郭慧 詹文珠 廖子芳 肖玲 彭云 王媛 張飛飛 葉琳

倒睫是指睫毛位置異常并倒向眼球,造成眼部疼痛、畏光、流淚及異物感等。倒睫治療的目的是清除異常的睫毛,解除患者的不適癥狀［1］。過去對于少量倒睫,采用的方法主要為機械拔除或電解治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,新的治療手段如波長532 nm 激光器的出現(xiàn),為臨床治療少量倒睫提供了新的方法［2］。其治療機制為光熱選擇性作用原理［3］,532 nm 激光能夠穿透皮膚到達(dá)真皮毛囊組織,可同時破壞毛囊和毛球,且光熱作用僅局限于靶目標(biāo)內(nèi),能有效防止毛發(fā)吸收的熱量產(chǎn)生能量從而對周圍組織產(chǎn)生損傷,防止瘢痕的產(chǎn)生［4,5］。美國Lumenis Ins Vision One多波長激光器能連續(xù)輸出波長為532 nm 的綠光,能夠被睫毛的黑色素完全快速吸收,轉(zhuǎn)化為熱能而起到破壞毛囊的作用。但是,因為該類型激光器本是用于治療眼科眼底疾病,不是為倒睫治療而設(shè)計,目前關(guān)于運用532 nm激光治療少量倒睫的具體功率參數(shù),國內(nèi)外文獻(xiàn)中尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),且國內(nèi)外關(guān)于532 nm 激光治療少量倒睫還未達(dá)成統(tǒng)一的專家共識。為此,作者采用532 nm 激光治療倒睫,觀察臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2021 年3 月倒睫患者55 例(60 眼),男28 例,女27 例；年齡22～81 歲,平均年齡(56.9±11.51)歲；倒睫322根,其中,10例行倒睫手術(shù)后仍殘留數(shù)根,3 例行電解倒睫復(fù)發(fā)。采用隨機數(shù)字表將患者分為A組(28例,30眼)及B組(27例,30眼)。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(n,)

表1 兩組患者的一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：裂隙燈下檢查,倒睫數(shù)＜10 根/眼。②排除標(biāo)準(zhǔn)：失訪和脫失的病例；毛囊黑色素較少者；嚴(yán)重內(nèi)翻者。

1.3 方法

1.3.1 儀器 選用美國Lumenis Ins Vision One多波長激光器,可以輸出波長為532 nm 的綠光。輸出功率最小值為50 mW,最大值為1500 mW。

1.3.2 治療方法 兩組患者術(shù)前均采用鹽酸丁卡因表面麻醉3次后,囑患者端坐在裂隙燈下,固定好頭位,囑患者注視倒睫相反方向,讓瞳孔回避激光,棉簽輕輕地將眼瞼離開眼球,翻轉(zhuǎn)眼瞼使睫毛根部與激光光束同軸。選擇波長532 nm 的綠光；激光輸出方式為脈沖；光斑直徑50 μm,曝光時間0.2 s,氣化睫毛根部毛囊及其周圍,治療深度3～4 mm。至徹底破壞毛囊。一般每個倒睫毛囊擊射30～50 次。

兩組第1 次治療后復(fù)發(fā)患者遂行第2 次治療,再復(fù)發(fā)者行第3 次治療。A 組第1 次治療時功率為200～250 mW,復(fù)發(fā)倒睫第2～3 次治療時功率為250～300 mW。B 組第1 次治療時功率為300～350 mW,復(fù)發(fā)倒睫第2～3 次治療時功率為350～400 mW。

兩組術(shù)后均涂典必舒眼膏。所有患者術(shù)前及術(shù)后均采用眼前節(jié)拍照記錄倒睫數(shù)量及位置。記錄術(shù)中兩組患者的配合度,術(shù)后使用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)對患者術(shù)中疼痛度進行評分。術(shù)后2 周,1、3、6 個月復(fù)診,利用眼科裂隙燈檢查,觀察擊射后倒睫有無再生,若有再生,畫圖及眼前節(jié)拍照記錄其再生的倒睫數(shù)目及位置。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)中配合度,術(shù)中疼痛度,臨床療效,術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4.1 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)過激光治療后,復(fù)查時行裂隙燈檢查見原倒睫生長處無新生倒睫再長出,為治愈。經(jīng)過激光治療后,復(fù)查時行裂隙燈檢查見原倒睫生長處有新生倒睫再長出,為復(fù)發(fā)。治愈率=原倒睫生長處無新生倒睫再長出的數(shù)量/倒睫總數(shù)量(包括患者因疼痛不能配合治療的倒睫數(shù))×100%。復(fù)發(fā)率=原倒睫生長處有新生倒睫再長出的數(shù)量/配合治療的倒睫數(shù)量(不包括患者因疼痛不能配合治療的倒睫數(shù))×100%。

