孫兆楚 桂 波 倪 燕

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029）

0 引言

麻醉學(xué)是一門結(jié)合了多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)， 并具有很強(qiáng)實(shí)踐性的學(xué)科。 因此，實(shí)際臨床麻醉工作中，麻醉醫(yī)師需要具備扎實(shí)的專業(yè)理論素養(yǎng)及臨床技能， 同時(shí)對(duì)其解決突發(fā)事件及綜合分析能力提出了更高的要求。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌，已作為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分備受關(guān)注。 該階段是培養(yǎng)高層次臨床醫(yī)師，提高醫(yī)學(xué)生崗位勝任力的關(guān)鍵所在。 但是，麻醉專業(yè)臨床風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)大，操作不當(dāng)就會(huì)影響教學(xué)效果，甚至危及患者生命安全。 因此，如何建立一套覆蓋面廣、安全性強(qiáng)、專業(yè)突出且符合麻醉教學(xué)特色的規(guī)范化培訓(xùn)體系已引起麻醉界的廣泛重視。 模擬教學(xué)作為一種新興的教學(xué)手段，具有安全真實(shí)、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，為麻醉臨床教學(xué)提供了新的思路和方法，也更適合國(guó)內(nèi)醫(yī)療教學(xué)的實(shí)際形勢(shì)。

1 麻醉模擬教學(xué)的必要性

麻醉醫(yī)生的培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)實(shí)踐能力提升與綜合素質(zhì)培養(yǎng)并重。 但是，傳統(tǒng)的麻醉教學(xué)大多只單純強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)知識(shí)的獲取，而對(duì)于臨床操作能力和綜合分析能力的培養(yǎng)未引起重視，教學(xué)模式單調(diào)乏味，不利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及主動(dòng)性。 另外，臨床能力完全依賴于帶教教師的水準(zhǔn)和所遇病例的廣度，教學(xué)缺乏規(guī)范性和統(tǒng)一性，致使學(xué)生學(xué)習(xí)積極性低，知識(shí)應(yīng)用能力差，崗位勝任力明顯薄弱。

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬病人和模擬臨床場(chǎng)景，代替真實(shí)病人進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐的教育方法，為解決傳統(tǒng)教學(xué)中的問(wèn)題帶來(lái)了機(jī)遇。在麻醉教學(xué)中采用模擬教學(xué)進(jìn)行臨床實(shí)踐及臨床思維訓(xùn)練，可有效提升學(xué)生的臨床操作技能，開闊學(xué)生的臨床視野，培養(yǎng)學(xué)生綜合診療能力，同時(shí)在教育標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化等方面均顯示出巨大的優(yōu)勢(shì)與潛力。

鑒于模擬教學(xué)的各種優(yōu)勢(shì)，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2019年引入了麻醉模擬教學(xué)課程， 并成立了專業(yè)的師資團(tuán)隊(duì)進(jìn)行學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。 努力探索以理論教學(xué)為基礎(chǔ)，臨床實(shí)踐為支撐，模擬教學(xué)為特色，分層教學(xué)及個(gè)體化教學(xué)為指導(dǎo)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式。 并始終堅(jiān)持以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)的教育理念。 建立并強(qiáng)化以臨床技能和臨床思維并重，醫(yī)患溝通和多學(xué)科合作為內(nèi)涵的綜合能力培養(yǎng)模式。

2 模擬教學(xué)在麻醉臨床教學(xué)各領(lǐng)域的應(yīng)用

2.1 麻醉技能操作的培訓(xùn)

2.1.1 氣道管理技術(shù)

