蘇麗榮

（北京市順義區(qū)婦幼保健院產(chǎn)二科，北京 101300）

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是在妊娠期由于雌、孕激素增加等導致肝內(nèi)膽汁淤積，血中總膽汁酸、膽紅素水平升高的妊娠合并癥，屬于妊娠中晚期的一種特發(fā)性疾病，好發(fā)于有慢性肝膽疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥家族史、雙胎妊娠、人工授精等情況的孕婦人群[1]。無損傷性的異常瘙癢是ICP 的首發(fā)癥狀，該癥狀具有持續(xù)性，可長達數(shù)月；其次，失眠、黃疸、皮膚抓痕也是ICP 的主要癥狀，少數(shù)患者伴有尿色加深等膽紅素癥狀[2]。ICP 不僅危及胎兒，還使圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率增高，可能會導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、死產(chǎn)及產(chǎn)后出血等情況的發(fā)生[3]。診斷ICP往往需要排除其他導致肝功能異?；蝠W的疾病，有一定的誤診情況的發(fā)生。目前，有研究認為促甲狀腺激素（TSH）、總膽汁酸（TBA）與疾病發(fā)展程度具有密切關(guān)系，ICP 發(fā)病時多伴TSH、TBA 升高[4]?；诖?，本文分析了TSH、TBA 單獨及聯(lián)合檢測對于診斷ICP 的作用及母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2021 年1 月北京市兒童醫(yī)院順義婦兒醫(yī)院收治的231 例疑似ICP孕婦為研究對象，進行回顧性分析。對照組（105 例）患者年齡21~37 歲，平均年齡（28.33±2.65）歲；妊娠時間33~42 周，平均妊娠時間（37.97±2.25）周。觀察組（126 例）患者年齡20~38 歲，平均年齡（28.77±2.33）歲；妊娠時間35~42 周，平均妊娠時間（38.22±2.44）周。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)北京市兒童醫(yī)院順義婦兒醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①患者無肝腎功能障礙及肝膽疾病史；②臨床資料完整者；③均為單胎妊娠；④妊娠期出現(xiàn)黃疸、瘙癢。排除標準：①合并血小板功能合成障礙及其他免疫性疾病者；②精神嚴重障礙者；③合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病者。

1.2 檢驗方法 以第四代酶循環(huán)法檢測結(jié)果為金標準。以化學發(fā)光分析法進行TBA、TSH 水平檢測。所有患者于晨起空腹時采集靜脈血液3 mL。所抽血樣用促凝試管保存，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心5 min后，分離血清，于4 ℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)錂z。采用全自動生化分析儀[貝克曼庫爾特商貿(mào)（中國）有限公司，型號：DXI-800]進行TSH、TBA 水平檢測。TSH陽性診斷標準：TSH＞5.0 mU/L；TBA 陽性診斷標準：TBA＞20 μmol/L。

1.3 觀察指標 ①妊娠期ICP 確診情況。統(tǒng)計經(jīng)臨床實驗室檢查符合ICP 診斷標準[5]并確診例數(shù)、非ICP 正常孕婦例數(shù)。②血清總膽汁酸（TSH）與促甲狀腺激素（TBA）水平。孕中晚期TSH 正常范圍在0.3~3.0 μmol/L，若TSH＞5.0 μmol/L 則考慮為甲狀腺功能減退。TBA正常水平為0.0~10.0 μmol/L。若TBA＞20.0 μmol/L 則考慮為ICP 診斷結(jié)果陽性。③妊娠不良結(jié)局。妊娠不良結(jié)局包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、死產(chǎn)及產(chǎn)后出血等，計算不良結(jié)局的發(fā)生率。④診斷效能。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異度=真陰性/（假陽性+真陰性）×100%；準確率=（真陽性+真陰性）/總數(shù)；陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性）；陰性預測值=真陰性/（假陰性+真陰性）×100%。各指標處于正常范圍可視作陰性，超出范圍視作陽性。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0 軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進行分析。計量資料結(jié)果用（±s ）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用［例（%）］表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ICP 確診情況 231 例懷疑妊娠期ICP 孕婦經(jīng)臨床病理診斷：ICP 者126 例（54.54%），非ICP正常孕婦者105 例（45.45%）。