1.4.2 疼痛度判定標(biāo)準(zhǔn) 采用VAS評分判定疼痛度。VAS 由一條100 mm 的直線組成,一端標(biāo)記為0 表示“無痛”,另一端標(biāo)記為100 表示“無法忍受的疼痛”?；颊邔⒆陨砀惺艿奶弁磸姸葮?biāo)記在直線上,0點到標(biāo)記點的長度代表患者的疼痛水平。VAS 的評價標(biāo)準(zhǔn)為：0 分為無痛；0～3 分(30 mm) 為輕度疼痛；4～6 分(40～60 mm) 為中度疼痛；7～10 分(70～100 mm)為重度疼痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中配合度比較 第1 次激光治療時：A 組配合28 例(100.0%)；B 組配合23 例(85.2%),其中4 例患者因疼痛無法完成激光治療。A 組配合度高于B組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.473,P＜0.05)。復(fù)發(fā)患者第2～3 次激光治療時：A 組復(fù)發(fā)8 例、配合8 例(100.0%)；B 組復(fù)發(fā)6 例、配合5 例(83.3%),其中1 例患者因疼痛無法完成激光治療。兩組配合度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.436,P＞0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)中疼痛度比較 第1 次激光治療時：A 組28 例VAS 評分為(3.4±2.1)分；B 組27 例VAS評分為(5.5±2.5)分,其中4 例因疼痛不能配合治療的患者VAS 評分為(7.1±1.0)分。A 組VAS 評分低于B組(27例),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=3.378,P＜0.05)。復(fù)發(fā)患者第2～3 次激光治療時：A 組8 例VAS 評分為(4.0±1.6)分；B 組6 例VAS 評分為(6.3±1.8)分,其中1 例因疼痛不能配合治療的患者VAS 評分為(8.0±1.0)分。A 組VAS 評分低于B 組(6 例),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=2.526,P＜0.05)。

2.3 兩組患者臨床療效比較 術(shù)后2周,1、3、6個月進行復(fù)診。A 組28 例(158 根),第1 次配合治療28 例(158 根),第1 次激光術(shù)后治愈率為75.9%(120/158)；復(fù)發(fā)8例(38根),復(fù)發(fā)率為24.1%,配合治療8例(38根)再次行第2～3次治療,治愈20根,總治愈率為88.6%,總復(fù)發(fā)率為11.4%。B 組27 例(164 根),第1 次配合治療23 例(139 根),第1 次激光術(shù)后治愈率為75.6%(124/164)；復(fù)發(fā)6例(15根)復(fù)發(fā)率為10.8%,配合治療5 例(12 根)再次行第2～3 次治療,治愈3 根,總治愈率為77.4%,總復(fù)發(fā)率為6.5%。兩組第1 次激光術(shù)后治愈率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。A組第1 次激光術(shù)后復(fù)發(fā)率高于B 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。A組總治愈率高于B組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組總復(fù)發(fā)率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2～5。

表2 兩組第1 次激光術(shù)后治愈率比較(n,根,%)

表3 兩組第1 次激光術(shù)后復(fù)發(fā)率比較(n,根,%)

表4 兩組總治愈率比較(n,根,%)

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后均未發(fā)生瞼緣畸形及任何瘢痕,且術(shù)后視力無影響。

3 討論

睫毛的功能是遮擋及防止各種異物進入眼內(nèi),并減弱過強的光線,起到垂簾的作用［1］。由于倒睫長期磨擦的影響下,還會導(dǎo)致結(jié)膜充血、角膜淺層混濁、新生血管生長、角膜上皮角化甚至形成角膜潰瘍從而導(dǎo)致失明,給患者帶來不小的痛苦和折磨。

根據(jù)倒睫的睫毛數(shù)量可分為少量倒睫(＜5 根/眼)和大量倒睫(≥5 根/眼)［6］。過去,對于少量倒睫或手術(shù)后復(fù)發(fā)少量倒睫［7］,治療以鑷子拔除及電解治療為主,采用鑷子拔除倒睫是一種簡單經(jīng)濟且并發(fā)癥少的方法,但是2～6 周后復(fù)發(fā),而且在拔除倒睫后經(jīng)常會留下一些銳利的根部,從而造成更加嚴(yán)重的刺激癥狀［6］。而電解治療由于電流不易控制,容易造成眼瞼瘢痕,甚至導(dǎo)致瞼內(nèi)翻和眼瞼畸形,且治療后50%～60%患者復(fù)發(fā)［8-10］。

