呂平 姚柯婷 程紅 李彬 黃灝 張大傳

青光眼是世界范圍內(nèi)首位不可逆轉(zhuǎn)的致盲眼病[1]。就其治療而言，以小梁切除術(shù)為代表的濾過手術(shù)是目前較為通用的手術(shù)方式[2]，但對于某些難治性青光眼，小梁切除術(shù)的成功率僅為11%～52%[3-5]。聯(lián)合羊膜移植可以在一定程度上提高手術(shù)成功率[6]。近年來房水引流閥植入手術(shù)應(yīng)用率逐漸上升，已經(jīng)成為治療青光眼尤其難治性青光眼的首選術(shù)式[3]。FP7型Ahmed青光眼引流閥是通過一種彈力膜的方式[7，8]，將眼壓控制在8～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。由于房水引流閥植入手術(shù)的操作主要在眼球壁完成，進入前房少，因而相對小梁切除術(shù)，手術(shù)安全性較高，術(shù)中引起的嚴重并發(fā)癥少[9]。但手術(shù)步驟相對較多、縫合操作多，時間相對延長。收集我科難治性青光眼28例(30只眼)，觀察改良式FP7引流閥植入術(shù)對比小梁切除聯(lián)合羊膜移植的有效性。報告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例研究。選自2016年1月至2021年1月入住我科的難治性青光眼患者28例(30只眼)， A組18例(18只眼)均行FP7引流閥植入術(shù)。其中男性10例(10只眼)，女性8例(8只眼)，年齡38～79 歲，平均年齡(63.72±12.46)歲。術(shù)前眼壓30～ 59 mmHg，平均眼壓(42.83±9.82) mmHg；術(shù)前視力無光感4只眼，光感3只眼，手動5只眼，指數(shù)2只眼，≤0．1者2只眼，≤0.3者2只眼。B組10例(12只眼)均行小梁切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)。其中男性5例(5只眼)，女性5例(7只眼)，年齡18～74歲，平均年齡(61.30±11.64)歲。術(shù)前眼壓22～ 53 mmHg，平均眼壓(40.17±13.65) mmHg；術(shù)前手動2只眼，指數(shù)/眼前1只眼，≤0．3者4只眼，≥0.3者5只眼。兩組術(shù)前使用的局部或全身降眼壓藥物種類數(shù)量為2～5(3.44±0.92)種，全部患者術(shù)前用藥數(shù)量≥2。兩組患者基本數(shù)據(jù)年齡、性別、術(shù)前眼壓等均無明顯差異(P<0.05)。所有入組患者病理類型均屬于難治性青光眼。

二、方法

1.手術(shù)成功的判斷標準:(1)手術(shù)成功：不加用降眼壓藥物，眼壓控制在21 mmHg以下；(2)部分成功：加用1種或者2種降眼壓藥物后眼壓維持在21 mmHg以下。手術(shù)失敗的判斷標準：(1)部分失敗：術(shù)后加用局部降眼壓藥物，眼壓仍>21 mmHg，需聯(lián)合全身用藥者；(2)手術(shù)失?。航笛蹓核幬锊荒芸刂蒲蹓海枰俅问中g(shù)，或者發(fā)生嚴重并發(fā)癥以及須取出AGV。

