李 志，張桂霞，李大鵬，張立敏，張福宸 (佳木斯市中心醫(yī)院心內(nèi)二科，黑龍江 佳木斯 154002)

動(dòng)脈粥樣硬化性腎血管狹窄(ARAS)是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的腎動(dòng)脈表現(xiàn)，并且極易導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓[1]，目前臨床上常用控制血壓和改善腎功能的方式進(jìn)行治療，但是效果不佳。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，介入手術(shù)成為一種新型的治療方案。同時(shí)ARAS高血壓患者腎臟的供血功能明顯降低，會(huì)導(dǎo)致腎素(PRA)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)、腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、尿酸(UA )水平明顯升高，單純的藥物治療效果不明顯[2]，臨床研究報(bào)道ARAS導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓患者實(shí)施手術(shù)治療能夠有效控制血壓[3]。鑒于此，本研究對(duì)比ARAS高血壓患者腎動(dòng)脈介入前后PRA、AngⅡ、ALD、eGFR、UA 水平。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取佳木斯市中心醫(yī)院心內(nèi)二科2019年1月～2020年10月收治的60例ARAS高血壓患者通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各30例。對(duì)照組中男女各18、12例；年齡50～79歲，平均(64.57±11.27)歲；吸煙者17例，不吸煙者13例。治療組中男女各19、11例；年齡50～81歲，平均(64.60±11.30)歲；吸煙者18例，不吸煙者12例。兩組臨床資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)腎動(dòng)脈超聲及造影檢查狹窄≥70%，同時(shí)壓力階差>20 mmHg，診斷為ARAS高血壓患者；②治療組滿(mǎn)足介入手術(shù)指征，對(duì)照組拒絕介入治療的患者；③知情本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能夠與醫(yī)護(hù)人員正常溝通者；②重度腎功能不全患者；③造影劑過(guò)敏患者。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：對(duì)照組給予藥物治療?？诜?片/次纈沙坦氨氯地平片[NovartisFarmaceuticaS.A.，注冊(cè)證號(hào)H20150310，(80 mg∶5 mg)*7片]治療，2次/d，共治療3個(gè)月；伴有高血糖患者口服降糖藥二甲雙胍治療，伴有高血脂患者口服瑞舒伐他汀治療，心血管性疾病口服阿司匹林及氯吡格雷治療。治療組應(yīng)用腎動(dòng)脈介入治療。術(shù)前口服阿司匹林(陜西永壽制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61021416，0.3 g*24 s/盒)及氯吡格雷[樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103324，25 mg(以C16H16ClNO2S計(jì))]治療3 d；確定穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒后，利用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，并用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，插入5F Pig導(dǎo)管，導(dǎo)管遠(yuǎn)端于胸椎12或腰1水平，進(jìn)行雙側(cè)腎動(dòng)脈造影，評(píng)估腎血管狹窄情況；然后換上5F Cobra導(dǎo)管進(jìn)行選擇性腎動(dòng)脈造影，確定腎血管狹窄程度、長(zhǎng)度，并將導(dǎo)絲穿越腎動(dòng)脈狹窄段，并把球囊定位于狹窄段，然后注入造影劑充盈球囊，預(yù)擴(kuò)張狹窄段，接著把支架送至狹窄段，精確定位后擴(kuò)張球囊釋放支架，再進(jìn)行造影復(fù)查。術(shù)后口服阿司匹林及氯吡格雷3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)：血壓變化：患者治療前后安靜休息至少5 min后，使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)測(cè)量坐位上臂舒張壓(DBP)和收縮壓(SBP)，各測(cè)量3次求平均值。血清中PRA、AngⅡ、ALD、eGFR、UA水平：抽取兩組患者治療前后的空腹靜脈血，利用放免法測(cè)定患者的血漿PRA、AngⅡ、ALD水平；利用腎動(dòng)態(tài)顯像法測(cè)試eGFR水平；利用磷鎢酸還原法測(cè)試UA水平。腎功能：利用美國(guó)貝克曼生產(chǎn)的BS-5600型全自動(dòng)生化儀通過(guò)速率法測(cè)試尿素氮(BUN)；通過(guò)Gaffe法測(cè)試肌酐(SCr)；通過(guò)免疫比濁法測(cè)試胱抑素C(CysC)水平。急性血管事件：對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪1年，記錄急性血管事件，包括心衰發(fā)生率及因心衰住院次數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ：采用SPSS21.0分析軟件，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前、后血壓比較：兩組患者治療前DBP和SBP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者DBP和SBP均比治療前明顯下降，且治療組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血壓比較

