李子儀，澤翁擁忠，古銳，夏刀才讓

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 611137)

1 “粘讓”的概述

1.1 藏醫(yī)對“粘”的認識

《四部醫(yī)典·秘訣部》道：“喉蛾、炭疽等瘟疫是由血液中的七種病蟲紊亂所致，病蟲色紅細微，狀如鋼針，肉眼看不見，竄行極快?！卑税顪亍じ卢?shù)ぴ龀嗔覠峤苷J為：“‘粘’是身體中固有病蟲與外界‘巴日巴達’病蟲相悖，通過鼻咽毛孔等部位侵入人體，擾亂人體精華(飲食精華、血、肌肉、脂肪、骨骼、骨髓、精液)和穢物(汗液、尿液、糞便)的正常代謝，導(dǎo)致機體生理功能異常的疾病。[8]”該疾病具有發(fā)病急、病勢重、疼痛劇、致死率高等特點?？傊蒯t(yī)對“粘”疾病認識久遠，發(fā)病機理清楚，其主要因素是由于體外微型病蟲侵襲人體造成機體正常生理機制紊亂，危害生命健康的一類急性疾病。

1.2 藏醫(yī)對“讓”的認識

“讓”即是順次、次第之意，即是由于感受污穢習氣(如病氣、煙塵、瘴癘之氣、毒氣等)導(dǎo)致順次、次第傳染的一類疾病?！白尅笔莾?nèi)外因素合力的結(jié)果，內(nèi)因是機體“赤巴”偏盛所引起，是一種熱性邪證[9]。外因主要是接觸污穢習氣(如病氣、煙塵、瘴癘之氣、毒氣等)，通過耳、口等人體孔竅依次侵入人體不同部位，或順次、次第相互傳染傳播的一類疾病[10]?！白尅狈譃闊嵛闯墒炱凇嵩鍪⑵诩绑w虛空熱期。熱未成熟期主要表現(xiàn)為：畏寒、全身疼痛、體重倦怠、多夢、鼻塞、神志不清、口苦頭痛、食欲不振、脈細而數(shù)、尿渾濁；熱增盛期主要表現(xiàn)為：脈緊急而數(shù)、尿紅氣臊、尿渾懸物厚、體沉汗臭、目黃、唇干、舌苔厚、口苦口干、神情不定；體虛空熱期主要表現(xiàn)為：骨骼疼痛、多汗少眠、頭昏耳鳴、口苔舌燥、空嘔譫語、顫栗、高燒。[11]

1.3 “粘讓”與現(xiàn)代傳染病的異同

“粘讓”本質(zhì)是不同因素引起合力的傳染疾病，其中“粘”可以認為是典型的烈性疾病，發(fā)病快，致死率高；“讓”的病因比較復(fù)雜，包括了人體自身情志、勞作、飲食、外界環(huán)境等因素，有著不同的發(fā)病階段與不同的臨床表現(xiàn)[12]。

藏醫(yī)解釋了疾病的來源，同樣對于客觀因素的影響也有著敏銳的觀察及記錄，這也說明了藏醫(yī)藥在早期就對于傳染病有著較為理性的認知[13]，對于現(xiàn)代傳染病的病因追溯分析有著參考價值。對于“微型蟲”的闡述中，部分微型蟲有著形態(tài)的描述，如《秘訣部補遺》中說：“‘巴日巴達’毒蟲體型如蛇，頭如石龍子，口大身長，多足如蜈蚣，長有風翼，到處飛竄，隨空氣進入人體中。[14]”但是細菌、病毒等病原極其微小，普通人眼無法識別其具體形態(tài)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)僅在現(xiàn)代借助先進科學(xué)儀器才能觀察到形態(tài)結(jié)構(gòu)[15]，藏醫(yī)當時科學(xué)技術(shù)不足的條件下對于病蟲病菌及傳染病的認識基本與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一致，這樣的認識是非常深刻的[16]。