2.2 兩組患者血清TSH、TBA 水平比較 觀察組患者血清的TSH、TBA 水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血清TSH、TBA 水平比較（±s ）

表1 兩組患者血清TSH、TBA 水平比較（±s ）

TSH：促甲狀腺激素；TBA：總膽汁酸。

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2.3 兩組患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較 觀察組患者不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率為13.49%，明顯高于對照組的3.80%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較［例（%）］

2.4 TSH、TBA 單獨及聯(lián)合檢測對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的診斷效能 TSH 診斷靈敏度76.19%（96/126）、 特 異 度42.85%（45/105）， 陽 性預測值61.53%（96/156）、陰性預測值60.00%（45/75）。TBA 診斷靈敏度79.36%（100/126）、特異度38.09%（40/105），陽性預測值60.60%（100/165）、陰性預測值60.60%（40/66），TSH聯(lián)合TBA 診斷靈敏度84.92%（107/126）、特異度66.66%（70/105），陽性預測值75.35%（107/142）、陰性預測值78.65%（70/89），見表3。

表3 TSH、TBA 單獨及聯(lián)合檢測對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的診斷效能（例）

3 討論

目前ICP 發(fā)病原因尚不清楚，可能與雌激素、遺傳及環(huán)境等因素有關(guān)[6-8]。據(jù)流行病學統(tǒng)計，ICP是妊娠中晚期最常見的高危疾病之一[9-10]。血清總膽汁酸是ICP 最特異的指標，是判斷病情程度和胎兒預后最敏感的指標[11-13]。膽汁酸作為膽固醇被肝臟分解后的產(chǎn)物，一般隨膽汁排出，大部分被重吸收再次進入肝循環(huán)[14]。而ICP 患者血中高濃度膽汁酸減少胎盤血流灌注量，血液羊水高濃度膽汁酸刺激胎盤絨毛血管及臍血管收縮，高濃度膽汁酸及膽紅素直接細胞毒作用，均不利于胎兒的正常的生長發(fā)育[15]。與此同時，TSH 偏高常提示臨床亞急性甲狀腺功能減退狀態(tài)，其極易引起甲狀腺功能減退，是導致嬰兒智力障礙或精神發(fā)育障礙的重要原因[16]。本文通過研究對比發(fā)現(xiàn)，TSH 診斷靈敏度76.19%（96/126）、特異度42.85%（45/105），陽性預測值61.53%（96/156）、陰性預測值60.00%（45/75）。TBA診斷靈敏度79.36%（100/126）、特異度38.09%（40/105），陽性預測值60.60%（100/165）、陰性預測值60.60%（40/66），TSH 聯(lián)合TBA 診斷靈敏度84.92%（107/126）、特異度66.66%（70/105），陽性預測值75.35%（107/142）、陰性預測值78.65%（70/89），說明TSH 聯(lián)合TBA 診斷靈敏度和特異度均較高，且高于單一診斷。觀察組TSH、TBA 水平明顯高于對照組，妊娠不良結(jié)局發(fā)生率明顯高于對照組，由此可見TSH、TBA 水平對于診斷妊娠期ICP 具有重要價值。早期診斷有利于及時采取措施加以干預，控制病情進展。盡量避免因妊娠期ICP 而造成的胎兒窒息、死胎以及產(chǎn)后出血發(fā)生，有利于改善母嬰結(jié)局[17]。

綜上所述，TSH、TBA 聯(lián)合檢測對于診斷妊娠期ICP 靈敏度和特異度均較高、有利于及時發(fā)現(xiàn)ICP 發(fā)病，對于降低妊娠不良結(jié)局、促進母嬰健康具有重要意義。