張文倩 陳錦秀

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科，武漢 430000

兒童的免疫系統(tǒng)尚未完全發(fā)育，極易感染肺炎。肺炎不僅影響患者的呼吸和免疫系統(tǒng)功能，還會(huì)影響消化系統(tǒng)，肺炎患兒常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、全身乏力、嘔吐、惡心等〔1〕，對(duì)患兒的正常生活造成了嚴(yán)重影響若未及時(shí)對(duì)肺炎患兒進(jìn)行有效及時(shí)的治療，肺炎病情容易惡化成中重型。重癥肺炎是造成我國(guó)嬰幼兒死亡的主要原因〔2〕，可損害患兒的呼吸系統(tǒng)功能，抑制氣體交換過(guò)程，無(wú)法及時(shí)將肺泡內(nèi)的二氧化碳排出體外，進(jìn)而引起低氧血癥，導(dǎo)致患兒酸中毒。此外，感染肺炎的兒童，由于病原體侵襲心肌細(xì)胞，增加了心臟負(fù)荷，可能引發(fā)肺部小動(dòng)脈收縮，甚至引起呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，危害生命〔3〕。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，治療過(guò)程中的護(hù)理是決定肺炎患兒治療效果和預(yù)后的一個(gè)重要因素〔4〕。閉環(huán)式服務(wù)模式是一種綜合管理法，將醫(yī)院護(hù)理管理的整個(gè)過(guò)程形成環(huán)狀的封閉系統(tǒng)，在決策-控制-反饋這一過(guò)程中連續(xù)不斷循環(huán)〔5〕。綜合氣道護(hù)理是一種采用科學(xué)理論指導(dǎo)，將多種有效措施綜合進(jìn)行氣道護(hù)理的新型護(hù)理方法〔6〕。本研究通過(guò)在ICU肺炎患兒的治療過(guò)程中實(shí)行閉環(huán)式服務(wù)模式結(jié)合氣道干預(yù)，探討其對(duì)患兒的臨床療效及呼吸功能和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科于2018年1月至2019年12月收治的重癥肺炎患兒104例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1月～12周歲；②符合小兒重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，且經(jīng)臨床病理確診；③所有患兒均為首發(fā)病例，從發(fā)病開(kāi)始到入院治療不超過(guò)2 w；④所有患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并自身免疫系統(tǒng)疾病、先天畸形者；②合并支氣管哮喘、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；③完全喪失自主呼吸功能者；④合并嚴(yán)重的心、肝、腎、惡性腫瘤、感染、先天性凝血功能異常等疾病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組52例。觀察組男27例，女25例，年齡1個(gè)月～11歲，平均(2.7±0.6)歲，病程1～7 d，平均(3.5±1.7)d，小兒危重病例評(píng)分(PCIS)64～78分，平均(73.2±3.1)分。對(duì)照組男26例，女26例，年齡1個(gè)月～10歲，平均(2.5±0.7)歲，病程1～6 d，平均(3.7±1.5)d，PCIS評(píng)分65～79分，平均(74.0±3.6)分。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬知情病簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。包括入院宣教、無(wú)菌操作、基礎(chǔ)護(hù)理、病情監(jiān)測(cè)、抗感染、輸液護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、用藥指導(dǎo)和健康教育等。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，實(shí)行閉環(huán)式服務(wù)模式結(jié)合氣道干預(yù)。閉環(huán)式服務(wù)模式〔8〕：①定時(shí)對(duì)患兒的病情詳細(xì)觀察并做好書(shū)面記錄。②分析存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，做出風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。③保持家屬、醫(yī)生和護(hù)理人員之間的信息溝通，以便排查護(hù)理隱患。④根據(jù)相關(guān)的流程及時(shí)處理突發(fā)情況。⑤每周匯報(bào)工作情況，包括處理已發(fā)現(xiàn)的護(hù)理隱患、目前出現(xiàn)的護(hù)理隱患以及可能存在的護(hù)理隱患。記錄并做出整改。閉環(huán)式服務(wù)模式具體流程為發(fā)現(xiàn)護(hù)理隱患、分析護(hù)理隱患、向上級(jí)反饋、對(duì)隱患采取措施、跟蹤處理后的護(hù)理隱患、若隱患未處理到位則再反饋上級(jí)、處理隱患直至該隱患消失、查找其他護(hù)理隱患。

