程娟娟 吳姍姍 李大愛

南陽市中心醫(yī)院心臟大血管外科 471003

二尖瓣反流心臟病是由急性或慢性缺血導致左心房負荷或左心室舒張期負荷過大而引起的心臟疾病〔1〕。二尖瓣置換術(shù)是治療二尖瓣反流性心臟病常用的方法，通過手術(shù)能有效改善患者預后〔2〕。然而患者圍術(shù)期由于對疾病缺乏有效的認識，加之心臟手術(shù)風險較大，容易導致患者術(shù)前出現(xiàn)強烈的應激反應，而強烈的應激反應會刺激腎上腺素釋放，導致患者血壓上升、心率加快，加重患者的心臟負擔，增加患者術(shù)后不良心臟事件發(fā)生風險，影響患者術(shù)后康復〔3-4〕。因此，圍術(shù)期采取有效的方法疏導患者的不良情緒，緩解患者的心理壓力，將有助于減輕患者圍術(shù)期心理應激反應，改善患者的心功能。團體認知行為療法是通過對患者實施團隊性心理干預從而達到提高患者疾病認知、減輕患者不良情緒、增強患者治療信心的目的〔5〕。本研究擬探討團體認知行為療法對二尖瓣置換術(shù)患者心理應激反應及心功能的影響，旨在為二尖瓣置換術(shù)患者圍手術(shù)期護理提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1～12月南陽市中心醫(yī)院心外科收治的二尖瓣置換術(shù)患者70例為研究對象。納入標準：①經(jīng)食道超聲及胸部超聲確診為二尖瓣反流心臟病，②患者行全身麻醉體外循環(huán)，③患者及其家屬均簽署手術(shù)知情同意書。排除標準：①合并心、肝、腎、腦等臟器病變者，②合并精神障礙、意識障礙或老年癡呆癥者，③中途退出研究或病情惡化患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組及對照組，每組各35例。觀察組：男22例，女13例；年齡32～70歲，平均(52.25±4.78)歲；心功能分級：Ⅰ級7例，Ⅱ例10例，Ⅲ例10例，Ⅳ期8例；文化程度：小學6例，初中10例，高中10例，大?；蛞陨?例。對照組：男20例，女15例；年齡34～70歲，平均(52.18±4.63)歲；心功能分級：Ⅰ級6例，Ⅱ例11例，Ⅲ例11例，Ⅳ期7例；文化程度：小學6例，初中11例，高中8例，大?；蛞陨?0例。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組行心外科常規(guī)性護理指導?；颊咦≡浩陂g對其進行用藥指導(如遵醫(yī)囑服用抗凝藥物并記錄用藥情況)、飲食指導(包括清淡飲食、戒煙戒酒、適當補充營養(yǎng)、避免食物或抗凝藥物影響)、活動指導(包括適當活動、預防外傷、避免勞累)；出院時對患者進行復查指導(包括定期隨診、定期復查)，對于育齡婦女需做好避孕工作。觀察組在常規(guī)性護理的基礎上對患者實施團體認知行為療法，并貫徹于患者圍術(shù)期，具體措施如下。

1.2.1成立認知行為干預小組 小組成員包括心外科主治醫(yī)師1名，?？谱o士長1名，主管護士3名。由研究團隊對小組成員進行二尖瓣心臟手術(shù)術(shù)后護理知識、護理技能、認知行為等相關(guān)知識進行培訓及考核。由科室護士長明確各成員職責，妥善安排科室護理工作；主管護士負責與患者及其家屬進行認知行為教育及實施護理措施。

1.2.2團體認知行為階段 由認知行為干預小組對患者實施干預，共分為兩個階段，分別為團體認知療法階段、團體行為療法階段，具體如下。

1.2.2.1團體認知療法階段 ①健康教育：術(shù)前由認知行為干預小組組織患者進行集中健康教育，向患者發(fā)放《二尖瓣置換術(shù)圍術(shù)期健康教育手冊》，并邀請心臟外科專家以講座的形式對患者進行健康宣教，宣教內(nèi)容包括二尖瓣反流心臟病發(fā)生原因、治療及預防意義、心理健康知識、術(shù)后康復知識及術(shù)后遵醫(yī)用藥知識等。鼓勵患者積極提問，并耐心回答患者提出的問題。②患者互述式健康指導：認知干預小組將3～5例患者組成干預整體進行多媒體健康宣教，宣教內(nèi)容與對照組相同，宣教時間為30 min/次。宣教結(jié)束后，護士要求團隊成員相互告知對方課堂上所掌握的知識，每人闡述時間控制在10 min。雙方互述過程中，由護士記錄雙方描述不正確的知識及遺漏的內(nèi)容，再借助語言整合方式向患者重點講解相關(guān)知識點，同時糾正患者及其家屬錯誤的認知理念，使患者及其家屬掌握相關(guān)知識。

1.2.2.2團體認知行為療法階段 在患者出院前1 d召開宣講會，通過現(xiàn)場示范的方式向患者講解二尖瓣置換術(shù)術(shù)后護理相關(guān)技能，每次宣講會時間為30 min。通過情景模擬的方式向患者展示二尖瓣置換術(shù)術(shù)后飲食、用藥、運動、情緒管理等注意事項。每個情景模擬時間為15 min，要求患者及其家屬共同參與情景模擬演練。在護士與患者共同進行演練的過程中，護士耐心觀察其言行舉止，并用手機錄下患者及其家屬現(xiàn)場模擬過程，模擬演練結(jié)束后，由護士向患者及其家屬回放視頻，并對其演練行為進行點評，對于做得好的患者及其家屬進行表揚，對于做得不好的患者及其家屬則進行糾正。情景模擬后第2天要求患者及其家屬重新演練前一天的課程，對于演練不到位的患者給予糾正。

