李勝群 林勝雙 薛辰飛 周 焜

（河北省醫(yī)療保障局 石家莊 050000）

河北省醫(yī)保局自2018 年11 月組建以來，把打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)和開局“硬仗”，突出隊(duì)伍建設(shè)、制度引領(lǐng)、精細(xì)化管理、智能監(jiān)管，努力構(gòu)建領(lǐng)域全流程基金安全防控機(jī)制，不斷提升基金監(jiān)管專業(yè)化、制度化、精細(xì)化、智能化水平。三年多來，全省累計(jì)處理違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)7.3 萬家次，解除或暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6275 家次，累計(jì)追回醫(yī)保資金32.72 億元，公開曝光違法違規(guī)案件近萬例。主要措施和成效如下。

1 突出隊(duì)伍建設(shè)，努力打造與新時代基金監(jiān)管要求相適應(yīng)的專業(yè)隊(duì)伍

1.1 建立健全基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)

河北省醫(yī)保局組建之初，即設(shè)立了基金監(jiān)管處和監(jiān)控稽核中心兩個專職基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)?；鸨O(jiān)管處編制10 人，監(jiān)控稽核中心編制16人。2019 年5 月，河北省被確定為國家基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)后，省醫(yī)保局以此為契機(jī)，主動加強(qiáng)與各級編制部門溝通，引導(dǎo)督促市縣政府加強(qiáng)基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)。2019年7 月，唐山遵化市成立縣級醫(yī)療保障執(zhí)法大隊(duì)，編制8 人。2021年10 月，邯鄲市19 個縣（市、區(qū)）全部成立了醫(yī)療保障基金監(jiān)察大隊(duì)。目前，省、市兩級醫(yī)保部門全部分別設(shè)置基金監(jiān)管行政處室和稽核中心兩個專職監(jiān)管機(jī)構(gòu)；167個縣級醫(yī)保部門全部單獨(dú)設(shè)置基金監(jiān)管行政或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（部分縣行政和經(jīng)辦合署辦公）。全省基金監(jiān)管人員編制共計(jì)1179 人，其中監(jiān)管行政人員編制394 人，稽核人員編制785 人。

1.2 探索市以下基金監(jiān)管人員統(tǒng)籌使用

邢臺市下轄19 個縣（市、區(qū)），共有基金監(jiān)管專職人員72 人，其中多數(shù)縣（市、區(qū)）為3 人—4 人，個別縣僅1 人—2 人。隨著基金監(jiān)管任務(wù)越來越重，縣級監(jiān)管力量不足問題日益突出。為有效解決各縣（市、區(qū)）基金監(jiān)管單打獨(dú)斗的被動局面，邢臺市醫(yī)保局積極探索統(tǒng)籌使用縣級監(jiān)管人員新模式，在不改變現(xiàn)有基金監(jiān)管人員隸屬關(guān)系前提下，對縣級監(jiān)管人員統(tǒng)籌使用、統(tǒng)一調(diào)配。按照地理區(qū)位臨近、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量平衡、人員專業(yè)均衡的原則，組建4 個市級監(jiān)管網(wǎng)格，建立4 支監(jiān)督檢查隊(duì)伍。一是市局統(tǒng)籌調(diào)度執(zhí)法檢查，合理調(diào)配執(zhí)法人員，解決縣級監(jiān)管力量不足問題。二是實(shí)行監(jiān)管人員跨縣異地執(zhí)法，解決“熟人效應(yīng)”問題。三是面對重大問題線索，隨時抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干集中出擊，解決專業(yè)能力欠缺問題。四是在實(shí)踐中練兵，以查帶訓(xùn)、以老帶新，發(fā)揮傳幫帶的作用，解決監(jiān)管新手不會查問題。實(shí)現(xiàn)了監(jiān)管力度不減、檢查頻次增強(qiáng)、專業(yè)能力提升、違規(guī)問題減少的目標(biāo)。