利用激光消融的主要優(yōu)勢是精確,絕大部分患者術(shù)中無不適癥狀,感染和瘢痕等并發(fā)癥較少,不需要浸潤性麻醉,操作簡單。且激光消融治療倒睫成功率高。是一種安全且有效的臨床治療方法。

早在1979 年國外文獻(xiàn)中Berry［11］首次應(yīng)用氬激光治療少量倒睫；2003 年,我國朱承華等［12］也報道了氬激光在倒睫治療中的應(yīng)用。1999 年,Oguz 等［13］第1 次報道了532 nm 激光在倒睫中的使用；2010 年,戎君等［2］首次報道了運用532 nm激光治療倒睫的體會。532 nm 激光本是用于治療眼科眼底疾病。利用其治療倒睫的原理為：532 nm 激光是一種能連續(xù)輸出波長為532 nm 的綠光,能夠被睫毛的黑色素完全快速吸收,轉(zhuǎn)化為熱能而起到破壞毛囊的作用。532 nm 激光的優(yōu)勢:①簡便。裂隙燈下執(zhí)行,且治療時間短。門診進行,無需住院。②精準(zhǔn)。激光光束可準(zhǔn)確定位,對倒睫周圍眼瞼組織損傷小。③快速。表面麻醉下進行,用時短,隨打隨走,患者容易配合。④微創(chuàng)?？煞磸?fù)操作性高。本報道中532 nm 激光斑設(shè)置為50 μm,激光斑?。粚Φ菇拗車鄄€組織損傷小,瘢痕形成率低。當(dāng)然532 nm 激光也存在缺陷,如毛囊黑色素較少的患者,532 nm 激光破壞毛囊的程度較弱。

關(guān)于532 nm 激光運用具體參數(shù),國內(nèi)外文獻(xiàn)中尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究中,按輸出功率大小不同分組,A 組功率為200～300 mW(第1 次治療時為200～250 mW,第2～3 次治療時為250～300 mW),B 組功率為300～400 mW(第1 次治療時為300～350 mW,第2～3 次治療時為350～400 mW)。A 組第1 次激光治療時配合度高于B 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

VAS 評分作為心理學(xué)方法用于評價各種主觀感受已有90 余年,1972 年Woodforde 等首次將VAS 用于疼痛強度評價［14］。A 組第1 次激光治療時VAS 評分低于B組(27例),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。A組復(fù)發(fā)患者第2～3 次激光治療時VAS 評分低于B 組(6 例),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。由此得出結(jié)論,輸出功率越大,患者自覺疼痛度越高；部分患者因疼痛無法配合治療,致輸出功率大的B 組患者配合率低。

兩組第1 次激光術(shù)后治愈率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。B組部分患者因疼痛無法配合治療,導(dǎo)致部分患者倒睫無法經(jīng)過激光治療。A 組總治愈率高于B組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。若僅統(tǒng)計參與治療的倒睫數(shù)量,A組第1次激光術(shù)后復(fù)發(fā)率高于B組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組總復(fù)發(fā)率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果,關(guān)于532 nm 激光治療少量倒睫,應(yīng)采取個性化治療方案。為了增加患者的配合度,第1 次行532 nm 激光治療患者首選輸出功率為200～250 mW。對于復(fù)發(fā)的患者,為了降低復(fù)發(fā)率,第2～3次激光治療功率可以增加至250～400 mW,鑒于輸出功率愈大,患者疼痛度越大,存在因疼痛無法配合治療的可能性,遂應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)情況呈階梯式逐漸增加功率；對于偏遠(yuǎn)山區(qū)或其他復(fù)查相對不便的患者,可根據(jù)其對疼痛的耐受度,運用300～350 mW 功率［15-17］。對于疼痛特別不耐受的患者,術(shù)前做好安撫工作,緩解患者恐懼害怕心理,術(shù)中根據(jù)具體情況調(diào)整功率大小,必要時暫?；蚪K止治療［18,19］。

針對疼痛不能耐受的患者,下一步考慮通過更改麻醉方式,如眼瞼皮膚表面麻醉乳膏或局部浸潤麻醉,其臨床效果如何,待進行進一步深入研究。

綜上所述,對于少量倒睫,532 nm激光是一種簡便、精準(zhǔn)、快速及微創(chuàng)的治療方式。功率大小運用不同,其治愈率及復(fù)發(fā)率不同?？筛鶕?jù)患者具體情況選擇個性化治療方案。