1.3 觀察指標

比較兩組干預前、干預后心理應激反應、心功能、應對方式、不良情緒及不良事件發(fā)生情況。①心理應激反應：記錄兩組干預前后心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)、血糖水平、皮質(zhì)醇、腎上腺素等心理應激相關(guān)指標變化，相關(guān)數(shù)據(jù)由影像科及檢驗科提供。②心功能：記錄患者干預前后左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心房直徑、二尖瓣反流得分、左心室收縮末直徑(LVIDs)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVIDD)由主治醫(yī)生提供。③應對方式：應用醫(yī)學應對方式問卷〔6〕進行評估，量表包括面對、屈服及回避等3個維度，共10個條目，每個條目賦值1～4分，其中面對維度4～16分，屈服維度3～12分，回避維度3～12分，評分越高提示患者采取該維度應對。④不良情緒：采用焦慮自評量表(SAS)〔7〕和抑郁自評量表(SDS)〔8〕評估兩組的焦慮、抑郁情緒，SAS評分≥50分明確為焦慮；SDS評分≥53分為抑郁。⑤不良心臟事件：對患者隨訪6個月，記錄患者6個月心源性死亡、嚴重心律失常、充血性心力衰竭及再入院率等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后心理應激反應指標比較

干預后觀察組心理應激反應相關(guān)指標(HR、RR、MAP、血糖水平、皮質(zhì)醇、腎上腺素)較對照組顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預前后心理應激反應指標比較

2.2 兩組患者干預前后心功能相關(guān)指標比較

干預后觀察組LVEF大于對照組，而左心房直徑、二尖瓣反流得分，LVIDs、LVIDD小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后心功能相關(guān)指標比較

2.3 兩組患者干預前后應對方式及不良情緒比較

干預后觀察組焦慮評分、抑郁評分、回避、屈服評分低于對照組，而面對評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預前后應對方式及不良情緒比較(分，

2.4 兩組患者不良心臟事件及再入院率比較

觀察組不良心臟事件發(fā)生率及再入院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不良心臟事件及再入院率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 團體認知行為療法對二尖瓣置換術(shù)患者心理應激反應的影響

二尖瓣置換術(shù)風險大，患者預后存在較大的不確定性，導致患者圍術(shù)期出現(xiàn)應激反應，且這種應激反應隨著手術(shù)日期的臨近而變得強烈〔9〕。研究指出，強烈的應激反應會增加患者植物神經(jīng)興奮性，從而刺激血皮質(zhì)醇、腎上腺素釋放，導致患者血糖、血壓升高，心動過速，從而影響患者麻醉效果，導致患者麻醉期躁動不安，影響手術(shù)治療效果〔10〕。吳秀艷和孫莉〔11〕研究指出，圍術(shù)期對患者進行認知行為教育可提高患者對手術(shù)的認知，減輕心理應激反應，有助于患者血壓及心率穩(wěn)定。團體認知行為療法是將應激處理、健康教育及應對技巧有機整合在一起的綜合心理干預方法〔12〕。本研究表明，團體認知行為療法能有效減輕二尖瓣置換術(shù)患者心理應激反應。這可能由于團體認知行為療法通過創(chuàng)建團隊的方式幫助患者找到同伴，同伴間可相互交流、鼓勵、幫助及減輕患者不良情緒，促使患者積極面對疾病〔13〕。另外，團體認知行為療法通過健康教育引起患者正確認識自身面臨的問題，提高患者應對逆境的能力及技能，使患者能以良好的心態(tài)過渡手術(shù)期，減輕患者的應激反應〔14〕。

3.2 團體認知行為療法對二尖瓣置換術(shù)患者應對方式及不良情緒的影響

手術(shù)作為應激反應源會增加患者圍術(shù)期恐懼感、焦慮感及抑郁感，從而影響患者的治療信心，導致患者消極應對疾病，不利于患者術(shù)后康復〔15〕。應對方式是指個體面對疾病時的心理及認識不同而導致患者采取不同的治療態(tài)度?；乇芗扒膽獙Ψ绞娇稍黾踊颊叩膽し磻绊懟颊叩闹委熜判?，不利于患者康復，面對的應對方式可增強患者治療信心，減輕患者不良情緒〔15〕。本研究結(jié)果表明，團體認知行為療法可促進二尖瓣置換術(shù)患者以積極的方式面對疾病，減輕患者不良情緒，研究結(jié)果與高莉麗等〔16〕對冠心病患者實施團體認知行為療法獲得的結(jié)果相似?？紤]可能由于團體認知行為療法通過團體學習及病例分享，相互探討學習方法，有效提高了患者對疾病的認識，增強患者治療信心，減輕患者不良情緒〔17〕。

3.3 團體認知行為療法對二尖瓣置換術(shù)患者預后的影響

本研究結(jié)果表明，團體認知行為療法能有效改善二尖瓣置換術(shù)患者術(shù)后心功能，降低患者不良心血管疾病發(fā)生率，改善患者預后。研究指出，不良的情緒會導致植物交感神經(jīng)興奮，從而刺激機體大量釋放腎上腺激素，而腎上腺激素可刺激血管收縮，導致血壓升高，增加心臟負荷，因此影響二尖瓣置換術(shù)患者術(shù)后康復〔18〕。而團體認知行為療法能有效減輕二尖瓣置換術(shù)患者心理應激反應，改善患者不良情緒，從而避免不良刺激對機體的影響，有效改善患者預后〔19〕。

4 小結(jié)

團體認知行為療法可促使二尖瓣置換術(shù)患者以積極的心態(tài)面對疾病，減輕患者不良情緒及心理應激反應，有助于改善患者心功能，降低不良心臟事件，有利于患者術(shù)后康復。

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