1.3 購買第三方服務(wù)增強(qiáng)監(jiān)管力量

積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，不斷提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性。三年多來，全省各級醫(yī)保部門共計(jì)安排專項(xiàng)資金6000 多萬元，省本級先后安排900 多萬元用于購買第三方服務(wù)。為提升第三方服務(wù)效能，研究制定了《第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)駐場績效考核辦法》，率先在全國實(shí)行“基礎(chǔ)+績效”付費(fèi)管理模式，明確考核內(nèi)容及程序，強(qiáng)化考核結(jié)果運(yùn)用，實(shí)行考核結(jié)果與第三方機(jī)構(gòu)服務(wù)費(fèi)用掛鉤，即在給付基礎(chǔ)服務(wù)費(fèi)用基礎(chǔ)上，按照中標(biāo)方查實(shí)的違規(guī)資金金額乘以相應(yīng)獎勵比例分配服務(wù)績效金。

2 突出制度引領(lǐng)，努力構(gòu)建“不敢騙、不能騙、不想騙”的基金監(jiān)管新格局

2.1 加強(qiáng)基金監(jiān)管制度頂層設(shè)計(jì)

2019 年4 月，省政府印發(fā)《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》。2020 年9 月，省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見》。三年多來，省醫(yī)保局會同有關(guān)部門先后研究出臺了舉報獎勵、信用管理、行政執(zhí)法規(guī)程、行政處罰裁量基準(zhǔn)等14 個醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)范性文件，基金監(jiān)管制度框架基本建立。2021 年4月，在全面總結(jié)國家基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，省醫(yī)保局研究出臺了《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)常態(tài)化、制度化、精細(xì)化監(jiān)管機(jī)制的實(shí)施意見》，提出了“743”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)長效監(jiān)管機(jī)制?！?”即實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控疑點(diǎn)交互、異常指標(biāo)提醒、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查審核、飛行檢查、違約違規(guī)處理、查處通報7 個常態(tài)化?！?”即實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)納入、預(yù)警提醒、疑點(diǎn)交互、考核管理4 個制度化。“3”即實(shí)現(xiàn)信息化引領(lǐng)、監(jiān)管過程、結(jié)果分析3 個精細(xì)化。同時，建立了協(xié)議管理動態(tài)排名制度，對連續(xù)排名墊底的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

2.2 建立“四個全覆蓋”檢查制度

一是以經(jīng)辦稽核為主的現(xiàn)場檢查全覆蓋。省醫(yī)保局制定全省統(tǒng)一的現(xiàn)場檢查清單，由各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦稽核機(jī)構(gòu)組織實(shí)施。二是自查自糾全覆蓋。一方面，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾全覆蓋。另一方面，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自查自糾全覆蓋。把自查自糾作為打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理的前置環(huán)節(jié)，做到自查從寬、被查從嚴(yán)。2021 年，全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過自查自糾，主動退回違規(guī)醫(yī)保基金1.48 億元。三是抽查復(fù)查全覆蓋。省對市、市對縣抽查比例不低于10%。省醫(yī)保局重點(diǎn)對舉報線索集中、行政零處罰的市或縣進(jìn)行重點(diǎn)抽查復(fù)查。四是飛行檢查全覆蓋。省級飛檢每個市不少于2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市級飛檢每個縣不少于2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三年多來，河北省先后開展16 批省級飛行檢查，共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)108 家，追回醫(yī)?；?.8 億元，飛行檢查的示范效應(yīng)和震懾作用不斷增強(qiáng)。

