鄧國金 孫海燕 官國先

結(jié)直腸癌是消化道常見腫瘤,通常采用根治性手術(shù)和內(nèi)鏡術(shù)進行治療,但根治性手術(shù)存在較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率［1］,而內(nèi)鏡術(shù)無法進行淋巴結(jié)清掃,還需評估術(shù)中標本病理學結(jié)果確認是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,繼而選擇合適的治療方案,因此臨床應(yīng)用存在一定局限性［2］。相關(guān)資料統(tǒng)計報道,結(jié)直腸癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術(shù)后5 年生存率約為40%［3］。目前多數(shù)觀點認為,淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移與否為評估結(jié)直腸癌T1 期患者治療和預(yù)后的一個決定性條件,故結(jié)直腸癌T1 期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測和臨床評估成為選擇治療方案的關(guān)鍵條件［4］。一些研究影響T1 期結(jié)直腸癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素的報道中提及,淋巴管、血管浸潤、分化程度差、出芽繁殖和黏膜腫瘤下浸潤深度是T1 期結(jié)直腸癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危險因素［5,6］,但對于黏膜下分層的研究報道結(jié)論還有爭議。本文通過回顧性分析探討T1 期結(jié)直腸癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素及疾病預(yù)后,為臨床治療方案的選擇及深入治療提供參考條件。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科2000 年1 月～2016 年12 月接診的253 例T1 期結(jié)直腸癌患者臨床資料進行回顧性分析,以是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為LNM+組(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性,25 例)與LNM-組(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性,228 例)。LNM+組男14 例,女11例；年齡28～90歲,平均年齡(56.14±11.29)歲；總淋巴結(jié)數(shù)(14.90±4.10)個,陽性淋巴結(jié)數(shù)(1.8±1.5)枚。LNM-組男126 例,女102 例；年齡29～89 歲,平均年齡(57.08±10.65)歲；總淋巴結(jié)數(shù)(13.5±6.3)個。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①術(shù)后經(jīng)組織病理學檢測確診為結(jié)直腸腺癌T1 期；②患者無其他惡性腫瘤史、嚴重的腸道病史或其他系統(tǒng)嚴重疾病史；③患者從未接受放化療輔助治療。

1.2.2 排除標準 ①輔助放化療后降期為T1期患者；②術(shù)后病理分析確診為良性腫瘤或非腺癌；③多原發(fā)大腸癌。

1.3 研究方法 患者均接受結(jié)直腸癌根治術(shù),實施全結(jié)腸系膜切除術(shù),對供養(yǎng)血管的根部予以結(jié)扎。中低位直腸癌患者采取全直腸系膜切除術(shù),高位直腸癌患者至少切除5 cm 的遠端直腸系膜。術(shù)后病理檢驗顯示淋巴結(jié)呈陰性者進行定期隨訪,淋巴結(jié)呈陽性者實施輔助化療措施,主要采取CapeOX 方案或FOLOX4 方案,對發(fā)生化療不良反應(yīng)的患者進行對癥處理,緩解癥狀。術(shù)后定期進行全面復(fù)檢,間隔時間：術(shù)后第1～2 年每間隔3～6 個月復(fù)檢、術(shù)后第3～5 年每間隔半年復(fù)檢,術(shù)后5 年以上每間隔1 年復(fù)檢。全面復(fù)查項目：盆腔+肝臟磁共振成像(MR)、胸片、癌胚抗原(CEA)與糖類抗原(CA199),并每年進行1 次腸鏡復(fù)檢。患者局部復(fù)發(fā)指患者在原發(fā)灶位置或鄰近組織出現(xiàn)與其組織學相同性質(zhì)的腫瘤。

1.4 觀察指標 比較不同黏膜下腫瘤浸潤深度患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤組織學類型、脈管瘤栓情況,分析結(jié)直腸癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素,分析T1 期結(jié)直腸癌根治術(shù)預(yù)后情況及其危險因素。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用Bonferroni 校正χ2檢驗；危險因素采用Logistic 多因素回歸性分析；生存分析運用Kaplan-Meier法,組間生存差異采用Logrank 法檢驗。運用Cox 風險模型分析影響預(yù)后的因素。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同黏膜下腫瘤浸潤深度患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤組織學類型、脈管瘤栓情況比較 253 例結(jié)直腸癌患者中黏膜下腫瘤浸潤深度SM1、SM2、SM3 分別是50、68、135 例,發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者分別為0 例(0)、6 例(8.8%)、19 例(14.1%),不同黏膜下腫瘤浸潤深度患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。黏膜下腫瘤浸潤深度SM1、SM2、SM3 患者中腫瘤組織學類型為低分化腺癌或黏液腺癌者分別為2 例(4.0%)、9 例(13.2%)、14 例(10.4%),存在脈管瘤栓者分別為0 例、2 例(2.9%)、11 例(8.1%)。