2020年伊始出現(xiàn)的新型冠狀病毒肺炎疫情，是由一種冠狀病毒新毒株侵入肺部引起肺炎，具有較強的人傳人的性質(zhì)?！罢匙尅奔膊≡谔囟ǖ臅r令亦會有發(fā)生[17]，漢文譯為時疫，屬于“粘讓”的范疇，在一定的時令季節(jié)引起的傳染疾病[18]，發(fā)病原因依然是外界“微型蟲”入侵人體，加之周圍環(huán)境變化吸入穢風以及人體自身的因素引起的疾病，根據(jù)疾病蓄積部位不同，主要分為喉部以及肺部，聚集于肺部由感冒引起的也稱為肺疫，具有一定傳染性[19]。此次新型冠狀病毒肺炎疫情可以在藏醫(yī)理論知識體系下解釋為一種時疫[21]，屬于藏醫(yī)中“粘讓”疾病的范疇，這說明了藏醫(yī)藥理論知識對于傳染病的認知具有一定的科學(xué)性，同樣能夠為現(xiàn)代傳染病治療提供理論參考[22]。

2 藏藥治療“粘讓”疾病的用藥規(guī)律研究

2.1 方法學(xué)研究

(1)文獻整理

選擇《四部醫(yī)典》《月王藥診》《晶珠本草》《四部醫(yī)典藍琉璃》《中華本草·藏藥卷》等藏醫(yī)藥經(jīng)典著作，《中華人民共和國藥典》2020版、《衛(wèi)生部頒藏藥標準》等標準。

(2)關(guān)鍵字段整理

基于相關(guān)疾病的藏語名、藏語音譯名及漢語名稱，以“粘讓”、“粘”、“讓”、“瘟疫”、“瘟”、“疫”、“時疫”、“傳染”等關(guān)鍵詞段檢索相關(guān)藥材及處方[23]。

(3)關(guān)鍵信息提取

關(guān)鍵信息主要包括藏藥材藏文名稱、藏藥材漢文名稱(部分使用藏文音譯名)、藥性、藥味、藥材基原、物種拉丁名、科別、入藥部位、藏醫(yī)功效、主要化學(xué)成分[24]。處方部分提取信息包括復(fù)方名稱、處方組成及用量、藏醫(yī)功效、處方來源[25]。

(4)數(shù)據(jù)規(guī)范

藥材藏文名稱嚴格按照藏文版原作中的標準名稱進行校對勘誤，拉丁名、科別依據(jù)中國植物志規(guī)范、功效使用藏醫(yī)藥傳統(tǒng)功效，篩選出的藥材排列按照植物、動物、礦物類藥材排序，剔除基原無法考證、入藥部位不明確的藥材[26]。

2.2 藏醫(yī)治療“粘讓”使用藥材研究

2.2.1 藥材來源和生境分析 表1共整理文獻中能治療“粘讓”相關(guān)疾病的藏藥材共43味，其中植物藥材34味，動物藥材8種，礦物藥材1種，以植物藥材為主。

植物藥材包括了蓼科、毛茛科、小檗科、防己科、馬兜鈴科、罌粟科、薔薇科、豆科、大戟科、瑞香科、安息香科、山礬科、馬錢科、龍膽科、川續(xù)斷科、桔?？啤⒕湛?、百合科、天南星科、姜科共20科。毛茛科最多，其次為菊科、罌粟科、龍膽科、蓼科，其余各科僅包含1種，說明治療“粘讓”疾病的植物藥來源多樣，數(shù)目眾多。

藏藥材來源多樣，除青藏高原自產(chǎn)藥材外，部分藥材為進口品種，如表1中安息香、馬錢子、豆蔻。29種藏區(qū)有分布的植物藥基原中，山谷、沼澤濕地地區(qū)分布的有3種；高山碎石、流水灘地區(qū)分布的有4種；高山草甸、草原、草坡等分布的有17種(含重復(fù))。說明治療“粘讓”藥材基原植物的分布生境多樣。