2.3 建立“存量問題清零”機(jī)制

2020 年二季度，按照省政府主要領(lǐng)導(dǎo)同志批示要求，在全省組織開展了欺詐騙保存量問題清零專項(xiàng)行動，對2019 年省市飛檢、信訪舉報、自查自糾查實(shí)的三類問題，逐一排查，確保存量問題全部整改清零，并以此為抓手，全方位壓實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任。一是壓實(shí)地方政府屬地責(zé)任，各市縣政府分管醫(yī)保、衛(wèi)生健康工作領(lǐng)導(dǎo)和主要領(lǐng)導(dǎo)全部簽字承諾，當(dāng)?shù)卮媪繂栴}整改清零。二是壓實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主體責(zé)任，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員、科室主任、分管副院長、醫(yī)保辦主任、分管醫(yī)保副院長、院長逐級簽字確認(rèn)。三是壓實(shí)衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管和醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任，各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存量問題整改情況進(jìn)行核實(shí)，并簽字確認(rèn)。全省共涉及2113 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10099 條存量問題全部完成整改，追回醫(yī)保資金1.26億元。2021 年，河北省進(jìn)一步深化存量問題清零機(jī)制，通過清零行動追回醫(yī)?；?239.28 萬元。

2.4 建立“三個協(xié)同聯(lián)動”機(jī)制

一是醫(yī)保、紀(jì)檢監(jiān)察、公安、衛(wèi)生健康等部門橫向聯(lián)動。2019年，建立由醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康等11 個部門組成的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會議制度。2021 年，省醫(yī)保局、省紀(jì)委駐省衛(wèi)生健康委紀(jì)檢監(jiān)察組聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于向紀(jì)檢監(jiān)察部門移送問題線索的通知》，省醫(yī)保局、省公安廳聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ?，強(qiáng)化行紀(jì)、行刑銜接。醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康三部門連續(xù)三年聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動。二是省市縣三級醫(yī)保部門縱向聯(lián)動。針對醫(yī)?；鸨O(jiān)管專業(yè)要求高、當(dāng)?shù)夭樘庪y度大的特點(diǎn)，省市縣三級聯(lián)動，統(tǒng)籌推進(jìn)，力爭每次專項(xiàng)整治都取得全省性的整體效果。建立了下查一級和交叉檢查制度。飛行檢查下查一級，重點(diǎn)抽查交叉開展。建立了省級醫(yī)?；鸨O(jiān)管專家?guī)欤w省市縣基金監(jiān)管、醫(yī)藥、財(cái)會、信息、法律等方面專家，共計(jì)2015 人。三是強(qiáng)化醫(yī)保部門內(nèi)部聯(lián)動。統(tǒng)籌用好醫(yī)保行政、經(jīng)辦稽核力量，實(shí)現(xiàn)攥指成拳，集中發(fā)力。

3 突出精細(xì)化監(jiān)管，努力構(gòu)建全領(lǐng)域全流程基金安全防控機(jī)制

3.1 開展規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購行為專項(xiàng)行動

2020 年初，通過對省藥品集中采購平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間采購?fù)ㄓ妹芬?guī)藥品價格差距較大,且部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在采購高價藥品多、采購低價藥品少的異常情況。發(fā)現(xiàn)問題后，省醫(yī)保局立即召開黨組會專題研究，決定先在省本級開展規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購行為試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步向全省推開。經(jīng)篩選，省屬11 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)711 個藥品存在采購價格異常情況。對異常情況排名前3 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)召開通氣會當(dāng)面提醒,對其他8 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)函件書面提醒，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)1 個月內(nèi)做出書面說明。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度重視，積極通過與藥企談判降價、替換為質(zhì)優(yōu)價低的藥品、淘汰部分藥品等方式，規(guī)范藥品采購行為。整改規(guī)范后，企業(yè)主動降價151 個，醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理替換241 個，醫(yī)療機(jī)構(gòu)停止采購40 個。按照上年度采購量測算，省本級年節(jié)約采購資金9037.2 萬元，采購資金節(jié)約45.45%。在省本級取得經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，又篩選了省市縣鄉(xiāng)4839 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的49.9 萬條藥品采購異常數(shù)據(jù)，將這項(xiàng)工作在全省推開。按照上年度采購量測算，全省年節(jié)約采購資金約14.35 億元。這是河北省在基金監(jiān)管領(lǐng)域由被動買單、粗放管理向主動作為、精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變的一次實(shí)踐，并以此為突破口，全面推進(jìn)基金監(jiān)管精細(xì)化。