綜合氣道干預(yù)〔6〕：①口腔護(hù)理：選擇適合小兒的漱口液和口腔刷，對(duì)患兒的口腔進(jìn)行清潔和護(hù)理，預(yù)防口腔感染和潰瘍，減少口腔中細(xì)菌的滋生與繁殖。②排痰護(hù)理：對(duì)患兒定期拍背、翻身；將患兒的床頭抬高30°～45°，霧化吸入后指導(dǎo)患兒用力呼吸并進(jìn)行體位引流，強(qiáng)化排痰效果；若患兒無(wú)力排痰，可進(jìn)行機(jī)器震動(dòng)排痰，必要時(shí)吸痰。③管理人工氣道：機(jī)械通氣是重癥肺炎合并呼吸衰竭的重要治療方法，護(hù)士嬰及時(shí)檢查呼吸機(jī)管路，每周更換管路，及時(shí)補(bǔ)充氣囊中的氣體；根據(jù)無(wú)菌操作規(guī)程更換濕化器中的濕化液；重點(diǎn)關(guān)注行氣管切開(kāi)術(shù)的患兒，保持患兒呼吸道通暢，及時(shí)進(jìn)行吸痰；對(duì)異常情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)并上報(bào)。④環(huán)境護(hù)理：定期消毒病房，保持病房清潔，處于適宜的溫濕度，減輕醫(yī)療器械噪音。⑤營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者食用富含高熱量、高蛋白的食物，必要時(shí)可采用腸內(nèi)或靜脈營(yíng)養(yǎng)；實(shí)施鼻飼的患者需注意體位，盡量避免平臥或吸痰，并控制鼻飼液的溫度和鼻飼速率。⑥心理護(hù)理：關(guān)注患兒的心理狀態(tài)，針對(duì)不同年齡特點(diǎn)的患兒采取不同的交流溝通方式，疏導(dǎo)焦慮、恐懼的負(fù)面情緒。兩組患兒的護(hù)理以及治療由入院開(kāi)始，持續(xù)到患兒出院。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患兒癥狀體征緩解時(shí)間和住院時(shí)間。②比較兩組患兒治療前和治療后呼吸循環(huán)參數(shù)〔霧化吸入前后記錄兩組患兒的心率(HR) 、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2) 〕指標(biāo)。③比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率。④檢測(cè)兩組患兒治療后的C反應(yīng)蛋白(CRP)、氧合指數(shù)、乳酸水平和白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)恢復(fù)正常時(shí)間。⑤檢測(cè)兩組患兒護(hù)理后的凝血功能指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(Fbg)、D二聚體(D-D)和纖維蛋白降解物(FDP)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒癥狀體征緩解時(shí)間和住院時(shí)間比較

與對(duì)照組相比，觀察組的體溫恢復(fù)正常時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒癥狀體征緩解時(shí)間和住院時(shí)間比較

2.2 兩組患兒治療前后呼吸循環(huán)參數(shù)比較

與用藥前相比，用藥后觀察組的HR、RR、PaCO2明顯降低，SpO2和PaO2升高，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組的PaO2明顯升高(P<0.05)，HR、RR、SpO2和PaCO2無(wú)明顯變化(P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組患兒用藥后的HR、RR、PaCO2明顯降低，SpO2和PaO2升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后呼吸循環(huán)參數(shù)比較

2.3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和VAP發(fā)生率比較

與對(duì)照組相比，觀察組患兒的機(jī)械通氣時(shí)間縮短，VAP發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和VAP發(fā)生率比較

2.4 兩組患兒CRP、氧合指數(shù)、乳酸水平和WBC恢復(fù)正常時(shí)間比較

與對(duì)照組相比，觀察組患兒的CRP、乳酸水平和WBC恢復(fù)時(shí)間明顯降低，氧合指數(shù)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒CRP、氧合指數(shù)、乳酸和WBC恢復(fù)正常時(shí)間比較

2.5 兩組患兒護(hù)理后的凝血功能指標(biāo)PT、Fbg、D-D和FDP比較

與對(duì)照組相比，觀察組的PT、D-D和FDP明顯降低，F(xiàn)bg明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒護(hù)理后的凝血功能指標(biāo)PT、Fbg、D-D和FDP比較

