郭 昕 潘 偉 劉夢娜 彭 珂 孫 鵬 李欣芳

（首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院 北京 100037）

1 研究背景

目前，我國醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分的問題逐步顯現(xiàn)，例如制度碎片化、待遇不平衡、保障有短板等問題，是制約醫(yī)療保障發(fā)展的主要問題、主要矛盾[1]?！?021 年醫(yī)療保障統(tǒng)計年鑒》顯示，2020年職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┤珖叻秶鷥?nèi)住院費用基金支付比例為85.2%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例為70%。同時，相較于住院保障，門診保障普遍薄弱。

2020 年2 月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出要完善公平適度的待遇保障機制。2021 年初，《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5 號）印發(fā)，其中的《國家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）》提出規(guī)范決策權(quán)限，逐步清理和規(guī)范與清單不相符的政策措施；規(guī)定了基本制度、基本政策框架、基金支付范圍和其他不予支付的范圍，要求在國家規(guī)定范圍內(nèi)制定住院和門診起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。醫(yī)保待遇清單制度的建立在整個“十四五”期間及其今后一段歷史時期對提高我國醫(yī)保制度可持續(xù)性具有重要意義[2]。此外，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14 號），明確將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，促進醫(yī)保制度更加公平可持續(xù)。

保障基本、公平適度是醫(yī)療保障制度的基本原則，也是增進人民健康福祉的內(nèi)在要求[3]。2021 年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》），提出“十四五”時期要建設(shè)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保的發(fā)展目標(biāo)。對于公平醫(yī)保，《規(guī)劃》從參保公平、籌資公平、待遇公平、服務(wù)公平等方面作出相應(yīng)安排。比如，提出建立健全待遇清單制度，推進基本醫(yī)療保障規(guī)范統(tǒng)一，提高統(tǒng)籌層次，均衡個人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任，推動待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，逐步縮小制度間、人群間、區(qū)域間保障差距，促進醫(yī)療保障再分配功能有效發(fā)揮[4]。從2021 年開始，全國各省份陸續(xù)印發(fā)醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃。在此背景下，本文旨在梳理各省份醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃對完善醫(yī)保待遇保障機制方面提出的政策要求，并進一步分析政策要求導(dǎo)向和要點，展望“十四五”期間我國醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展。

2《規(guī)劃》文件來源

截至目前，31 個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團已全部印發(fā)醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃?！段鞑刈灾螀^(qū)“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》已印發(fā)但未公開，本文暫不納入。通過各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）人民政府或醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站公開信息，本文搜集到30個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團的“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃。其中，除北京市將“十四五”時期醫(yī)療保障規(guī)劃融入人力資源和社會保障發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)一編制外，其余省份均單獨編制。廣東省印發(fā)的為“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展實施方案，本研究視同規(guī)劃進行分析。全國及各省份醫(yī)療保障規(guī)劃印發(fā)時間、名稱、發(fā)文機構(gòu)和文件來源等信息詳見表1。