3.2 入口管理精細(xì)化

研究制定了《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入實(shí)施細(xì)則》，把“技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價格低、布局合理”作為納入醫(yī)保定點(diǎn)的四個基本原則。技術(shù)好，新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)力量要優(yōu)于現(xiàn)有同級同類定點(diǎn)水平；體檢定點(diǎn)要設(shè)備先進(jìn)，技術(shù)領(lǐng)先；門診定點(diǎn)須具備特色診療。服務(wù)優(yōu)，提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要優(yōu)于現(xiàn)有定點(diǎn)。價格低，新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品、耗材、診療項(xiàng)目價格不高于同級同類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格，住院次均費(fèi)用不超過同病種同級同類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均值；新增定點(diǎn)零售藥店的藥品價格低于現(xiàn)有定點(diǎn)零售藥店藥品價格。布局合理，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要符合“主城區(qū)和人群密集區(qū)服務(wù)參保人群達(dá)3000人、半徑500 米內(nèi)無同類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；非主城區(qū)和非人群密集區(qū)，半徑1 公里范圍內(nèi)無同類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”兩個條件，方可申報定點(diǎn)。對于縣域內(nèi)（非城區(qū)）或邊遠(yuǎn)地區(qū)可依據(jù)布局情況適當(dāng)放寬距離限制。同時，優(yōu)先將具有“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等服務(wù)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)，使人民群眾享受到更加便捷高效的醫(yī)保服務(wù)。

3.3 事中監(jiān)管精細(xì)化

研究建立了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)異常增長預(yù)警提醒制度。一是異常提醒。通過“河北省醫(yī)保監(jiān)管大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”，對同一通用名藥品只采價購格高的、不采購價格低的，醫(yī)用耗材采購或結(jié)算價格較高的等11 項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，每季度推送異常指標(biāo)提醒信息，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在收到異常增長指標(biāo)推送提醒后，于10 個工作日內(nèi)通過“河北省醫(yī)療保障智能監(jiān)控交互平臺”進(jìn)行反饋。二是實(shí)施約談。對異常費(fèi)用指標(biāo)提醒后連續(xù)2 個月醫(yī)藥費(fèi)用仍異常增長的，要求醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對相關(guān)費(fèi)用指標(biāo)異常增長的原因進(jìn)行深入分析，督促其制定整改措施。三是掛牌督辦。對約談后相關(guān)費(fèi)用指標(biāo)仍異常增長的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，考核時扣除相應(yīng)保證金，同時在省醫(yī)保局門戶網(wǎng)站進(jìn)行公示。2021 年全省共推送異常指標(biāo)3 批次，第一次推送“輔助治療項(xiàng)目使用超閾值”數(shù)據(jù)12898 條，涉及80 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)；第二次推送降為2502 條，涉及31 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)；第三次推送降為1252 條，涉及26 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。輔助治療項(xiàng)目超閾值現(xiàn)象逐次遞減，有效規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為。

