張曉靜 賈林峰

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院神經(jīng)外科，焦作 454000

腦外傷是神經(jīng)外科多發(fā)性疾病，患者常合并不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，導(dǎo)致患者日常生活自理能力較差，術(shù)后為了恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能需指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練〔1〕。然而肢體運(yùn)動(dòng)功能鍛煉時(shí)間較長(zhǎng)且鍛煉過(guò)程中患者容易出現(xiàn)疲勞或不適感，導(dǎo)致患者放棄鍛煉，影響預(yù)后〔2〕。健康教育是護(hù)士針對(duì)患者身心健康及社會(huì)適應(yīng)性進(jìn)行的教育，可提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，促使患者采取積極的疾病應(yīng)對(duì)措施，從而改善患者預(yù)后〔3〕。傳統(tǒng)健康教育是由護(hù)士采取一對(duì)一的口頭宣教，煩瑣、復(fù)雜的健康教育內(nèi)容導(dǎo)致患者難以記憶，影響宣教效果〔4〕。行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法是以教學(xué)任務(wù)為載體，通過(guò)各種形式引導(dǎo)患者主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)疾病知識(shí)及護(hù)理技能，從而提高患者行為能力的一種管理方法〔5〕。本研究擬探討行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法對(duì)腦外傷患者康復(fù)訓(xùn)練鍛煉依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年8月至2020年8月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院腦外傷患者104例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腦部CT或MRI確診；②患者存在不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙；③患者對(duì)本次研究知情，愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知功能障礙、精神疾病、老年癡呆、聽(tīng)力障礙或溝通障礙患者；②合并各器官功能衰竭者；③由其他疾病引起的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙者；④合并神經(jīng)內(nèi)科疾病，如腦卒中者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組及對(duì)照組，各52例。觀察組男28例，女24例；年齡32～75歲，平均(45.78±3.25)歲；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)8～12分，平均(9.86±1.22)分；文化程度：小學(xué)7例，初中13例，高中15例，大專或以上17例。對(duì)照組男31例，女21例；年齡33～75歲，平均(45.98±3.57)歲；GCS評(píng)分8～13分，平均(9.72±1.15)分；文化程度：小學(xué)10例，初中12例，高中16例，大專或以上14例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組病情穩(wěn)定后由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉，功能鍛煉前由責(zé)任護(hù)士向患者講解功能鍛煉的相關(guān)內(nèi)容、注意事項(xiàng)及鍛煉方法，出院后通過(guò)定期電話隨訪指導(dǎo)患者居家進(jìn)行功能鍛煉，隨訪時(shí)了解患者鍛煉過(guò)程中遇到的問(wèn)題，并耐心為患者進(jìn)行解答。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，具體措施如下。

1.2.1成立健康教育小組 由科室主任1名、?？谱o(hù)士2名、康復(fù)醫(yī)師1名、康復(fù)護(hù)士2名共同組成健康教育小組。以康復(fù)護(hù)士為主導(dǎo)，康復(fù)醫(yī)師及康復(fù)治療師為輔助，共同實(shí)施健康教育工作。