人工氣道的建立和科學(xué)的管理是麻醉科最基本的實(shí)踐操作技術(shù)，是保障患者充分氧供和臟器功能的重要環(huán)節(jié)。 氣管插管操作是每一個(gè)醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)踐后必須掌握的技術(shù)之一。 既往的氣管插管模型教學(xué)培訓(xùn)，可以讓學(xué)生基本掌握氣管插管技術(shù)，但臨床教學(xué)中困難氣道常可遇不可求，導(dǎo)致臨床上遭遇困難氣道時(shí)常常手足無(wú)措，耽誤搶救時(shí)機(jī)。 而模擬教學(xué)通過(guò)模擬不同類型、不同場(chǎng)景下遇到的困難氣道，可以培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生處理緊急氣道和困難氣道的流程以及綜合應(yīng)急能力。 首先，模擬培訓(xùn)可以借助可視化技術(shù)如可視喉鏡、可視光索、纖維支氣管鏡等，一方面通過(guò)圖像有利于初學(xué)者直觀了解咽喉部的解剖結(jié)構(gòu)及插管過(guò)程，有效縮短學(xué)習(xí)曲線；另一方面，可視化模擬教學(xué)極大地提高了學(xué)生的興趣和積極性。 研究顯示可視化教學(xué)，能有效提升教學(xué)有效性、安全性，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)操作自信心，為麻醉臨床教學(xué)開拓新思路。其次，通過(guò)結(jié)合病例的模擬教學(xué)培訓(xùn)，模擬臨床上可能遇到的各種困難氣道或是緊急氣道，讓學(xué)生熟練掌握鼻咽通氣道、口咽通氣道、喉罩等通氣設(shè)備的使用，以及經(jīng)皮氣管切開、環(huán)甲膜穿刺等聲門下通氣技術(shù)。

2.1.2 血管穿刺技術(shù)

血管穿刺技術(shù)包括外周動(dòng)脈穿刺和中心靜脈通路的建立。 傳統(tǒng)教學(xué)僅僅局限于讓學(xué)生在模型上反復(fù)練習(xí)， 更多重視的是局部解剖的學(xué)習(xí)和穿刺的技巧、熟練程度的訓(xùn)練，而對(duì)血管穿刺的適應(yīng)證、禁忌證和術(shù)中突發(fā)情況的處理缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)。 模擬教學(xué)可以通過(guò)結(jié)合病例， 讓學(xué)生通過(guò)操作模擬病例引發(fā)思考，提升快速診斷和處理的能力。 如中心靜脈的穿刺，傳統(tǒng)教學(xué)時(shí)教師會(huì)告訴學(xué)生穿刺的適應(yīng)證，如穿刺前應(yīng)檢查患者的靜脈是否有血栓，學(xué)生在臨床上實(shí)際操作上往往會(huì)忽略。 模擬教學(xué)要充分做到理論結(jié)合實(shí)踐，促使學(xué)生系統(tǒng)掌握臨床操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，縮短學(xué)習(xí)時(shí)間，減少臨床工作中的致命性失誤。

2.1.3 椎管內(nèi)穿刺技術(shù)

椎管內(nèi)麻醉是一項(xiàng)臨床應(yīng)用廣泛，且操作要求較高的麻醉技術(shù)，也是麻醉教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。 椎管內(nèi)穿刺經(jīng)驗(yàn)技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)大，操作者常需要經(jīng)過(guò)數(shù)年臨床訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)積累才能熟練掌握。 當(dāng)遇到特殊病人時(shí)，更有可能導(dǎo)致穿刺失敗，甚至引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。 傳統(tǒng)教學(xué)中，通常采用椎管內(nèi)穿刺模型進(jìn)行操作訓(xùn)練，但難以模擬臨床并發(fā)癥等突發(fā)狀況。 模擬教學(xué)的出現(xiàn)，為椎管內(nèi)麻醉教學(xué)帶來(lái)了福音。 教師可以在傳統(tǒng)技能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，結(jié)合相應(yīng)的案例進(jìn)行模擬演練，熟練掌握腦脊液漏、頭痛、全脊麻、神經(jīng)損傷以及硬膜外血腫等各類相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別、 處理及預(yù)防。 模擬教學(xué)使得教學(xué)過(guò)程更具有真實(shí)感，學(xué)生可進(jìn)行重復(fù)操作，不斷提高臨床綜合處理能力，同時(shí)也增加了患者的安全性以及學(xué)生的學(xué)習(xí)自信心。

2.1.4 急救技術(shù)教學(xué)