3.4 事后考核精細(xì)化

研究制定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)保醫(yī)師三個考核管理辦法。一是線上線下管理“三考核”?？己朔志€下現(xiàn)場稽核、線上大數(shù)據(jù)監(jiān)管、醫(yī)保日常管理等3 個維度。全面細(xì)化監(jiān)督管理指標(biāo)，將次均費(fèi)用增長率、最高價采購藥品占比、價格過高藥品品種占比等納入考核內(nèi)容。二是結(jié)果運(yùn)用“雙掛鉤”?？己私Y(jié)果與撥付預(yù)留保證金掛鉤，與協(xié)議續(xù)簽掛鉤。年度清算時，根據(jù)考核得分結(jié)果，按梯次確定保證金撥付比例。對于得分小于60 分的，暫停醫(yī)保服務(wù)3 個月，并限期整改；整改不到位的，不再續(xù)簽醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。三是監(jiān)管分類“四等級”。根據(jù)考核得分結(jié)果，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分為A、B、C、D四個監(jiān)管等級，按等級分不同的監(jiān)管頻度，連續(xù)兩年名列D 級的，終止或解除服務(wù)協(xié)議。四是全面考核醫(yī)保醫(yī)師。對于醫(yī)生層面的考核，更為偏重藥品處方和用藥規(guī)范，如在可選擇情況下，選擇使用最高采購價藥品、耗材或選擇使用超最低采購價2 倍以上藥品、耗材的將進(jìn)行扣分等。在2020 年度和2021 年度省本級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核中（見表1），2021 年度90 分以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比較2020 年度增長14.74%，2021 年度低于60 分醫(yī)療機(jī)構(gòu)（D類）由2020 年度的8 家下降為零，有效彰顯了醫(yī)保考核的激勵和約束作用。

表1 河北省省本級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核情況統(tǒng)計(jì)表

4 突出智能監(jiān)管，努力實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單向大數(shù)據(jù)智能審核轉(zhuǎn)變

4.1 不斷完善智能監(jiān)控審核規(guī)則

根據(jù)支付方式改革、集中帶量采購、醫(yī)保目錄調(diào)整、醫(yī)藥服務(wù)違約行為變化，不斷完善藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫，及時修訂完善疑點(diǎn)審核規(guī)則，智能生成疑點(diǎn)數(shù)據(jù)信息，通過醫(yī)保疑點(diǎn)信息網(wǎng)上交互系統(tǒng)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)推送。2019 年以來，先后修訂完善規(guī)則11 次，智能審核規(guī)則由2019 年20 類1.75 萬條增加為現(xiàn)有的32 類2.92 萬條，累計(jì)追回違規(guī)資金2318.97 萬元（見表2），2021 年追繳違規(guī)資金較2019 年下降16.32%。河北省人民醫(yī)院研發(fā)了“合理收費(fèi)審計(jì)系統(tǒng)”，幫助醫(yī)務(wù)人員及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)收費(fèi)問題，及時阻斷違規(guī)行為，定期分析違規(guī)事項(xiàng)，不斷提升院內(nèi)醫(yī)保管理水平。2021 年該院共審核出違規(guī)項(xiàng)目1.36 萬條，審計(jì)患者轉(zhuǎn)科、出院信息10.24 萬人次，攔截患者出院結(jié)算信息8511 人次，發(fā)現(xiàn)糾正疑似違規(guī)金額655.31 萬元。

表2 智能審核違規(guī)問題統(tǒng)計(jì)表

4.2 研發(fā)住院巡查系統(tǒng)

為加強(qiáng)掛床住院、冒名頂替住院違規(guī)行為監(jiān)管，2019 年12 月河北省醫(yī)保局自主研發(fā)了住院巡查系統(tǒng)。2022 年第一季度，按照醫(yī)保信息化工作和統(tǒng)一醫(yī)保編碼規(guī)范要求，對該系統(tǒng)上級部門審核權(quán)限、住院信息自動同步、查床消息提醒、人臉識別及視頻審核、信息安全等五大功能進(jìn)行了優(yōu)化升級，并遷移至國家醫(yī)保信息平臺。目前已接入4133 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，累計(jì)查床2.3 萬人次，有效提高了床位監(jiān)管的精準(zhǔn)度和工作效率。