2.手術(shù)方式:A組均采用MODEL FP7可彎曲閥體(new world medical 公司，美國)，選取顳上象限作為手術(shù)區(qū)域，麻醉方式選擇球后麻醉+局部結(jié)膜下浸潤麻醉。做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，鈍性分離結(jié)膜下筋膜等組織，充分暴露鞏膜，隧道刀制作大小約4 mm×6 mm鞏膜瓣(厚度大約1/3鞏膜厚度)。將引流閥初始化，即用4號鈍針頭向引流管內(nèi)推注平衡鹽溶液或者生理鹽水以打開閥門。將預(yù)置縫線的引流盤納入結(jié)膜瓣下，放置于上直肌與外直肌之間鞏膜赤道部，前段據(jù)角膜緣10 mm，固定于鞏膜上。修剪引流閥管道長度，于鞏膜瓣下做一平行于角膜緣之切口，7號針頭穿刺入前房，隧道稍長，穿刺方向與虹膜面平行，注入適量黏彈劑于前房與隧道內(nèi)，引流管斜面向上植入前房約2～3 mm。為避免接觸周邊組織，盡量讓引流管與虹膜面平行。對位縫合鞏膜瓣2針，縫線固定引流管于淺層鞏膜上1針。縫合結(jié)膜瓣。調(diào)試眼壓。B組麻醉、制作結(jié)膜瓣方式同A組，分離結(jié)膜下組織，暴露上方鞏膜，做3 mm×4 mm板層鞏膜瓣，做輔助切口，于鞏膜瓣下深層鞏膜做一1.5 mm×2 mm小梁窗，見虹膜脫出，予以切除部分虹膜，整復(fù)虹膜，復(fù)位鞏膜瓣，平鋪羊膜于鞏膜瓣下，對位縫合鞏膜，結(jié)膜，自輔助切口形成前房，觀察濾過滿意。兩組術(shù)后均予以局部消炎、預(yù)防感染對癥治療，積極處理并發(fā)癥。

三、統(tǒng)計學(xué)分析方法

運用IBM SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，經(jīng)檢驗數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，故采用重復(fù)測量方差分析及獨立樣本t檢驗對兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時間眼壓值進行統(tǒng)計學(xué)分析。

結(jié) 果

一、眼壓

兩組患者手術(shù)前后眼壓值比較(表1)。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后不同時間眼壓水平(mmHg)

兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時間眼壓值方差分析差異均有統(tǒng)計學(xué)性意義，術(shù)后眼壓較術(shù)前均有明顯降低，兩組間術(shù)前眼壓差異采用獨立樣本t檢驗得出沒有統(tǒng)計學(xué)異議(P>0.05)，術(shù)后1個月、6個月兩組之間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1年差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

二、視力

末次隨訪時最佳矯正視力分布如下： A組中有 7只眼(38.89%)最佳視力提高，9只眼 (50%)無明顯變化，2只眼(11.11%)視力降低。 B組：3只眼(25.0%%)最佳視力提高，4只眼 (33.33%)無明顯變化，5只眼(41.67%)視力降低。

三、聯(lián)合使用降眼壓藥物種類

到末次隨訪，A組術(shù)后18只眼中5只眼(27.78%) ，B組術(shù)后12只眼中6只眼(50.0%)需聯(lián)合使用降眼壓藥物。

四、手術(shù)成功率

根據(jù)末次隨訪結(jié)果判定A組12只眼 (66.67%)手術(shù)成功，部分成功5只眼(27.78%)，1只眼(5.56%)手術(shù)失?。籅組6只眼(50.0%)手術(shù)成功，部分成功2只眼(16.67%)，4只眼(33.33%)手術(shù)失敗。

五、并發(fā)癥

術(shù)后早期并發(fā)癥A組分別為低眼壓1只眼(5.56%)、淺前房2只眼(11.11%)，B組淺前房、脈絡(luò)膜脫離4只眼(33.33%)，經(jīng)過積極對癥治療后均好轉(zhuǎn)出院。中晚期并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)A組引流管口堵塞1只眼 (5.56%)， B組6只眼(50.0%)在術(shù)后1年出現(xiàn)濾過通道堵塞。