2.2兩組患者治療前后血清中PRA、AngⅡ、ALD、eGFR、UA水平比較：治療前兩組PRA、AngⅡ、ALD、eGFR、UA水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者PRA、AngⅡ、ALD、eGFR、UA水平均比治療前明顯下降，且治療組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前、后血清中PRA、AngⅡ、ALD、eGFR、UA水平比較

2.3兩組患者治療前、后腎功能比較：治療前兩組患者BUN、SCr、CysC水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者BUN、SCr、CysC水平均比治療前明顯下降，且治療組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 腎功能比較

2.4兩組患者急性血管事件比較：治療組的心力衰竭發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，因心力衰竭住院次數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者急性血管事件比較(n=30)

3 討論

ARAS起病隱匿，早期患者臨床上沒(méi)有過(guò)多的典型體征，但是發(fā)展到晚期會(huì)出現(xiàn)兩種結(jié)局，缺血性腎臟病和腎血管性高血壓[4]。以往臨床上常用藥物進(jìn)行治療，但是由于合并高血壓、腎臟疾病、高血糖等效果往往不佳[5]。隨著介入技術(shù)的快速發(fā)展，腎動(dòng)脈介入療法逐漸成熟，并且因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥比較少、死亡率低在臨床上開(kāi)始應(yīng)用。并且國(guó)內(nèi)的臨床資料顯示[6-7]，采用經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)、腎動(dòng)脈支架植入術(shù)治療ARAS患者可取得理想的效果。

同時(shí)，ARAS繼發(fā)高血壓患者由于腎臟的供血功能明顯降低，刺激致密斑細(xì)胞，牽拉牽張感受器，引發(fā)球旁細(xì)胞大量分泌腎素，使得血清中PRA、AngⅡ、 ALD、eGFR、UA水平明顯升高[8-9]。而本次研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組DBP和SBP均明顯下降，相比對(duì)照組，治療組明顯更低；治療后兩組PRA、AngⅡ、ALD、eGFR、UA水平均明顯下降，相比對(duì)照組，治療組明顯更低。分析原因，腎動(dòng)脈介入治療通過(guò)擴(kuò)張腎動(dòng)脈血管，增加腎臟血流量，提高腎臟供血，進(jìn)而降低PRA、AngⅡ、ALD、eGFR、UA水平。

另外，保護(hù)及改善腎功能是腎動(dòng)脈介入治療的主要目的之一，并且介入治療后狹窄動(dòng)脈血流改善，腎臟供血增加，腎功能逐漸恢復(fù)，進(jìn)而改善患者腎功能。故本次研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組BUN、SCr、CysC水平均明顯下降，相比對(duì)照組，治療組明顯更低。這與王凱等[10]研究的老年高血壓動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄患者行腔內(nèi)治療具有成功率高，有助于患者血壓的控制，改善腎功能相一致。同時(shí)腎動(dòng)脈介入治療后腎臟血液灌注恢復(fù)，預(yù)防腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)行性發(fā)展，并且有效穩(wěn)定血壓，減輕心臟工作壓力，改善患者心功能，進(jìn)而降低心衰發(fā)生情況，故本次研究發(fā)現(xiàn)，相比對(duì)照組，治療組的心衰發(fā)生率明顯更低，因心衰住院次數(shù)明顯更少。

綜上所述，ARAS高血壓患者應(yīng)用腎動(dòng)脈介入治療后明顯降低血壓，改善腎功能，降低PRA、AngⅡ、ALD、eGFR、UA水平，降低急性血管事件發(fā)生情況。