4.3 建立全省統(tǒng)一大數(shù)據(jù)分析制度

一是建立疑點(diǎn)數(shù)據(jù)分析模型。聚焦分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查等具體問題，建立涵蓋11 類848 項(xiàng)違規(guī)問題規(guī)則的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)分析模型，并持續(xù)更新疑點(diǎn)篩查規(guī)則知識庫，確保精準(zhǔn)定位疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。二是建立異常數(shù)據(jù)分析模型。聚焦定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用監(jiān)管，建立涵蓋“同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)同病種患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用率最高”“同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)同醫(yī)用耗材結(jié)算價格最高”“參保人員醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例超閾值”等16 項(xiàng)指標(biāo)的異常數(shù)據(jù)分析模型，及時對相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)警和提醒。三是建立疑點(diǎn)數(shù)據(jù)和異常數(shù)據(jù)推送機(jī)制。省醫(yī)保局定期收集經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的全量信息數(shù)據(jù)，統(tǒng)一進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析后，定期推送疑點(diǎn)數(shù)據(jù)和異常數(shù)據(jù)，供市縣醫(yī)保部門核查稽核。2021 年第四季度，隨機(jī)篩選全省基金使用排名靠前的34 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中數(shù)據(jù)分析，篩查1257 條疑點(diǎn)數(shù)據(jù)交各統(tǒng)籌區(qū)進(jìn)行核查，開展線上飛行檢查，共追回違規(guī)資金7470.22 萬元。2022年第一季度，提取全省14 個統(tǒng)籌區(qū)2.5 萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)和HIS 數(shù)據(jù)，集中開展腫瘤患者靶向藥和血液透析疑點(diǎn)數(shù)據(jù)分析，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)篩查全覆蓋。

5 思考與啟示

打擊欺詐騙保既是一場遭遇戰(zhàn)，更是一場持久戰(zhàn)。隨著打擊欺詐騙保的力度持續(xù)加大，醫(yī)保騙保由臺前轉(zhuǎn)入幕后，騙保手段不斷升級翻新，造假手段更加隱蔽、更加專業(yè)，監(jiān)管和查處難度不斷加大?；鸨O(jiān)管工作需要與時俱進(jìn)，主動適應(yīng)醫(yī)保改革發(fā)展新需要，深入推進(jìn)基金監(jiān)管制度體系改革，進(jìn)一步健全長效機(jī)制，充分發(fā)揮好醫(yī)保基金安全守護(hù)人的作用，更好地保障人民群眾生命健康。

5.1 探索推進(jìn)市級以下基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)垂直管理

近幾年，基金監(jiān)管工作取得了很大成效，但相對民之所盼、政之所向，我們所做的工作還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。原因之一是層層傳導(dǎo)壓力、壓實(shí)責(zé)任的機(jī)制尚未完全有效建立，“不想管、不敢管、不會管”的問題尚未從根本上解決。特別是由于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在當(dāng)?shù)氐匚惶厥?，利益關(guān)系復(fù)雜，或礙于情面，或迫于壓力，或限于能力，同級監(jiān)管往往難度較大，監(jiān)管失之于寬、失之于軟的現(xiàn)象普遍存在。中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求：“探索推進(jìn)市地級以下醫(yī)療保障部門垂直管理?！笨上葟幕鸨O(jiān)管入手，探索推進(jìn)市地級以下基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)垂直管理，市地級醫(yī)保局設(shè)立監(jiān)管分局，縣級監(jiān)管人員、編制劃歸市監(jiān)管分局統(tǒng)一管理，從機(jī)制體制上解決縣級監(jiān)管力量不足和“熟人效應(yīng)”問題。

5.2 豐富醫(yī)?；鸨O(jiān)管內(nèi)容

把醫(yī)保政策落實(shí)情況納入監(jiān)管范圍，做到醫(yī)保政策到哪里，醫(yī)?；鸨O(jiān)管就到哪里，確保監(jiān)管無死角、無盲區(qū)。一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材采購行為，是否只采貴的，是否存在采購高價藥品多、低價藥品少現(xiàn)象。二是醫(yī)保目錄內(nèi)藥品耗材使用情況，是否存在院外購藥、“套餐式”檢查、醫(yī)保目錄外藥品耗材使用比例過高等問題。三是藥品耗材集中采購政策落實(shí)情況，是否優(yōu)先采購使用中選藥品耗材，是否按規(guī)定返還結(jié)余資金等。四是門診慢特病認(rèn)定情況，是否真實(shí)、及時認(rèn)定，既要防止虛假認(rèn)定，又要防止推諉不及時認(rèn)定。五是門診統(tǒng)籌保障零售藥店“進(jìn)銷存”和結(jié)算情況，是否存在套刷、串刷統(tǒng)籌醫(yī)保基金行為。六是醫(yī)?；饟芨肚闆r，是否按規(guī)定撥付周轉(zhuǎn)金，及時與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算等。