2.2.2 性味分析 藏醫(yī)中疾病有寒、熱的性質(zhì)，對應(yīng)的藥材有溫、涼的性質(zhì)，藥材的藥味共包含甘、酸、咸、苦、辛、澀，三化味包括甘、酸、苦[58]。整理的植物藥中包含味苦的藥材有30種，占比達到所有植物藥的88.2%，苦味藥材能夠治療赤巴病(熱性疾病)、暈眩、粘讓、蟲病等?！罢匙尅奔膊≈饕袩?、銳、輕等性質(zhì)，苦味藥材則具有涼、鈍、重[59]，符合藏醫(yī)中的對治原則，說明治療“粘讓”的藥材的藥味主要選擇藥味為苦味，也初步驗證了藥物篩選方法學(xué)的可行性。

2.2.3 藥用部位分析 34種植物藥材中藥用部位包含了全草、根、根莖等，其中全草類藥物12種，莖木類藥材6種，根類藥材5種，地上部分藥材4種，皮類藥材1種，花類藥材2種，果實種子類藥材2種，根及根莖類藥材1種，樹脂類藥材1種，植物藥材主要是以全草、根、根莖及地上部分入藥部位為主。8種動物藥材中，奶為藥材的3種，角類藥材2種，其他藥材1種。這也說明了治療“粘讓”藥材的藥用部位豐富度較高。

2.2.4 藏醫(yī)功效分析 具有清熱功效的藥材27種，具有解毒功效的藥材有19種，具有消炎功效的藥材8種，具有清肺止咳的藥材有7種，具有健脾胃功效的藥材有6種。所有藥材的功效中，清熱、解毒功效出現(xiàn)頻次較高，消炎、清肺、健胃功效次之，說明治療“粘讓”的藥材其主要功效以清熱解毒為主。

2.2.5 藏醫(yī)主治分析 根據(jù)不同藥材藏醫(yī)主治的不同，分為治療瘟疫、治療疫病(包括時疫)、治療流行性感冒，其中治療瘟疫疾病的藥材共有37種，治療流行性感冒的藥材7種，治療肺部疾病藥材8種，治療痢疾的藥材2種，能同時治療瘟疫和流行性感冒的藥材5種(榜間、角茴香、火絨草、懸鉤木、蒼耳)，能同時治療瘟疫和肺部疾病的藥材7種(黃牛奶、牛黃、毛翠雀、榜間、頭花蓼、懸鉤木、白檀)，能同時治療流行性感冒與肺部疾病的藥材2種(榜間、懸鉤木)。所有藥材中，治療瘟疫疾病的藥材最多，主治交叉的藥材中，榜間和懸鉤木主治疾病類型多，可作為治療瘟疫、感冒及肺部疾病的參考藥物。

2.3 經(jīng)典名方組方用藥整理

整理藏藥治療“粘讓”方劑(表2)。

表2 治療“粘讓”疾病的方劑

通過查閱文獻資料，篩選得到常見方劑共計16個，2個處方來源于《中國藥典》，10個處方來源于藏藥部頒標準。可以看出治療“粘讓”的常復(fù)方中主要是具有清熱解毒，針對了治療肺熱、流感以及炎癥、咳嗽疼痛等類似“粘讓”的并發(fā)癥狀的藏藥類功效的組方，占比68%，分別是：八味大湯散、十三味主藥散、十二味翼首散、流感丸、達斯瑪保丸、八味主藥散、九味防瘟丸、七味珍寶湯、甘露靈丸、佐瓊和五鵬丸[38]。