表1 全國及各省份醫(yī)療保障規(guī)劃印發(fā)情況匯總表

序號 地區(qū) 印發(fā)時間 名稱 發(fā)文機構(gòu) 文件來源9 上海 2021.12.23 上海市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃 上海市醫(yī)療保障局 https://ybj.sh.gov.cn/qtwj/20211230/a4aeb4 7a66a84d98846a01f5c0e3cd03.html 10 江蘇 2021.08.25 江蘇省“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃江蘇省人民政府辦公廳 http://www.jiangsu.gov.cn/art/2021/11/2/art_64797_10094706.html 11 浙江 2021.04.22 浙江省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃 浙江省醫(yī)療保障局 http://ybj.zj.gov.cn/art/2021/4/22/art_1229226120_4599287.html 12 安徽 2022.01.29 安徽省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃 安徽省醫(yī)療保障局 http://ybj.ah.gov.cn/public/7071/146456321.html 13 福建 2022.01.04 福建省“十四五”全民醫(yī)療保障專項規(guī)劃 福建省人民政府辦公廳 http://www.fujian.gov.cn/zwgk/ghjh/ghxx/202201/t20220117_5819706.htm 14 江西 2021.11.03 江西省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃 江西省人民政府辦公廳 http://www.jiangxi.gov.cn/art/2021/11/16/art_21224_3722454.html 15 山東 2021.07.27 山東省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃 山東省醫(yī)療保障局 http://ybj.shandong.gov.cn/art/2021/8/10/art_113607_10288884.html 16 河南 2022.01.17 河南省“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃河南省醫(yī)療保障局 http://ylbz.henan.gov.cn/2022/01-28/2391130.html 17 湖北 2021.12.31 湖北省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃 湖北省人民政府辦公廳 https://ybj.hubei.gov.cn/zfxxgk/zc/gfwj/202201/t20220117_3967875.shtml 18 湖南 2021.10.26 湖南省醫(yī)療保障“十四五”發(fā)展規(guī)劃https://ybj.hunan.gov.cn/ybj/first113541/firstF/info1/202110/t20211026_20855672.html 19 廣東 2021.12.25 廣東省“十四五”時期醫(yī)療保障事湖南省醫(yī)療保障局業(yè)高質(zhì)量發(fā)展實施方案 廣東省醫(yī)療保障局 h t t p://h s a.g d.g o v.c n/g k m l p t/content/3/3739/mpost_3739132.html#445 20 廣西 2022.01.25 廣西醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃 廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳http://ybj.gxzf.gov.cn/xxgk/ghjh/ztgh_2020/t11240657.shtml 21 海南 2022.02.26 海南省“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)規(guī)劃https://www.hainan.gov.cn/hainan/szfbgtwj/202203/af123e6da55f4a12ba5745c 821b2d502.shtml 22 重慶 2022.01.06 重慶市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃海南省人民政府辦公廳（2021—2025年） 重慶市人民政府辦公廳 http://www.cq.gov.cn/zwgk/zfxxgkml/szfwj/qtgw/202201/t20220113_10301482.html 23 四川 2021.12.07 四川省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃http://xfj.sc.gov.cn/scsxfj/13388/2021/12/22/5ae95a7a396944e59054120a422b3fb4/files/d8ae9b27eda04a32a19e996fb2b6c5c1.pdf 24 貴州 2021.09.26 貴州省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃四川省人民政府辦公廳http://www.gzqz.gov.cn/zwgk/zfxxgkzl/fdzdgknr/ghjh/202112/t20211207_71934771.html 25 云南 2022.01.20 云南省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃貴州省醫(yī)療保障局云南省人民政府辦公廳 http://www.yn.gov.cn/zwgk/zcwj/zxwj/202201/t20220125_235236.html 26 陜西 2021.12.07 陜西省“十四五”醫(yī)療保障 事業(yè)發(fā)展規(guī)劃h t t p://y b j.x a.g o v.c n/z c f g/zcfg/61b94e6bf8fd1c0bdc74ff48.html 27 甘肅 2021.12.30 甘肅省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃陜西省醫(yī)療保障局 陜西省發(fā)展和改革委員會甘肅省人民政府辦公廳 http://www.gsei.com.cn/html/1275/2022-01-04/content-357664.html 28 青海 2021.12.16 青海省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃青海省人民政府辦公廳 h t t p://w w w.h a i d o n g.g o v.c n/html/217/100672.html 29 寧夏 2021.11.09 寧夏回族自治區(qū)全民醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃https://www.nx.gov.cn/zwgk/qzfwj/202111/t20211109_3120656.html 30 新疆 2021.12.13 新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃寧夏回族自治區(qū)人民政府辦公廳http://www.xinjiang.gov.cn/xinjiang/gfx wj/202201/797d004957424eb188ed1e53 cd694481.shtml 31 兵團 2021.08.31 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團“十四五”全民新疆維吾爾自治區(qū)人民政府醫(yī)療保障事業(yè)規(guī)劃 兵團醫(yī)療保障局 http://btybj.xjbt.gov.cn/c/2022-05-07/8217463.shtml

3 關(guān)鍵舉措分析

從各省份“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃來看，各省份醫(yī)保部門對待遇保障機制給予高度重視，對完善

醫(yī)療保障待遇保障機制的舉措均有涉及，且大部分省份在重點任務(wù)的第一部分或靠前章節(jié)設(shè)置。梳理發(fā)現(xiàn)，完善待遇保障的關(guān)鍵舉措主要聚焦在國家醫(yī)療保障待遇清單、門診共濟保障機制、住院保障、基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次等方面。因此，本文主要分析以上舉措。需要說明的是，多層次醫(yī)療保障體系的內(nèi)容也同等關(guān)鍵，各省也均按照國家要求編制各部分內(nèi)容，大體舉措趨于一致，不再逐一分析。

3.1 嚴(yán)格落實待遇保障清單制度

落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度對于解決各地醫(yī)保待遇不平衡問題具有非常重要的意義。有學(xué)者指出，“十四五”期間，針對待遇清單制度的改革是三個“硬骨頭”之一[5]。從各省醫(yī)保規(guī)劃來看，浙江、黑龍江等省份明確提出要制定本省待遇清單落實辦法或?qū)嵤┘殑t，糾正過度保障和保障不足問題；也有一些省份明確了實施或完成時間，如山東提出2021 年建立省級醫(yī)療保障待遇基本清單；天津、吉林提出2023 年底前完成與清單不相符的制度政策的清理規(guī)范；陜西從2021 年起，原則上三年內(nèi)將本省現(xiàn)有的與國家清單制度不一致或超出清單范圍的政策清理完畢；新疆除提出2021 年建立自治區(qū)醫(yī)療保障待遇清單外，還提出了實行貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動，2023 年底前基本實現(xiàn)自治區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)療保障制度設(shè)置、政策標(biāo)準(zhǔn)、基金支付范圍等規(guī)范統(tǒng)一，并與國家醫(yī)療保障待遇清單要求相一致等。