3 討論

我國(guó)小兒肺炎的發(fā)生率和病死率近年來(lái)呈逐年升高趨勢(shì)，約占兒科總住院人數(shù)的24%～56%〔9〕。重癥肺炎的主要癥狀為高熱(39～40℃)、焦躁哭鬧、發(fā)紺、氣促等，是肺實(shí)質(zhì)嚴(yán)重炎癥，常伴有消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對(duì)心、腎、腦等多種系統(tǒng)臟器造成影響〔10〕。此類(lèi)疾病的病情發(fā)展較快，若不及時(shí)治療可能引發(fā)呼吸衰竭以及多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，還可能造成患兒死亡。研究認(rèn)為，充分認(rèn)識(shí)小兒肺炎的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，采取有效合理的護(hù)理方法，不僅可以準(zhǔn)確判斷患兒的病情，同時(shí)可以促進(jìn)病情的恢復(fù)，因此合適的護(hù)理方式對(duì)重癥肺炎的治療具有重要意義〔11-12〕。

基于封閉系統(tǒng)管理的閉環(huán)式護(hù)理管理模式，不受普通護(hù)理人員、方法的影響〔5〕。在閉環(huán)式護(hù)理過(guò)程中，避免了護(hù)理人員本身的因素引起護(hù)理過(guò)程中不良事件的發(fā)生，形成了一種及時(shí)反饋并解決問(wèn)題的機(jī)制，排查可能存在的護(hù)理隱患以進(jìn)行詳細(xì)分析。壽曉霞等人的研究顯示〔13〕，在細(xì)菌性肺炎患兒中應(yīng)用閉環(huán)式護(hù)理管理模式，可抑制呼吸道中革蘭陽(yáng)性菌群的生長(zhǎng)，改善臨床癥狀，縮短癥狀緩解時(shí)間。

目前臨床上通常采取抗感染藥物、營(yíng)養(yǎng)支持、維持酸堿和水電解平衡等對(duì)癥治療，其中機(jī)械通氣是重癥肺炎合并呼吸衰竭治療的重要方法，而呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎作為機(jī)械通氣常見(jiàn)并發(fā)癥，會(huì)增加患兒脫機(jī)難度，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，患兒的病死率增加〔14-15〕。重癥肺炎綜合氣道管理將針對(duì)性氣道護(hù)理措施與一般肺炎護(hù)理措施相結(jié)合，制定出肺炎患兒的綜合護(hù)理方案起著重要作用。本研究在ICU肺炎患兒的治療過(guò)程中采用閉環(huán)式服務(wù)模式結(jié)合氣道干預(yù)，通過(guò)對(duì)觀察組患兒實(shí)行閉環(huán)式模式聯(lián)合祈禱干預(yù)進(jìn)行系統(tǒng)的口腔護(hù)理、排痰護(hù)理以及人工氣道管理，保持口腔清潔、呼吸道暢通以及有效隔離了外來(lái)細(xì)菌的感染，環(huán)境護(hù)理降低了患兒病房?jī)?nèi)的感染概率，營(yíng)養(yǎng)支持改善了患兒的免疫力。結(jié)果顯示，患兒體溫恢復(fù)正常時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間較短，住院時(shí)間也明顯縮短，機(jī)械通氣時(shí)間縮短，VAP發(fā)生率明顯降低，表明閉環(huán)式服務(wù)模式結(jié)合氣道干預(yù)可有效減輕患兒的臨床癥狀，降低并發(fā)癥的發(fā)生；觀察組患兒用藥后的HR、RR、PaCO2明顯降低，SpO2和PaO2升高，表明ICU肺炎患兒的呼吸循環(huán)參數(shù)得到了改善。此外，觀察組CRP、乳酸水平和WBC恢復(fù)時(shí)間明顯降低，氧合指數(shù)明顯升高，凝血功能指標(biāo)結(jié)果顯示，觀察組的凝血功能的改善程度明顯較對(duì)照組高，表明閉環(huán)式服務(wù)模式結(jié)合氣道干預(yù)有效促進(jìn)了ICU患兒肺炎的轉(zhuǎn)歸，減少了機(jī)體的炎性反應(yīng)，改善了患兒的缺氧狀況，抑制了凝血系統(tǒng)的過(guò)渡激活。分析其原因，觀察組患兒除常規(guī)護(hù)理外，根據(jù)患兒的具體病情采取個(gè)體化有針對(duì)性的護(hù)理措施，增加了以氣道干預(yù)為主的綜合護(hù)理，結(jié)合閉環(huán)式護(hù)理模式，防患護(hù)理隱患，提高了醫(yī)院護(hù)理的質(zhì)量，有利于改善肺炎的治療效果。

綜上所述，采用閉環(huán)式服務(wù)模式結(jié)合氣道干預(yù)護(hù)理后，通過(guò)對(duì)ICU肺炎患兒的個(gè)體化護(hù)理以及排查處理治療過(guò)程中潛在的護(hù)理隱患，可明顯改善患兒的臨床療效和呼吸循環(huán)參數(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突