2.3.1 方劑中藥材整理分析 通過分析收集的藏藥治療“粘讓”復(fù)方中的組成(九味毛蓮蒿湯(散)、二十五味寬葉羌活丸經(jīng)查閱資料確無找到配伍及劑量，不具有臨床指導(dǎo)價值)，使用中醫(yī)傳承輔助平臺規(guī)定出現(xiàn)頻次5次以上的藥材為高頻使用藥材，設(shè)置頻度為5，置信度為0.6分析可知訶子出現(xiàn)11次，余甘子出現(xiàn)5次，毛訶子出現(xiàn)5次，這三味藥作為藏藥中的“大三果”，其在處方中可以調(diào)和其他藥材，使處方療效更明顯。麝香出現(xiàn)9次，榜嘎出現(xiàn)8次，牛黃出現(xiàn)7次，天竺黃出現(xiàn)6次，藏木香出現(xiàn)6次，木香出現(xiàn)6次，紅花出現(xiàn)5次，結(jié)果見表4。這些藥材出現(xiàn)頻次較高，根據(jù)藏醫(yī)藥藥物配伍以君臣佐使為原則，君藥和臣藥使用量較多，根據(jù)方劑中藥材用量的多少可知這些高頻藥材多為君藥和臣藥，主要功效為治療感冒、清肺肝熱等。其余藥材出現(xiàn)1～4次，頻率較低，用量較少，一般為佐藥。復(fù)方中藥材來源廣泛，分別有植物藥62種、動物藥5種，礦物藥4種，以植物藥比例較大，其中動物藥中牛黃與麝香使用最多。

“粘讓”疾病的治療使用的主要為復(fù)方制劑，復(fù)方制劑通過治療不同的癥狀表現(xiàn)達到治療“粘讓”效果，復(fù)方中高頻使用藥材榜嘎、牛黃、藏木香在表1中出現(xiàn)，麝香、天竺黃、木香、紅花未在表1中出現(xiàn)，根據(jù)藥材在藏醫(yī)中的功效進行分析，榜嘎具有清膽熱，解瘟毒；治肝炎、膽囊炎、肺熱、流行性感冒的功效；牛黃清熱解毒，治療疫熱??；藏木香和胃安胎，理氣，治瘟病初期癥狀。符合表1中藥材的篩選原則。麝香解毒、殺蟲、清高熱的功效；天竺黃解熱消炎，主治肺炎與各類肺病，以及外傷引起的高燒；木香治龍及培根病發(fā)熱，腹脹、消化不良、嘔吐腹瀉、血?。患t花清肝熱，斂血，補血。治肝病、血病。這6種藥材的功效中沒有直接對治“粘讓”疾病的功效，故在表1未收錄。

2.3.2 方劑中藥對整理 規(guī)定藥對出現(xiàn)頻次5次以上即為常用藥對。設(shè)置頻度為5，置信度0.6，進行用藥模式研究，得到常用藥對12對，結(jié)果見表5。藥對功效主要以清肺熱、血熱、治療感冒為主，其中包括訶子的藥對最多，共7對，與很多藥組成藥對，結(jié)果見表3可以看出訶子在治療“粘讓”疾病中發(fā)揮著重要作用，牛黃和麝香作為動物藥，廣泛應(yīng)用于藏醫(yī)藥治療方案中及中醫(yī)藥診療方案，基于表3中藥材的使用情況，牛黃與麝香廣泛使用于治療傳染病相關(guān)疾病中。

