王 媛，鄧 洋，艾 江

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院消化科,黑龍江 牡丹江 157011； 3.貴州省人民醫(yī)院普外科,貴州 貴陽 550001)

胃腸道出血 (Gastrointestinal bleeding，GIB) 分為上消化道出血 (Upper gastrointestinal bleeding，UGIB)、小腸出血(也稱為隱匿性胃腸道出血 (Occult gastrointestinal bleeding，OGIB))和下消化道出血 (Lower gastrointestinal bleeding，LGIB)。在住院的 GIB 患者中，40% 歸因于 UGIB，25% 歸因于 LGIB，35% 歸因于不明部位[1]，不同部位的出血存在不同的病因，其中UGIB最常見的原因是潰瘍(59.5%)、炎癥(胃炎/十二指腸炎)(22.0%)和動靜脈畸形(6.0%)；LGIB的最常見原因是炎癥(結(jié)腸炎)(47.3%)、憩室(43.5%)和動靜脈畸形(3.8%)[2]。我院近期收治1例由于雙抗治療[阿司匹林腸溶片+硫酸氫氯吡格雷片(波立維)]新發(fā)腦梗死致直腸多發(fā)潰瘍最終引起LGIB，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者為80歲的老年女性，漢族，退休人員。2021年7月27日因“發(fā)現(xiàn)黑便1 d”入院?；颊呒韧谛牟?、高血壓病史數(shù)年，平素口服低劑量阿司匹林抗血小板聚集，瑞舒伐他汀穩(wěn)定斑塊，硝苯地平緩釋片降壓，效果尚可?；颊?周前有過腦梗病史，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予相關(guān)治療(具體治療方案不詳)，遺留右側(cè)肢體障礙、二便失禁等后遺癥，出院后規(guī)律口服阿司匹林腸溶片、波立維、瑞舒伐他汀、丁苯肽軟膠囊。晨起患者出現(xiàn)黑便，午后大便中出現(xiàn)鮮血，至入院前已便十余次，無頭暈、心悸及乏力，不伴有惡心嘔吐，無腹痛、腹脹。2021年7月27日行全腹部CT示：直腸及周圍改變。次日行結(jié)腸鏡檢查示：距肛門口8 cm的直腸見橢圓形潰瘍兩處，大小約2.5 cm × 3.0 cm，上覆厚白苔，黏膜周圍充血、水腫，于潰瘍周騎行取病理，送檢。結(jié)腸鏡診斷：直腸多發(fā)潰瘍(見圖1)。次日病理結(jié)果回報(bào)：粘膜急性及慢性炎伴小灶糜爛，少數(shù)腺體腺瘤樣增生，其中一塊組織為炎性肉芽組織，并見少許炎性滲出物，復(fù)合潰瘍(見圖2)。

圖1 直腸多發(fā)潰瘍 圖2 直腸潰瘍病理

2 討論

阿司匹林腸溶片和波立維是急性腦梗死患者一級預(yù)防及二級預(yù)防的首選藥物[3]。血栓產(chǎn)生的機(jī)制：血栓烷A2(TXA2)通過結(jié)合血小板表面上的受體激活血小板，從而產(chǎn)生血栓，阿司匹林是非選擇性環(huán)氧合酶(COX)抑制劑的代表藥物，可通過抑制COX，減少TXA2的產(chǎn)生，進(jìn)而做到預(yù)防血栓形成[4]。波立維作為二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑，經(jīng)過肝臟代謝，與血小板表面ADP受體結(jié)合起到抗血小板作用[5]。胃腸道癥狀是抗血小板藥物最常見的不良反應(yīng)，長期使用低劑量阿司匹林可導(dǎo)致癥狀例如上腹部不適，惡心，嘔吐，和黑便，伴有胃粘膜紅斑，點(diǎn)狀出血，糜爛，或潰瘍[6]，現(xiàn)有的國內(nèi)外研究鮮有提及不同療程的阿司匹林腸溶片及氯吡格雷能否導(dǎo)致下消化道紅斑，點(diǎn)狀出血，糜爛或潰瘍形成。LGIB的病因(1)常見病因：炎癥(如缺血性結(jié)腸炎和急性感染性腸炎)、結(jié)腸惡性疾病、內(nèi)鏡治療術(shù)后出血、結(jié)腸憩室等，此外藥物的應(yīng)用(如抗凝藥物、抗血小板藥物、非甾體抗炎藥)也成為重要病因。(2)少見病因：結(jié)腸動靜脈血管因素(如Dieulafoy病及直腸靜脈曲張)、化學(xué)物理因素(如放射性腸炎、服用腐蝕性藥物)以及孤立性直腸潰瘍等。某些全身疾病，如血液系統(tǒng)疾病(如惡性腫瘤)、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病(如結(jié)締組織病)、肝腎功能異常所致凝血機(jī)制障礙等均可引起結(jié)直腸出血。根據(jù)當(dāng)前指南：對于GIB患者，在病情允許的情況下，應(yīng)停用抗血小板藥物和(或)抗凝等加重出血的藥物[7]。本例患者在經(jīng)停用雙抗藥物后，給予抑酸、抗炎、止血、康復(fù)新液灌腸、調(diào)脂穩(wěn)斑、營養(yǎng)支持治療后，患者無黑便，復(fù)查結(jié)腸鏡示：直腸多發(fā)潰瘍愈合。