1.2.2行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法 由健康教育小組實(shí)施行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)，內(nèi)容包括提出任務(wù)、制訂計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、自我檢查。(1)提出任務(wù)：通過(guò)查閱文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)找出影響腦外傷患者功能鍛煉的相關(guān)因素，包括患者疾病認(rèn)知水平偏低、缺乏健康指導(dǎo)、家庭支持度缺乏、患者鍛煉時(shí)感覺(jué)不適等，并針對(duì)相關(guān)影響因素制定干預(yù)措施。(2)制訂計(jì)劃：根據(jù)患者不同入院階段制定干預(yù)計(jì)劃：①入院第1周：患者神志清醒后由責(zé)任護(hù)士通過(guò)多媒體視頻及發(fā)放《腦外傷健康手冊(cè)》的方式向患者講解腦外傷合并運(yùn)動(dòng)功能障礙發(fā)生原因、危害及康復(fù)功能鍛煉必要性，并評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及功能鍛煉積極性。②入院第2周：由康復(fù)治療師向患者講解通過(guò)視頻及一對(duì)一健康指導(dǎo)向患者講解定向力訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、坐-站位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練、肢體運(yùn)動(dòng)功能鍛煉等相關(guān)內(nèi)容。由責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者完成洗漱訓(xùn)練、穿衣訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等自理能力康復(fù)指導(dǎo)。③入院第3周：根據(jù)患者康復(fù)情況，由健康教育小組安排患者在床上進(jìn)行站立訓(xùn)練、臀橋訓(xùn)練，病房?jī)?nèi)進(jìn)行手部靈活性訓(xùn)練，協(xié)助患者進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練、步行訓(xùn)練，并組織同一病區(qū)患者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練及語(yǔ)言交流訓(xùn)練。指導(dǎo)患者通過(guò)音樂(lè)冥想訓(xùn)練、呼吸放松調(diào)節(jié)、病友交流等方式調(diào)整心態(tài)。④出院前：向患者發(fā)放康復(fù)計(jì)劃表、康復(fù)知識(shí)宣傳手冊(cè)及居家康復(fù)訓(xùn)練表等，同時(shí)告知患者出院注意事項(xiàng)，并指導(dǎo)患者添加科室電話，通過(guò)電話可了解各種關(guān)于腦外科疾病康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，并可通過(guò)電話預(yù)約隨訪。(3)實(shí)施計(jì)劃：患者入院后1 w 由健康干預(yù)小組評(píng)估患者的病情，并根據(jù)患者病情為其安排首次健康訓(xùn)練，健康訓(xùn)練前應(yīng)充分評(píng)估患者生命體征，確定患者生命體征平穩(wěn)下，康復(fù)護(hù)士協(xié)助患者完成相關(guān)訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間為15～20 min，以患者感到不疲勞為原則；術(shù)后2～3 w根據(jù)患者對(duì)訓(xùn)練的耐受性對(duì)其加強(qiáng)訓(xùn)練強(qiáng)度，每次訓(xùn)練時(shí)間為20～30 min。出院后要求患者早晚各進(jìn)行1次訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間為30 min，訓(xùn)練內(nèi)容包括肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和日常生活訓(xùn)練，教學(xué)方式包括視頻教學(xué)、角色扮演及案例分析法的。(4)自我檢查：為了提高患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)及記憶，將康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容制作成思維導(dǎo)圖，使康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容變得形象、易于記憶，同時(shí)為患者制定康復(fù)訓(xùn)練表格，患者每次訓(xùn)練后在表格相應(yīng)位置劃上“√”。住院期間每周組織患者進(jìn)行1次座談會(huì)，通過(guò)座談會(huì)了解患者康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中存在的問(wèn)題，并針對(duì)患者存在的問(wèn)題實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施，并于下次座談會(huì)時(shí)分析措施實(shí)行情況，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月康復(fù)訓(xùn)練依從性、疾病知識(shí)水平、預(yù)后情況及生活質(zhì)量。①康復(fù)訓(xùn)練依從性：采用該院科室自擬的腦外傷患者功能鍛煉依從性量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括鍛煉內(nèi)容、強(qiáng)度、時(shí)間等3方面，各方面賦值0～3分，總評(píng)分0～9分，分值越高提示患者的鍛煉依從性越好。②疾病知識(shí)：應(yīng)用自擬的腦外傷功能鍛煉知識(shí)問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷包括功能鍛煉目的及意義、功能鍛煉內(nèi)容、功能鍛煉時(shí)長(zhǎng)、功能鍛煉時(shí)動(dòng)作要求等內(nèi)容，共10個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，總評(píng)分10～40分，分值越高提示患者功能鍛煉知識(shí)水平越高。③預(yù)后情況：應(yīng)用肢體運(yùn)動(dòng)功能采用運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA)〔6〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，共50個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～2級(jí)評(píng)分，<50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，總評(píng)分0～100分，分值越高提示患者的運(yùn)動(dòng)功能越好。日常生活自理能力采用Barthel指數(shù)〔7〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表從進(jìn)食、洗澡、如廁、穿衣、上下樓梯、平地行走、排便控制、排尿控制、修飾、轉(zhuǎn)移餐椅等10個(gè)條目，每個(gè)條目賦值0～10分，總評(píng)分0～100分，分值越高提示患者日常生活自理能力越好。④生活質(zhì)量：采用劉洪娟等編制的神經(jīng)外科患者生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷包括力量、情感、手功能、行動(dòng)能力、記憶思維、語(yǔ)言交流能力、社會(huì)參與能力、日常生活能力等維度，每位維度賦值0～100分，分值越高提示患者生活質(zhì)量水平越高，該量表Cronbach α系數(shù)為0.912，提示量表具有良好的信效度〔8〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后疾病知識(shí)、鍛煉依從性及預(yù)后評(píng)分比較

