王明霞 黃曉蕓 林菡 陳建軍 余映麗 吳玉娥

急性期缺血性腦卒中是臨床最常見的卒中類型(占比69.6%～70.8%),卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是該病常見并發(fā)癥,據(jù)報道發(fā)病率20%～60%［1］。PSD 表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩、活動機能減退、意志活動減低等癥狀,不僅影響卒中患者神經(jīng)功能恢復,而且影響與健康有關的生活質量,同時增加醫(yī)療、家庭、社會負擔［2］。故探尋有效的治療方案至關重要。目前PSD 治療包括藥物(抗抑郁藥)與非藥物(心理治療、物理治療等)治療,臨床多數(shù)應用藥物為主的治療方案,雖能一定程度上改善PSD癥狀,但有關研究［3］指出部分患者仍存在殘留癥狀,會影響神經(jīng)功能、社會功能、生存質量等,對預后不利。近年來隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的普及,心理治療在臨床中頗受青睞。正念是指對當下的一種開放、不評判、有意向的意識狀態(tài),正念訓練是關系到自我調節(jié)的心理過程,1979 年卡巴金教授(麻省理工大學博士)首次將正念應用于心理治療中；國內外研究［4,5］也顯示：正念訓練利于降低患者抑郁水平,其中正念行為訓練效果確切。而正念認知療法被研究［6］指出可改善精神障礙,但在PSD中的應用效果如何鮮有報道,且目前對兩種正念療法尚無對比研究?；诖?本研究探討基于正念的認知療法與行為訓練治療急性期缺血性腦卒中后抑郁的效果,以期為臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年3 月在廣東省東莞市厚街人民醫(yī)院神經(jīng)內科接受治療的126 例急性期缺血性腦卒中后抑郁患者為研究對象。按隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察A 組、觀察B 組,每組42 例。觀察A組患者年齡29～75歲,平均年齡(55.49±10.37)歲；發(fā)病時間2～10個月,平均發(fā)病時間(4.74±1.02)個月。觀察B組患者年齡32～74歲,平均年齡(55.14±10.59)歲；發(fā)病時間3～9個月,平均發(fā)病時間(4.62±0.98)個月。對照組患者年齡35～74歲,平均年齡(54.87±10.23)歲；發(fā)病時間2～8個月,平均發(fā)病時間(4.55±0.93)個月。三組患者的性別、年齡、卒中發(fā)病部位、發(fā)病時間(卒中至PSD 確診時間)、基礎病史、文化程度、婚姻狀況一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本研究符合世界醫(yī)學大會制定的《赫爾辛基宣言》的要求,患者均簽署知情同意書。所有患者均全程配合治療,無不適病例、脫落病例。

表1 三組患者的一般資料比較［n(%),］

表1 三組患者的一般資料比較［n(%),］

注：三組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準(全部滿足) ①符合2018年制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》［7］中的診斷標準,腦卒中首次發(fā)??；②符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第5 版)》［8］中因其他軀體疾病而并發(fā)抑郁障礙的診斷標準,確診為PSD,漢密爾頓抑郁量表24 項版(hamilton depression scale-24 item,HAMD-24)評分＞7 分；③18 周歲＜年齡≤75 周歲；④自愿參與本試驗,且完成知情同意書的簽署。

1.2.2 排除標準(滿足其一) ①意識障礙、視聽障礙、語言障礙、認知障礙者；②精神活性物質使用史、藥物濫用史患者；③合并其他精神疾病者、重性精神障礙者、器質性精神障礙史患者；④合并惡性腫瘤者；⑤嚴重心、肝、腎、肺等臟器功能障礙者；⑥妊娠、哺乳期女性；⑦肢體功能障礙史、骨折患者；⑧近1 年有發(fā)生重大精神創(chuàng)傷事件史患者。

1.3 方法 對照組患者給予常規(guī)功能康復治療以及抗血小板、改善循環(huán)、降脂、血壓/血糖管理、抗凝、抗抑郁等常規(guī)治療。在此基礎上,觀察A 組進行正念認知療法治療,觀察B 組進行正念行為訓練治療,每周在本科功能康復室進行團體訓練1 次,時長2.5 h；治療時間為8 周,并在第8 周“正念日”進行全天(5 h)訓練。觀察A 組、觀察B 組每周主要訓練內容見表2。