其中孤立性直腸潰瘍綜合征 (Solitary rectal ulcer syndrome，SRUS) 是臨床上罕見的一種直腸疾病，不一定以潰瘍結(jié)束，可能會影響直腸的不同部位和胃腸道的其他部位[8-9]。其病因尚不清楚，可能有多種因素同時(shí)引起病變，包括直腸脫垂、慢性和嚴(yán)重便秘。SRUS 通常由慢性便秘引起，這可能與排便時(shí)用力、直腸出血、里急后重、直腸粘液分泌物、直腸疼痛和排便不完全感有關(guān)[10-11]。該患者潰瘍并非為孤立潰瘍，且沒有直腸脫垂、急慢性便秘病史因而排除SRUS。

急性出血性直腸潰瘍 (Acute hemorrhagic rectal ulcer，AHRU) 屬于臨床上不常見的疾病，國內(nèi)外研究較為貧瘠，但該疾病在亞洲有增長的趨勢，在日本和臺灣的文獻(xiàn)中最常被描述,在美國鮮有描述。國內(nèi)外研究總結(jié)了AHRU的相關(guān)特點(diǎn)，包括多見于老年女性、長期臥床患者、伴發(fā)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、內(nèi)鏡下為多位于直腸末端淺的不規(guī)則或圓形潰瘍、突發(fā)無痛性大出血、低白蛋白血癥、原發(fā)病決定疾病預(yù)后，被視為老年、危重和臥床患者急性LGIB的重要原因[12-13]。本例患者為老年女性、長期臥床、內(nèi)鏡表現(xiàn)為直腸多發(fā)圓形潰瘍符合AHRU相關(guān)特點(diǎn)，但潰瘍形成的病因有待進(jìn)一步分析。

本例患者有阿司匹林的常年口服史，便血兩周前加用波立維，考慮患者的LGIB的原因是直腸多發(fā)潰瘍，而造成潰瘍形成的原因考慮有以下兩點(diǎn)：(1)兩類抗血小板藥物的聯(lián)合使用導(dǎo)致直腸潰瘍的形成，患者高齡胃腸蠕動較慢，藥物的吸收利用率、耐受度對潰瘍的形成有直接的關(guān)系；(2)應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生UGIB已被公認(rèn)，而結(jié)直腸潰瘍出血相對罕見，對應(yīng)激引起消化道潰瘍的患者尸檢,發(fā)現(xiàn)直腸病變出血僅占1.2%～6.7%，患者近期發(fā)生過腦血管意外，不除外患者屬于腦梗死所致腸道應(yīng)激而形成潰瘍出血中1.2%～6.7%的人群。

查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，幾乎少有探究阿司匹林或其他抗血小板藥物致使結(jié)直腸潰瘍發(fā)生發(fā)展的文章，以及應(yīng)激導(dǎo)致下消化道潰瘍形成的文章，結(jié)合病史，患者LGIB的病因或是因雙抗藥物的應(yīng)用，抑或應(yīng)激所致，此外，針對急性LGIB，AHRU也為臨床診斷提供一個(gè)思路，但具體病因有待于臨床工作者進(jìn)一步探究，以預(yù)防不良事件的發(fā)生。