2.2 結(jié)直腸癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析納入性別、年齡、CEA 及CA199 水平、腫瘤大小、位置、腫瘤組織學類型、黏膜下腫瘤浸潤深度、是否存在脈管瘤栓等因素,經(jīng)Logistic回歸分析顯示,腫瘤組織學類型、黏膜下腫瘤浸潤深度是T1 期結(jié)直腸癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(P＜0.05)。見表1。

表1 T1 期結(jié)直腸癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析

2.3 T1 期結(jié)直腸癌根治術(shù)預(yù)后情況分析 253 例T1期結(jié)直腸癌患者隨訪時間(43.81±22.89)個月,共14例發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,包括2例局部復(fù)發(fā)及12例遠處轉(zhuǎn)移(包括5 例肝轉(zhuǎn)移、3 例肺轉(zhuǎn)移、4 例肝肺同時轉(zhuǎn)移或其他部位轉(zhuǎn)移),跟蹤結(jié)局顯示11 例死亡與3 例帶瘤生存。LNM+組患者5 年無病生存率76.0%、5 年總體生存率80.0%低于LNM-組的94.3%、95.2%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；黏膜下腫瘤浸潤深度SM1、SM2、SM3患者的5 年無病生存率分別是98.0%、91.2%、91.1%,5 年總體生存率分別是98.0%、92.6%、92.6%,不同黏膜下腫瘤浸潤深度患者的5 年無病生存率和5 年總體生存率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.4 T1 期結(jié)直腸癌預(yù)后危險因素 Cox 單因素分析顯示,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管瘤栓、腫瘤組織學類型為T1期結(jié)直腸癌患者5 年無病生存率的影響因素(P＜0.05)。見表2。Cox 風險回歸模型分析顯示,腫瘤組織學類型為低分化腺癌或黏液腺癌及存在腫瘤脈管瘤栓是T1 期結(jié)直腸癌患者5 年無病生存率的獨立危險因素(P＜0.05)。見表3。

表2 T1 期結(jié)直腸癌患者5 年無病生存率的單因素分析

表3 T1 期結(jié)直腸癌患者5 年無病生存率的多因素分析

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和人們對生命健康重視程度的加強,結(jié)直腸癌的早期確診率大幅提升,接受結(jié)直腸癌手術(shù)治療患者的數(shù)目也逐年增長,但內(nèi)鏡下切除術(shù)或局部切除術(shù)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和局部復(fù)發(fā)率處于較高水平［6,7］。本研究中不同黏膜下腫瘤浸潤深度患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；且SM1 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率均低于SM2、SM3 患者,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；SM1、SM2 患者具有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,故臨床治療時若患者腫瘤浸潤深度達SM2 則提示預(yù)后較差,在局部病灶切除術(shù)后需加行根治術(shù)。對影響T1 期結(jié)直腸癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素進行分析,可以一定程度預(yù)測出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率,并指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇［8］。本研究結(jié)果中,黏膜下腫瘤浸潤深度達SM2、腫瘤組織學類型為低分化腺癌或黏液腺癌、脈管瘤栓為T1 期結(jié)直腸癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(P＜0.05)。有研究顯示,出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1 期結(jié)直腸癌患者的復(fù)發(fā)率及致死率明顯偏高,預(yù)后情況也不理想［9,10］。本研究中,腫瘤組織學類型為低分化腺癌或黏液腺癌及存在腫瘤脈管瘤栓是T1 期結(jié)直腸癌患者5 年無病生存率的獨立危險因素(P＜0.05)。

綜上所述,腫瘤組織學類型、黏膜下腫瘤浸潤深度達SM2 是T1 期結(jié)直腸癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素,而腫瘤組織學類型為低分化腺癌或黏液腺癌及存在腫瘤脈管瘤栓是T1 期結(jié)直腸癌患者5 年無病生存率的獨立危險因素臨床應(yīng)予以重視,建議臨床治療時在局部切除術(shù)后加行根治術(shù)。