表2 正念干預治療內容

1.4 觀察指標及判定標準 治療前、治療8 周后,采用HAMD-24、FFMQ、NIHSS、BI、SF-36 評分進行效果評價。①HAMD-24［9］：共24 個條目,評估軀體化、體重、認識異常、日夜變化、遲緩、睡眠障礙、絕望感,滿分76 分,評分越高代表抑郁程度越重。②FFMQ［10］：量表由Baer 等編制,共39 個條目(1～5 分/條目),包括觀察、有覺知的行動、不判斷、不反應、描述共5 個維度,評分越高代表正念水平越高。③NIHSS［11］：評分范圍0～42 分,主要評估意識水平、肢體運動、感覺、語言等,評分越高代表神經(jīng)功能缺損程度越重。④BI［12］：評估進食、如廁、轉移、修飾等10 項內容,評分范圍0～100 分,得分越高代表日常生活活動能力越強。⑤SF-36［13］：共36 個條目,評估精神健康、精力、生理功能、軀體疼痛、社會功能、情感職能、生理職能、總體健康,總分100分,得分越高代表生活質量越好。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,三組比較行單因素方差分析,多重比較采用LSD-t 檢驗進行兩兩對比,組內比較行配對t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組HAMD-24 評分比較 治療8 周后,三組HAMD-24 評分均低于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；且觀察A 組、觀察B 組HAMD-24 評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而觀察A 組與觀察B 組的HAMD-24 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。三組治療前后差值比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),其中觀察A 組、觀察B 組治療前后差值高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而觀察A組與觀察B 組治療前后差值比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3,表4。

表3 三組HAMD-24 評分比較(,分)

表3 三組HAMD-24 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05；與組內治療前比較,bP＜0.05

表4 三組HAMD-24 評分的多重比較LSD-t 檢驗結果

2.2 三組FFMQ 評分比較 治療8 周后,三組FFMQ的觀察、有覺知的行動、描述、不判斷、不反應評分及總分均高于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；且觀察A 組、觀察B 組FFMQ 的觀察、有覺知的行動、不判斷、不反應評分及總分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察A 組、觀察B 組FFMQ 的描述評分與對照組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察A 組與觀察B 組FFMQ 的觀察、有覺知的行動、描述、不判斷、不反應評分及總分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。三組FFMQ 的觀察、有覺知的行動、不判斷、不反應評分及總分治療前后差值比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；三組FFMQ的描述評分治療前后差值比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；其中觀察A 組、觀察B 組FFMQ 的觀察、有覺知的行動、不判斷、不反應評分及總分治療前后差值高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察A 組與觀察B 組FFMQ 的觀察、有覺知的行動、描述、不判斷、不反應評分及總分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表5。

表5 三組FFMQ 評分比較(,分)

表5 三組FFMQ 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05；與組內治療前比較,bP＜0.05

2.3 三組NIHSS、BI、SF-36 評分比較 治療8 周后,三組NIHSS 評分低于治療前、BI 及SF-36 評分高于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；且觀察A 組、觀察B 組NIHSS 評分低于對照組,BI 及SF-36 評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而觀察A 組與觀察B 組的NIHSS、BI、SF-36 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。三組NIHSS、BI、SF-36 評分治療前后差值比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),其中觀察A 組、觀察B 組NIHSS、BI、SF-36 評分治療前后差值高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而觀察A組與觀察B 組NIHSS、BI、SF-36 評分治療前后差值比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表6。

表6 三組NIHSS、BI、SF-36 評分比較(,分)

表6 三組NIHSS、BI、SF-36 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05；與組內治療前比較,bP＜0.05

3 討論

急性期缺血性腦卒中后抑郁的發(fā)病機制復雜,尚未完全明確,目前認為與以下有關：①胺類遞質失衡說：患者卒中后胺類遞質有關的腦部位受損,引起多巴胺、去甲腎上腺素以及5-羥色胺表達下調,活性下降,促使PSD 發(fā)生。②遺傳因素：存在相關家族史患者是PSD 高危因素。③神經(jīng)解剖因素：資料顯示額葉-基底節(jié)環(huán)路區(qū)卒中是PSD 的重要發(fā)生因素［14］。此外,有研究表明社會心理因素參與PSD 的發(fā)生、進展［15］。由于PSD 影響卒中功能結局、生活質量,嚴重者會產(chǎn)生輕生念頭甚至出現(xiàn)自殺的嚴重后果,故有效治療尤為關鍵。目前常見治療方法中,藥物存在不良反應,影響依從性,且資料顯示抗抑郁治療后僅30%得到緩解,需2～4 周起效［16］。物理治療存在禁忌,受眾不廣,且對配合度要求高,患者接受性不強。心理治療在近年來得到應用,目前尚無統(tǒng)一方案,但國內外研究發(fā)現(xiàn)：以正念為基礎的療法有助于改善負性情緒,提高健康相關生活質量［17,18］。