急救技能訓(xùn)練是臨床危重癥診療的生命線，在急救插管的基礎(chǔ)上加強(qiáng)心肺復(fù)蘇（CPR），電復(fù)律/除顫以及高級(jí)生命支持訓(xùn)練，是為患者提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的救治技術(shù)， 不斷提高醫(yī)院的綜合救治能力的基石。急救模擬訓(xùn)練，使得學(xué)員能夠在經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教教師指導(dǎo)下，通過(guò)情景模擬教學(xué)，規(guī)范操作手法與流程，更好地提升臨床實(shí)踐操作能力，改善臨床學(xué)習(xí)中實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)缺乏的現(xiàn)狀。另外，電除顫教學(xué)可以使學(xué)員系統(tǒng)掌握不同情況下除顫儀模式及能量的選擇，熟練操作步驟。 情景模擬，能夠使學(xué)員身臨其境，強(qiáng)化急救知識(shí)，提高臨床應(yīng)變能力與動(dòng)手操作能力，有助于改善教學(xué)效果、強(qiáng)化學(xué)習(xí)成果。

2.2 危機(jī)資源管理的培訓(xùn)

麻醉科作為全院醫(yī)療重要的平臺(tái)和樞紐科室，肩負(fù)著醫(yī)療安全保障的重大任務(wù)，承擔(dān)著巨大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 麻醉醫(yī)師所做的任何決策都可能對(duì)患者圍術(shù)期結(jié)局產(chǎn)生重大影響，甚至起著主導(dǎo)因素。麻醉危機(jī)事件并不是每位麻醉醫(yī)生都會(huì)親身經(jīng)歷的， 一旦發(fā)生，麻醉醫(yī)生作為搶救的發(fā)起者及領(lǐng)導(dǎo)者必須迅速做出正確判斷和處理，做到臨危不亂。 為了解決這一矛盾，情景模擬教學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。 麻醉危機(jī)資源管理模擬教學(xué)，通過(guò)對(duì)麻醉危機(jī)事件進(jìn)行反復(fù)模擬訓(xùn)練，以形成標(biāo)準(zhǔn)化、流程化的應(yīng)對(duì)策略，從而有助于麻醉醫(yī)生第一時(shí)間對(duì)危機(jī)事件做出反應(yīng)，進(jìn)一步加強(qiáng)麻醉危機(jī)的預(yù)警和管理能力，提高麻醉安全性。

同時(shí)，該教學(xué)方法還可以在臨床實(shí)踐早期為學(xué)生搭建麻醉理論教學(xué)與臨床實(shí)踐教學(xué)之間的橋梁。 模擬教學(xué)綜合運(yùn)用仿真模擬人、多媒體技術(shù)、實(shí)踐操作、復(fù)盤等手段，將教與學(xué)有機(jī)融合，能夠有效調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性和臨床思辨能力。 模擬培訓(xùn)前，指導(dǎo)教師需對(duì)培訓(xùn)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的預(yù)習(xí)，并對(duì)模擬人及相關(guān)危機(jī)場(chǎng)景處理進(jìn)行講解，臨床模擬結(jié)束后，指導(dǎo)教師需要對(duì)整個(gè)模擬教學(xué)過(guò)程進(jìn)行復(fù)盤。 一次良好的危機(jī)資源管理模擬教學(xué)，不僅能夠使學(xué)生身臨其境地認(rèn)識(shí)危機(jī)事件的發(fā)展進(jìn)程， 要學(xué)習(xí)如何應(yīng)對(duì)突發(fā)事件，進(jìn)而形成一整套規(guī)范的臨床操作流程，是一種“授人以漁”的教學(xué)模式，同時(shí)，授課教師也能獲得極大的能力提升。

3 結(jié)語(yǔ)

在臨床醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的今天， 醫(yī)學(xué)教學(xué)被賦予了更高的要求。模擬教學(xué)是以學(xué)生為中心、以實(shí)踐為手段的教學(xué)新模式，能夠充分發(fā)揮學(xué)生的積極性，培養(yǎng)學(xué)生加強(qiáng)臨床應(yīng)變能力以及技能知識(shí)的學(xué)習(xí)， 進(jìn)而引導(dǎo)學(xué)生將所學(xué)的知識(shí)與實(shí)際相結(jié)合， 鞏固并掌握危急重癥的診治流程及轉(zhuǎn)歸。 因此，優(yōu)質(zhì)的模擬教學(xué)，有助于核心勝任力的培養(yǎng)，對(duì)麻醉教學(xué)的發(fā)展起著重要作用。