìn)行講解，由簡單技能操作升至專科操作技術(shù)，如胰島素泵的應(yīng)用、糖尿病足感覺閾值篩查等，時(shí)長約60 min。授課老師根據(jù)第3天和第7天學(xué)習(xí)的內(nèi)容，通過問卷星系統(tǒng)提前設(shè)置調(diào)查問卷，課后讓學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)掃描考試二維碼進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)答題，要求30 min內(nèi)填寫完畢并提交。

（4）入科第10天：采用提問的方式回顧入科第3天和第7天考試后出現(xiàn)的共性問題，用時(shí)約10 min。之后講解糖尿病的急慢性并發(fā)癥，甲狀腺疾病、專科應(yīng)急預(yù)案及疾病相關(guān)急救知識(shí)，能獨(dú)立完成分管患者巡視、病情觀察、協(xié)助治療、護(hù)理操作、分管病人病情的“九知道”，技能操作為對(duì)復(fù)雜的專科操作技術(shù)進(jìn)行指導(dǎo)，如動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)、股動(dòng)脈注射、穴位注射、ABI檢查等，用時(shí)約60 min。授課老師根據(jù)針對(duì)第7天和第10天學(xué)習(xí)的內(nèi)容，通過問卷星系統(tǒng)提前設(shè)置調(diào)查問卷，課后讓學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)掃描考試二維碼進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)答題，要求30 min內(nèi)填寫完畢并提交。

（5）入科第15天：采用提問的方式幫助學(xué)生回顧前4次的試卷中出現(xiàn)的共性問題，并講解內(nèi)分泌科特殊疾病的診斷、治療、護(hù)理，如巨人癥、呆小癥、庫欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢危象、腺垂體功能減退癥等，用時(shí)約60 min。授課老師根據(jù)針對(duì)第7天和第15天學(xué)習(xí)的內(nèi)容，通過問卷星系統(tǒng)提前設(shè)置調(diào)查問卷，以之前相同的方式和時(shí)間要求發(fā)送并收回。

（6）入科第30天：采用提問的方式幫助學(xué)生回顧前5次的試卷的共性問題，約20 min。然后由護(hù)士長針對(duì)在30 d內(nèi)，學(xué)生需要掌握的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)的串聯(lián)講解，保證所有學(xué)生應(yīng)知應(yīng)會(huì)。現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行理論知識(shí)和技能操作考核，并對(duì)成績給予公示，約90 min。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）知識(shí)掌握程度：于干預(yù)前、出科時(shí)、出科1個(gè)月，采用理論知識(shí)與護(hù)理操作相結(jié)合的方式進(jìn)行考核。理論知識(shí)以試卷的形式完成，包括選擇題、判斷題、填空題及問答題，滿分為100分，85分以上為合格。護(hù)理操作考核以現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)際操作的形式完成，由院內(nèi)分泌科護(hù)士長和帶教組組長共同作為評(píng)委老師，依據(jù)技能操作評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)打分，90分以上為合格。

（2）課程教學(xué)滿意度：采用張朔瑋[10]設(shè)計(jì)的教學(xué)效果評(píng)價(jià)量表，該量表共包括11個(gè)條目，從知識(shí)理解、情感認(rèn)同、技能掌握及對(duì)教學(xué)法的認(rèn)可程度等多方面調(diào)查學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度。量表采用3級(jí)評(píng)分法，同意為1分，不確定為2分，不同意為3分，總分為各條目得分之和，總分越低表示對(duì)教學(xué)的滿意度越高。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.776。

1.4 質(zhì)量控制

除教學(xué)方法不同外，兩組護(hù)生帶教老師、帶教內(nèi)容、帶教時(shí)長、出科考試方式和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均保持相同；資料收集中采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，逐個(gè)進(jìn)行問卷調(diào)查，以確保所收集資料的準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均記錄于Excel 2010后，再導(dǎo)入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，兩組間各時(shí)點(diǎn)的均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)不同時(shí)間點(diǎn)內(nèi)分泌科知識(shí)掌握得分的比較

兩組護(hù)生在干預(yù)前、出科時(shí)及出科1個(gè)月三個(gè)時(shí)點(diǎn)，內(nèi)分泌科考核，理論知識(shí)、技能操作及總分均呈先增后降趨勢(shì)，時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；但各時(shí)點(diǎn)均以觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P組間＜0.05)，并且隨觀察時(shí)間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P交互＜0.05)，表明基于遺忘曲線理論的教學(xué)方法，不僅可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績，而且可以減緩遺忘程度。見表2。

表2 兩組干預(yù)不同時(shí)間點(diǎn)內(nèi)分泌科知識(shí)掌握得分比較（分）

2.2 兩組出科時(shí)課程教學(xué)滿意度評(píng)分的比較

出科時(shí)，觀察組課程教學(xué)滿意度評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)生出科時(shí)課程教學(xué)滿意度評(píng)分的比較（分）