5.3 理清醫(yī)保與其他部門監(jiān)管職責(zé)

醫(yī)?；鸨O(jiān)管涉及范圍廣、利益主體多、運(yùn)行環(huán)節(jié)多、管理鏈條長，需要加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察、公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥監(jiān)、審計(jì)等部門協(xié)調(diào)配合，相向而行，同頻共振。但在執(zhí)法實(shí)踐中，也存在職能交叉、職責(zé)不清問題。特別是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)檢查，醫(yī)保、市場監(jiān)管、審計(jì)、衛(wèi)生健康等部門都可開展，多頭檢查、重復(fù)執(zhí)法問題比較突出，亟須厘清相關(guān)部門職責(zé)界限。《河北省醫(yī)療保障局職能配置內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》明確，省醫(yī)保局負(fù)責(zé)“擬訂全省藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)價格政策和管理辦法。組織制定全省醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目規(guī)范、一次性醫(yī)用耗材目錄。制定和調(diào)整省市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格。依法管理藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)價格政策法規(guī)執(zhí)行情況”?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》也明確將醫(yī)療機(jī)構(gòu)“重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)”納入醫(yī)保基金監(jiān)管范圍。按照“誰審批誰監(jiān)管、誰主管誰監(jiān)管”的原則，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)應(yīng)以醫(yī)保部門監(jiān)管為主，市場監(jiān)管部門應(yīng)把監(jiān)管重點(diǎn)放在不正當(dāng)價格行為方面，審計(jì)更多的是財(cái)務(wù)監(jiān)督，衛(wèi)生健康部門則要側(cè)重于醫(yī)療服務(wù)行為的管理。

5.4 探索異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管

要探索建立異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)區(qū)域協(xié)作，有效防范異地就醫(yī)欺詐騙保風(fēng)險。將本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)接收的異地就醫(yī)人員結(jié)算費(fèi)用、特別是門診慢特病異地直接結(jié)算相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨榧{入本地基金監(jiān)管工作重點(diǎn)。探索建立跨區(qū)域基金監(jiān)管聯(lián)合檢查、異地協(xié)查、問題線索橫向移送、異地就醫(yī)違規(guī)問題協(xié)同處理等工作機(jī)制，并把異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管納入飛行檢查重點(diǎn)內(nèi)容。

5.5 加大對欺詐騙保行為的懲處力度

從這幾年的監(jiān)管實(shí)踐看，“騙就罰、罰到怕”的力度還不夠大，個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到醫(yī)保查處后，非但不收手，反而以更加隱蔽的方式繼續(xù)頂風(fēng)作案?，F(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制還沒有變，監(jiān)管稍有松懈，就會死灰復(fù)燃。只有加大處罰力度，才能使違法者為其行為付出巨大代價，才能起到震懾作用。對初次違法情節(jié)輕微者，采取以懲戒為目的較輕處罰；對再次違法者，要加大處罰力度，對違法者引起足夠的震懾；對屢次處罰后再犯者和違法情節(jié)嚴(yán)重、手段和態(tài)度惡劣、超越底線者一定要嚴(yán)罰嚴(yán)懲，不能采取一般的教育懲戒性處罰，而應(yīng)實(shí)施“排除性”處罰，即通過各種有效的法律和經(jīng)濟(jì)處罰措施，堅(jiān)決將這些嚴(yán)重危害社會經(jīng)濟(jì)秩序者，排除到市場運(yùn)行之外。要管就要管得“嚴(yán)格、有效”，就要管得到位。