觀察組干預(yù)后康復(fù)鍛煉依從評(píng)分、疾病知識(shí)水平、肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、日常生活自理能力高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后疾病知識(shí)、鍛煉依從性及預(yù)后評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量總評(píng)分及各維度(力量、情感、手功能、行動(dòng)能力、記憶思維、語(yǔ)言交流能力、社會(huì)參與能力、日常生活能力)評(píng)分較對(duì)照組顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

3.1 行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法對(duì)腦外傷患者鍛煉依從性的影響

腦外傷患者由于神經(jīng)功能損傷導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，因此腦外傷存活患者生活質(zhì)量較低〔9〕。傷后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練能有效促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能重塑，改善患者運(yùn)動(dòng)功能〔10〕。然而運(yùn)動(dòng)功能鍛煉時(shí)間長(zhǎng)，鍛煉效果受患者依從性影響，因此，提高患者功能鍛煉依從性對(duì)改善患者預(yù)后有重要的意義〔11〕。傳統(tǒng)健康宣教以灌輸式教育為主，患者被動(dòng)接受，容易受患者年齡及宣教者宣教方式的影響，不利于患者健康知識(shí)掌握〔12〕。行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法通過(guò)獨(dú)立獲得信息，獨(dú)立制定、實(shí)施及評(píng)估計(jì)劃，可提高患者發(fā)現(xiàn)、分析及解決問(wèn)題的能力，從而提高患者對(duì)功能鍛煉認(rèn)識(shí)，進(jìn)而提高患者鍛煉積極性〔13〕。本研究結(jié)果表明，行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法能有效提高腦外傷患者功能鍛煉的依從性?？紤]可能由于行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法能有效提高患者參與疾病健康管理的積極性，在信息反饋過(guò)程中給予患者支持及鼓勵(lì)，讓患者能意識(shí)到自己在疾病管理過(guò)程中的重要性，提高患者疾病管理信心及積極性，從而提高患者治療的依從性〔14〕。

3.2 行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法對(duì)腦外傷患者預(yù)后的影響

研究指出，腦外傷患者大部分存在不同程度的功能障礙，通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉可改善肢體血液循環(huán)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)〔15〕。本研究結(jié)果表明，行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法可促進(jìn)腦外科患者預(yù)后。這是由于行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法可通過(guò)提高健康教育效果促進(jìn)患者更好地掌握腦外科功能鍛煉相關(guān)知識(shí)及技能，加深患者對(duì)腦外科功能鍛煉的理解及認(rèn)識(shí)，并結(jié)合行動(dòng)指導(dǎo)，使患者出院后仍能按要求進(jìn)行功能鍛煉，提高了患者功能鍛煉依從性，從而更好地改善肢體功能，促進(jìn)患者預(yù)后〔16-17〕。

3.3 行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法對(duì)腦外傷患者生活質(zhì)量的影響

運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦外傷存活患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，運(yùn)動(dòng)障礙會(huì)導(dǎo)致患者日常生活能力及工作受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量〔15〕。本研究結(jié)果表明，基于行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法指導(dǎo)患者進(jìn)行功能管理可提高患者鍛煉效果，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。這是由于傳統(tǒng)健康宣教與患者文化背景、個(gè)人認(rèn)知等因素有關(guān)，而行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法通過(guò)綜合各種教學(xué)手段，如視頻教學(xué)、案例教學(xué)、角色扮演等，充分發(fā)揮了患者學(xué)習(xí)疾病知識(shí)的主動(dòng)性，激發(fā)患者學(xué)習(xí)疾病知識(shí)欲望，提高患者疾病知識(shí)水平及鍛煉依從性，有助于改善患者運(yùn)動(dòng)功能，提高患者生活質(zhì)量〔18-19〕。

綜上所述，行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法可提高腦外傷患者疾病知識(shí)水平及鍛煉依從性，有利于患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，從而改善患者的生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突