羅韜 朱子興 顏慧靜 羅小玲

福建省立醫(yī)院肝膽胰外科13區(qū),福州 350000

1997年Kehlet〔1〕首次提出手術(shù)后加速恢復(fù)(ERAS)的概念，其核心在于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后使用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，以減少手術(shù)對患者的身體、心理創(chuàng)傷和壓力反應(yīng)，促進術(shù)后患者的康復(fù)。ERAS的干預(yù)措施包括患者術(shù)前教育、圍術(shù)期營養(yǎng)支持、縮短術(shù)前禁食時間、非常規(guī)鼻胃管、盡可能采取微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)后早期進食、術(shù)后早期下床活動和充分鎮(zhèn)痛等〔2〕。目前，ERAS的概念已應(yīng)用于結(jié)直腸外科、胸外科、婦科等圍術(shù)期的護理〔3-5〕，并被證明可以有效促進術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短術(shù)后住院時間。盡管ERAS概念已經(jīng)取得了長足的進步，并在外科圍術(shù)期護理中得到了廣泛推廣，但其在肝臟外科領(lǐng)域的研究仍然很少。其主要受限于肝臟手術(shù)較為復(fù)雜、手術(shù)時間長、出血量大、術(shù)中液體置換量高、術(shù)后容易出現(xiàn)血液動力學(xué)異常、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高等諸多因素〔6-7〕。原發(fā)性肝癌是一種常見的臨床疾病，具有高發(fā)病率，高死亡率和低治愈率的特點。但中國是一個原發(fā)性肝癌患者的大國，具有較高的死亡率〔8〕。本研究旨在探討ERAS概念在肝癌患者圍術(shù)期護理中的有效性和安全性。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016年1月至2018年12月福建省立醫(yī)院收治的原發(fā)性肝癌患者60例。納入標準:①符合原發(fā)性肝癌臨床診斷標準，均經(jīng)術(shù)后病理組織檢查得到確診；②術(shù)前未進行放療、化療及其他方法治療;③符合開腹肝癌切除術(shù)治療適應(yīng)證。排除標準：①合并腫瘤存在遠處器官轉(zhuǎn)移或伴有嚴重基礎(chǔ)疾??；②合并心腦腎等器質(zhì)性疾病或伴有嚴重精神異常；③合并出凝血功能障礙；④難以遵循醫(yī)囑完成相關(guān)檢查、治療。隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30例。本研究方案通過醫(yī)學(xué)倫理委員會審議，患者及家屬對手術(shù)方案和護理措施具有知情權(quán)。對照組男20例，女10例；年齡45～62歲，平均(50.12±5.23)歲；腫瘤直徑4.55～6.89 cm，平均(5.16±1.56)cm；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級:Ⅰ級24例，Ⅱ級6例。觀察組男16例，女14例；年齡30～64歲，平均(48.36±5.38)歲；腫瘤直徑 4.72～6.43 cm，平均(5.03±1.22)cm；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級8例。

1.2 方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)護理，從健康教育、生命體征監(jiān)測、飲食等角度對患者進行干預(yù)，告知治療過程中的注意事項等，指導(dǎo)患者飲食護理，下床活動等。

1.2.2觀察組 采用ERAS的護理干預(yù)。①術(shù)前處理：術(shù)前詳細醫(yī)患溝通，加強術(shù)前宣教；術(shù)前不行腸道準備；術(shù)前不徹夜禁食，術(shù)前當(dāng)晚口服5%葡萄糖800 ml，術(shù)前2 h口服5%葡萄糖250 ml；術(shù)前不留置胃管。②術(shù)中處理：術(shù)中限制性輸液；術(shù)中采用加溫器保溫患者軀體和四肢，加溫麻醉氣體和術(shù)中補液，體溫維持36 ℃。③術(shù)后處理：詳細了解患者腹部皮膚情況，幫助患者定時翻身，每30 min測定患者血壓、心率及呼吸，對出現(xiàn)異?；颊呒皶r進行處理干預(yù)；術(shù)后持續(xù)給予低流量吸氧，控制氧流量為2 L/min，連續(xù)吸氧1～2 d；除使用傳統(tǒng)止痛泵外，手術(shù)切口局部使用羅哌卡因，視疼痛評分按時給予靜脈或口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)后咀嚼口香糖；術(shù)后給予止吐護理，并合理使用胃腸道動力藥；術(shù)后當(dāng)天床上活動，術(shù)后第1天下床活動，每次1～2 h，每天2次，后逐漸增加頻率和時間；手術(shù)當(dāng)天清醒6 h后口服5%糖鹽水250 ml，術(shù)后第1天開始每天進食流質(zhì)，第2天進食半流，圍術(shù)期輔助腸外營養(yǎng)。