3.2 建立健全門診共濟保障機制

門診共濟保障機制將有效提高參保人普通門診保障水平和個人賬戶使用效益。北京、天津、山西、吉林、上海、福建、寧夏和兵團提出“健全或完善”職工醫(yī)保門診共濟保障機制；河北、內(nèi)蒙古、黑龍江、浙江、安徽、江西、山東、河南、云南提出“建立健全”職工醫(yī)保門診共濟保障機制。各省份均提出了改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶；逐步提高門診統(tǒng)籌待遇水平；完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障政策，深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制等舉措。其中，山東設(shè)定到2025 年，普通門診報銷額度在“十三五”末基礎(chǔ)上平均提高50%左右、門診慢特病醫(yī)保支付比例不低于65%的目標(biāo)。

3.3 穩(wěn)定基本醫(yī)保住院保障

“十四五”期間，各省份根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力，堅持適度保障，避免保障不足和過度保障，穩(wěn)定基本醫(yī)療保險住院保障，保持職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的合理差距。在職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例的目標(biāo)上，全部省份均設(shè)定在80%及以上，部分省份目標(biāo)達到85%左右，如河北、山西、內(nèi)蒙古、上海、浙江、福建、廣東、廣西、海南、重慶、四川、云南、陜西、青海、寧夏15 個省份。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例的目標(biāo)上，除上海、海南、新疆等少數(shù)省份保持現(xiàn)有保障水平（超過75%）、浙江設(shè)定在86%左右外，其余省份均設(shè)定為70%左右。

3.4 鞏固提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次

統(tǒng)籌層次直接關(guān)系到醫(yī)?；鸬幕I資，而統(tǒng)籌層次的高低同樣直接影響統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)待遇保障的公平統(tǒng)一。一些省份也將基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次的內(nèi)容編排在完善待遇保障機制的部分，本文也給予了重點關(guān)注。除4 個直轄市和已經(jīng)實施省級統(tǒng)籌的省份（如海南、福建）外，其余省份提出做實市地級統(tǒng)籌、推動或適時推動省級統(tǒng)籌。其中，一些省份提出了做實市地級統(tǒng)籌的明確時間要求，例如：河北2021 年做實職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌；浙江從2022 年1 月1 日起，全面做實基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌；山東2022 年底前實現(xiàn)基本醫(yī)保市級統(tǒng)收統(tǒng)支。“十三五”時期未實行省級統(tǒng)籌的省份也全部提出了按照分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，推進省級統(tǒng)籌的舉措，天津提出“完善與全市統(tǒng)籌相適應(yīng)的市、區(qū)兩級管理職能”。此外，在推進醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)的措施上，貴州明確力爭在2022 年底前實現(xiàn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。由此可見，各省十分重視鞏固和提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，促進本省基本醫(yī)保政策的統(tǒng)一規(guī)范。

3.5 其他舉措

各省在規(guī)范補充醫(yī)療保險、完善醫(yī)療救助政策、健全重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制、完善生育保險政策措施、有效銜接鄉(xiāng)村振興以及鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險等方面做出了一系列重要措施。如浙江，在健全醫(yī)療救助“一站式”結(jié)報工作機制中規(guī)定“累計結(jié)余資金一般不超過當(dāng)年籌集資金總額的15%”等。限于篇幅，不一一列出。

4 結(jié)論與討論

綜上，各省份在“十四五”期間堅決貫徹落實國家關(guān)于醫(yī)療保障待遇保障的各項政策，部分省份甚至明確提出了完成關(guān)鍵任務(wù)的時間節(jié)點。實施國家醫(yī)療保障待遇清單制度，提高門診保障水平，堅持適度保障，將逐漸縮小各地醫(yī)療保障待遇水平差距。全面做實醫(yī)療保障市地級統(tǒng)籌、基本實現(xiàn)省級統(tǒng)籌等，將進一步促進制度公平并增強制度在區(qū)域之間的互助共濟功能[6]。可以期待，在“十四五”期間，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，未來“全國一盤棋”的局面將加快形成，待遇保障更加公平適度，有效助力“公平醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，推動我國實現(xiàn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展。