3 討論

人們都希望將瞬時(shí)記憶和短時(shí)記憶轉(zhuǎn)變?yōu)殚L時(shí)記憶，即將輸入大腦的信息長期保持在較高的記憶水平，甚至不再遺忘。遺忘曲線理論[11]指出,人們對(duì)于一段新鮮信息的記憶保持量為100%，隨后逐漸降低，約至30 d時(shí)僅剩20%左右的有效信息。本研究基于艾賓浩斯遺忘曲線設(shè)置臨床護(hù)理帶教內(nèi)容及流程對(duì)護(hù)生進(jìn)行帶教，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在出科時(shí)的理論知識(shí)水平和技能操作水平均好于常規(guī)帶教方式，且出科1個(gè)月后再次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，理論知識(shí)水平和技能操作水平仍保持在較高水平，均好于常規(guī)帶教的學(xué)生。安章英等[9]研究指出，基于遺忘曲線理論，在知識(shí)內(nèi)容遺忘前進(jìn)行鞏固學(xué)習(xí)，可以使遺忘速度減慢，同時(shí)配合回顧和提問，可強(qiáng)化記憶內(nèi)容。Boutis等[12]指出，基于遺忘曲線的記憶通過每2個(gè)月進(jìn)行1次的教育計(jì)劃可有效緩解學(xué)習(xí)內(nèi)容的遺忘速度，延長至12個(gè)月以上。本研究中根據(jù)遺忘曲線的規(guī)律，設(shè)置線上線下相結(jié)合的臨床護(hù)理帶教模式，線上通過在每一個(gè)記憶時(shí)間點(diǎn)設(shè)置考核問卷，了解學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生沒掌握的知識(shí)點(diǎn)，找尋共性問題；線下在普及新的知識(shí)點(diǎn)的同時(shí)，以再提問、再干預(yù)的形式回顧之前帶教中未掌握的知識(shí)點(diǎn)，在學(xué)生遺忘前加強(qiáng)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，強(qiáng)化學(xué)生認(rèn)知、督促學(xué)生復(fù)習(xí)，使遺忘速度減慢，并不斷反復(fù)回顧進(jìn)而強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)，形成長期記憶，提高臨床實(shí)習(xí)護(hù)士疾病相關(guān)知識(shí)掌握水平。

結(jié)果顯示，出科時(shí)，觀察組課程教學(xué)滿意度高于對(duì)照組。在傳統(tǒng)的帶教方式中，護(hù)生需要輪轉(zhuǎn)院內(nèi)大部分科室，掌握不同科室的知識(shí)點(diǎn)，且長期、大量的知識(shí)背誦使學(xué)生感到疲倦、枯燥，沒有學(xué)習(xí)興趣；帶教老師護(hù)理工作和帶教工作同時(shí)進(jìn)行，時(shí)間和精力有限，無法顧及所有學(xué)生，因此不能做到因人施教[13-14]。最新研究[15]指出，人們對(duì)于自己感興趣的事件遺忘率很低，且出現(xiàn)相關(guān)信息時(shí)，可更好地回憶出事件的內(nèi)容。本研究設(shè)置的帶教內(nèi)容及流程充分考慮目前存在的實(shí)際情況，其優(yōu)勢(shì)在于：①通過貫穿實(shí)習(xí)期的反復(fù)學(xué)習(xí)-測(cè)試-針對(duì)錯(cuò)誤率知識(shí)點(diǎn)鞏固-測(cè)試的線上線下帶教方式，增加了學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解和掌握，提高知識(shí)掌握的牢固程度[16]；②以遺忘曲線時(shí)間軸進(jìn)行連續(xù)性、階段性的學(xué)習(xí)，改變了護(hù)生的學(xué)習(xí)習(xí)慣，提高了記憶效率，增進(jìn)護(hù)生對(duì)干預(yù)內(nèi)容的理解和記憶，有效激發(fā)其主觀能動(dòng)性，養(yǎng)成按時(shí)復(fù)習(xí)，避免臨時(shí)突擊的好習(xí)慣。國外研究[17]發(fā)現(xiàn)，通過縮短常規(guī)課堂時(shí)間，基于遺忘曲線理論在不同記憶點(diǎn)設(shè)置微課堂，使學(xué)生的記憶力始終保持在較高水平，可以避免心理疲勞的現(xiàn)象；③通過線上問卷的形式收集護(hù)生知識(shí)學(xué)習(xí)中存在的問題，再根據(jù)遺忘曲線理論在各時(shí)間節(jié)點(diǎn)有針對(duì)性地進(jìn)行復(fù)習(xí)和鞏固，減少了盲目教學(xué)的無用功，有效地提高帶教老師的工作效率，并且線上平臺(tái)無需統(tǒng)一地點(diǎn)、統(tǒng)一終端，可隨時(shí)隨地進(jìn)行，在不影響日常工作的情況下，利用碎片時(shí)間即可完成，減少時(shí)間成本。

綜上所述，由于記憶的遺忘性，護(hù)生在院內(nèi)學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐技能會(huì)隨時(shí)間推移而逐漸遺忘，一般呈先快后慢的下降趨勢(shì)，在一定程度上影響了知識(shí)的儲(chǔ)備量和在以后工作中應(yīng)用的準(zhǔn)確性，是使臨床護(hù)理質(zhì)量差錯(cuò)率增高的原因之一，不利于護(hù)理隊(duì)伍的整體建設(shè)。基于艾賓浩斯遺忘曲線設(shè)置臨床護(hù)理帶教內(nèi)容和流程可以提高護(hù)生的理論和操作知識(shí)掌握水平，并延長記憶時(shí)間，護(hù)生課程教學(xué)滿意度較高。