1.3 觀察指標

①護理工作開展前、護理工作開展結(jié)束時記錄與比較兩組患者肛門首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。②術(shù)后疼痛使用數(shù)字疼痛評分法(NRS)進行評估。③生活質(zhì)量采用歐洲五維度健康評定量表(EQ-5D)對兩組患者護理前后生活質(zhì)量進行評估〔9〕。EQ-5D量表中的五維度健康描述系統(tǒng)用于測量調(diào)查對象當(dāng)天在行動、自我照顧、日?；顒?、疼痛/不舒服和焦慮/沮喪五個方面是否存在問題及嚴重程度，加權(quán)調(diào)整后的總分為1分，分值越高表明生活質(zhì)量越好。④記錄并統(tǒng)計兩組患者護理后膽漏、出血、胃排空障礙和腹腔感染，肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組肛門首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況

兩組術(shù)后第1天NRS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組術(shù)后第3 天、術(shù)后第5天NRS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后NRS評分(分，

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分

觀察組術(shù)后第5天和出院時EQ-5D評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后EQ-5D評分(分，

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

對照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

3 討論

ERAS理念提倡在患者的整個手術(shù)治療過程中，為其執(zhí)行標準化的治療和康復(fù)方案，這將從根本上減少和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究術(shù)前ERAS 措施主要包括以下4個方面：術(shù)前教育、無機械性腸道準備、術(shù)前口服碳水化合物和術(shù)前不常規(guī)留置胃管。ERAS理念的核心是術(shù)前教育，除了醫(yī)護人員熟練掌握ERAS理念及其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)之外，還要在臨床實踐中反復(fù)實施，這樣患者的ERAS教育才能夠落到實處。

肝膽外科的手術(shù)范圍較少涉及胃腸道，Hokuto等〔10〕研究提示，術(shù)前取消腸道清潔并不增加手術(shù)部位相關(guān)感染的發(fā)生率，并建議肝臟手術(shù)不需要常規(guī)行腸道清潔準備。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前未行腸道清潔并未增加腹腔感染的發(fā)生率。因此，不建議原發(fā)性肝癌切除術(shù)患者常規(guī)行腸道清潔準備。術(shù)前口服碳水化合物已在廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸外科、泌尿外科等，這不但可以減輕患者的饑餓感和口渴感，緩解患者緊張情緒，而且可以降低術(shù)后胰島素抵抗。本研究采用術(shù)前口服碳水化合物的策略，即術(shù)前不徹夜禁食，術(shù)前當(dāng)晚口服5%葡萄糖800 ml，術(shù)前2 h口服5%葡萄糖250 ml。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的患者術(shù)中并未出現(xiàn)誤吸，而患者術(shù)前口渴、饑餓及焦慮的感覺明顯改善。徐道峰等〔11〕研究提示，肝癌患者術(shù)前8 h禁食固體食物，術(shù)前8 h口服12.5%碳水化合物飲品800 ml，術(shù)前2～3 h再服用400 ml是安全的，并不會增加患者術(shù)中誤吸的風(fēng)險。

本研究中觀察組在術(shù)中采取限制性輸液，盡可能降低由于大量液體輸入導(dǎo)致循環(huán)負荷過重而引起的肺水腫、肺部感染和肺不張等并發(fā)癥，結(jié)果表明，觀察組肺部感染發(fā)生率低于觀察組。因此，限制液體量有助于降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究術(shù)中采用加溫器保溫患者軀體和四肢，加溫術(shù)中補液有助于避免低體溫引起的凝血功能紊亂，減少麻醉帶來的應(yīng)激。結(jié)果顯示，上述方法既不增加手術(shù)的時間，也沒有增加術(shù)中出血量，術(shù)后膽瘺和腹腔感染的風(fēng)險也未見增加。有研究提出，肝切除術(shù)后不推薦留置腹腔引流管〔12〕。

充分鎮(zhèn)痛是ERAS理念的重要組成部分。相關(guān)研究已經(jīng)證實多模式鎮(zhèn)痛的有效性和安全性〔13〕。本研究中觀察組通過多模式鎮(zhèn)痛的方法進行，包括傳統(tǒng)止痛泵、手術(shù)切口使用局麻封閉，靜脈注射或口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后第3天，第5天時的疼痛程度較對照組輕，而且疼痛消除時間較迅速。良好的鎮(zhèn)痛是患者實現(xiàn)早期下床活動的關(guān)鍵，而早期下床活動有助于加快術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、減少肺部感染、降低下肢深靜脈感染的發(fā)生率，從而縮短術(shù)后住院時間和提高患者的滿意度。

綜上所述，在原發(fā)性肝癌圍術(shù)期應(yīng)用ERAS理念護理患者是安全有效的，不會增加手術(shù)并發(fā)癥，還能明顯縮短術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)所需要的時間，縮短住院時間并改善患者的主觀感覺，加快了患者術(shù)后康復(fù)的過程。但受限于本研究樣本量較小，未來還需要開展大規(guī)模的多中心的前瞻性研究探討ERAS理念在肝膽外科圍術(shù)期的安全性及有效性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突