正念是個體將注意力集中于外在或內在體驗中且不做判斷的一種自我心理調節(jié)的意識形態(tài)。1980 年,正念行為訓練被引入心理治療的領域。國內前期報道如曹海濤等［19］學者研究表明：正念行為訓練治療后患者BI 評分、憂郁-沮喪癥狀改善優(yōu)于單純常規(guī)訓練組。說明正念行為訓練對患者心境、生活活動能力具有明顯正向治療作用。張玉秀等［20］研究提示：正念行為訓練可降低PSD 抑郁評分,增強生活活動能力。國外Amiri 等［21］研究顯示：經(jīng)正念行為訓練后患者的貝克抑郁量表Ⅱ評分明顯改善。本研究表明：常規(guī)治療基礎上接受正念行為訓練更能改善PSD 患者的抑郁癥狀及神經(jīng)功能,改善生活活動能力及生存質量。這進一步驗證了前期研究結果。分析作用機制在于：①正念行為訓練是與自我調節(jié)有關的心理訓練,通過呼吸、運動、放松、五官等訓練循序漸進構建清晰的思維環(huán)境、放松的身心狀態(tài)、可方向性調節(jié)的自我行為,有助于增加積極的體驗和情緒,通過行為層面的改變轉化為對內在情緒的調節(jié)作用,故有利于減輕抑郁。②就神經(jīng)電生理機制而言,相關資料顯示：正念行為訓練患者的海馬、額葉皮層等反應控制及情緒調節(jié)腦部區(qū)域信號出現(xiàn)增強［22］。這可能作為該療法的神經(jīng)學基礎,可能通過對神經(jīng)聯(lián)系的調節(jié)來改善內分泌進而促使神經(jīng)功能改善、抗抑郁。③正念行為訓練能夠提高感覺靈敏度,調節(jié)自主神經(jīng),增加主觀能動性及對疾病的耐受度,進而改善生活活動能力及生存質量。④資料顯示：正念水平與抑郁癥狀存在顯著相關性,提高正念水平可有效緩解抑郁［23］。故正念行為訓練的應用效果考慮也與提高了正念水平有關。

正念認知療法在PSD 中的研究尚少。但Fryer等［24］研究顯示：正念認知療法可調節(jié)功能性腦部激活,改善抑郁。任峰等［25］研究表明：正念認知療法輔助藥物治療復發(fā)性抑郁障礙殘留癥狀者明顯改善了抑郁評分、FFMQ 評分。這為該療法在PSD 中的應用提供了依據(jù)。本研究顯示：正念認知療法輔助常規(guī)治療可明顯改善PSD 患者的抑郁癥狀及神經(jīng)功能,改善生活活動能力及生存質量。分析機制在于：①正念認知療法是一種通過認知技術、正念練習等改善不良認知、消除負性情緒的心理治療方法,就心理學機制而言,該療法能使個體在抑郁癥狀下以思維存在替代行動模式,關注思維的過程而不是內容,轉變消極認知指向,轉而體驗思維、感覺的加工過程,對負性情緒不做判斷和反應,擺脫引起抑郁的思維模式,改善心境。②神經(jīng)生理機制上,Doborjeh 等［26］研究表明：正念干預后,腦電圖監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示額葉、顳葉在抑郁患者中激活。另有資料顯示：正念認知療法可憑借前額葉腦區(qū)對系統(tǒng)功能影響的改善來實現(xiàn)情緒與神經(jīng)功能調節(jié)［27］。③主觀機制上,該療法有助于增加正性情感體驗與認知,“想法只是想法”,不進行過多的負面判斷與反應,有利于轉移注意力,提升主觀幸福感。另也受正念水平的正向影響。

正念認知療法是在正念訓練的基礎上設計而成,涵蓋了更多心理學內容,治療PSD 更具有針對性、整體性。但本研究正念認知療法與行為訓練療效未見統(tǒng)計學差異,提示效果相當。分析可能與樣本量、觀察時間、個體差異等因素有關。此外,FFMQ 評分中“描述”維度(口頭記憶能力)在三組比較中未見統(tǒng)計學差異,考慮與該維度敏感性、樣本量可能有關,均有待進一步研究。

綜上所述,常規(guī)治療基礎上接受基于正念的認知療法或行為訓練更能明顯改善急性期缺血性腦卒中后抑郁患者的抑郁癥狀及神經(jīng)功能,提高正念水平及生活活動能力,改善生存質量；正念認知療法與正念行為訓練效果相當。正念療法為非侵入性治療,安全性高,患者可接受度高,值得推廣應用。本研究不足為單中心、樣本量不大、觀察時間不長、未結合血清學指標檢測明確機制,因此后續(xù)將設計多中心、大樣本、長期隨訪以及結合血清學指標檢測的試驗,進一步探究正念療法的遠期效果及相關機制。