表3 方劑中藥對頻次表

2020年6月，西藏自治區(qū)衛(wèi)健委舉辦了藏藥抗疫成果匯報會，來自甘肅援助湖北醫(yī)療隊的一線抗疫專家表示，藏藥催湯顆粒、流感丸、仁青芒覺膠囊在武漢治療新型冠狀病毒肺炎過程中使用療效明顯，這是通過臨床觀察數(shù)據(jù)首次證實了藏藥治療新型冠狀病毒肺炎的療效[60]。在預(yù)防階段使用催湯顆粒，治療階段，普通型患者使用催湯顆粒和流感丸，恢復(fù)階段使用仁青芒覺膠囊的用藥原則，開始在武漢市中心醫(yī)院后湖院區(qū)發(fā)熱19病區(qū)使用藏藥，治療新型冠狀病毒肺炎確診患者30余例，其中住院患者26例，20例康復(fù)患者出院時自備仁青芒覺膠囊家中服用[61]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)：藏藥催湯顆粒和流感丸在改善患者發(fā)熱、畏寒、咳嗽等初期新型冠狀病毒肺炎癥狀方面，取得了較滿意的療效；仁青芒覺膠囊有清熱解毒，益養(yǎng)肝胃，明目醒神的功效，主要治療消化道潰瘍，急慢性腸胃炎，萎縮性胃炎，腹水，麻風病，在新型冠狀病毒肺炎疫情中主要用于治療胃部不適、食欲不振、腹瀉等胃腸道疾病，使用期間無不良事件發(fā)生，安全性良好。這足夠說明藏醫(yī)藥治療相關(guān)疾病不僅停留在研究層面，已經(jīng)在臨床實踐上取得極大成功，證明其臨床用藥安全性、可靠性。

3 小結(jié)

藏醫(yī)對于“粘讓”有著獨特的認知，在當時的科學(xué)技術(shù)手段下有著先進理性的認識，對比于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于傳染病的認識依然有著其特殊之處，既考慮了疾病發(fā)生的內(nèi)在原因，同時也考慮到人體自身的作息、飲食等外在因素，提出了疾病的“內(nèi)因外緣”，并且提出了“粘讓”疾病是由“粘”與“讓”兩種疾病合力引起。這也豐富了傳染病研究的內(nèi)容，能為現(xiàn)代傳染病提供理論知識依據(jù)，可以看出藏醫(yī)藥理論有著一定的科學(xué)性，能夠為現(xiàn)代人們更全面地研究傳染病提供理論基礎(chǔ)。

同時藏藥傳統(tǒng)治療“粘讓”的藥物共43種。分別對藥材的來源生境、性味、藥用部位、藏醫(yī)功效、藏醫(yī)主治方面進行了分析，說明了藏醫(yī)治療“粘讓”疾病的藥材來源廣泛、生境多樣，藥用部位豐富多樣，藏醫(yī)功效首先以清熱解毒為主，藏醫(yī)主治集中于瘟疫、肺部疾病、流行性感冒等疾病，同時篩選到具有治療傳染病潛力大的兩種藥材懸鉤木、榜間，可以為后續(xù)傳染病藥物研究提供新品種。而現(xiàn)代研究中藥物尚未涉及或藥理作用不明確的藥材有18種，表明多數(shù)藏藥治療傳染病藥物仍然是藏醫(yī)藥獨特使用品種，現(xiàn)代研究具有治療傳染病的藥物較少，大部分僅藏醫(yī)使用，且高原特色品種多，仍有較大值得開發(fā)的潛力，對于治療傳染病藥材資源擴大提供參考。18種研究較少的藥材中，有7種是動物藥，僅牛黃研究明確，這表明治療傳染病的藥材研究方向依然聚焦于植物藥材，對于動物藥材研究較少，所以治療傳染病的動物藥材具有很大研究空間，對于治療傳染病擴大藥材選擇，保護現(xiàn)有牛黃、麝香等動物藥材資源具有重要意義。

用于藏醫(yī)藥治療“粘讓”的復(fù)方中，大部分處方集中收錄于藏藥部頒標準，為藏醫(yī)藥中常用處方，但是關(guān)于處方的質(zhì)量研究控制缺乏，安全性評價研究較少，仍有較大開發(fā)空間。同時，藏醫(yī)藥在現(xiàn)代疫情的防治過程中也發(fā)揮了重要作用，為后續(xù)抗擊傳染病的理論認知、藥物使用配伍、新藥開發(fā)等方面提供有力依據(jù)。