討 論

難治性青光眼一般指那些藥物難以控制眼壓，而做常規(guī)濾過性手術(shù)預(yù)后不好的青光眼，如小梁切除術(shù)后失敗的青光眼、白內(nèi)障術(shù)后或者玻璃體切除術(shù)后的青光眼、外傷后的青光眼、新生血管性青光眼、青少年性青光眼、繼發(fā)于眼部相關(guān)疾病引起的青光眼等[10]。由于難治性青光眼均為不同原因所致的眼部正常組織結(jié)構(gòu)的損壞和紊亂，從而促使成纖維細胞的增殖[8]，普通的抗青光眼手術(shù)濾過通道位于術(shù)后增殖活躍的前部結(jié)膜組織，術(shù)后容易堵塞，從而不能形成有效的濾過。我們的觀察中B組行小梁切除術(shù)的患者為了防止術(shù)后堵塞，術(shù)式聯(lián)合了羊膜移植。到末次隨訪12只眼中仍有6只眼發(fā)生了堵塞。青光眼引流閥(FP7)是將眼內(nèi)的房水通過插入前房內(nèi)的管道引流入埋置于赤道部的引流盤，再滲透進入周邊組織，最后經(jīng)淋巴管或者毛細血管循環(huán)吸收達到降眼壓的目的。房水直接引流入后部的結(jié)膜組織下，避開了容易增殖堵塞的前部區(qū)域，手術(shù)成功率得到了顯著的提升[11-13]。我們的觀察中，僅一小部分患者有明顯的視力提高，大部分患者視力沒有明顯變化甚至下降，但是對于晚期青光眼患者而言，保留住一點生活視力，減少眼部疼痛感，卻能夠顯著改善他們的生活質(zhì)量[14]。隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)術(shù)后降眼壓藥物使用數(shù)量較術(shù)前明顯減少，改善了患者的用藥依從性的同時減少了他們的經(jīng)濟壓力[15]。引流閥是由Ahmed發(fā)明并運用于臨床的，是通過一種彈力膜的方式，將眼壓控制在8～10 mmHg。當眼壓高于8～10 mmHg時開放，眼壓低于5～6 mmHg時關(guān)閉，這對減輕術(shù)后早期低眼壓、淺前房的發(fā)生非常重要[16]，是目前臨床應(yīng)用性能較為穩(wěn)定的植入物。以往的研究表明引流閥植入手術(shù)早期容易發(fā)生前房出血，低眼壓、淺前房以及脈脫等；中遠期并發(fā)癥主要包括引流管移位、管口堵塞及盤周纖維機化包裹。我們的觀察中未發(fā)現(xiàn)前房出血的患者，所有新生血管性青光眼患者均在入院后先行抗VEGF治療至虹膜面新生血管基本消退后再植入引流閥?？筕EGF治療不僅能夠減少術(shù)中、術(shù)后前房出血，有研究報道[17],新生血管消退后再行引流閥植入術(shù)能夠降低手術(shù)失敗率。 A組中：2只眼術(shù)后早期出現(xiàn)淺前房，考慮系房水從鞏膜瓣與引流管縫隙處流出較多所致，予以擴瞳、激素、加壓包扎治療后前房恢復(fù)正常；1只眼術(shù)后低眼壓，系引流閥植入聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除并人工晶狀體植入術(shù)患者，聯(lián)合手術(shù)降眼壓幅度更大，予以擴瞳、激素對癥治療6 d后眼壓升高至正常范圍；中遠期并發(fā)癥，我們觀察到1例虹膜角膜內(nèi)皮綜合征(iridocorneal endothelial syndrome,ICE)患者在術(shù)后1年出現(xiàn)引流導(dǎo)管口堵塞，導(dǎo)致眼壓再次升高，分析原因：該患者相對年輕，增殖能力旺盛且ICE是一種進展性疾病，術(shù)后異常的內(nèi)皮細胞仍繼續(xù)增殖，導(dǎo)致引流管道堵塞[18]。到末次隨訪，未觀察到引流閥暴露，引流盤機化包裹、引流管移位病例，可能隨訪時間不夠或樣本量不足。B組中2只眼術(shù)后早期發(fā)生淺前房，2只眼淺前房合并脈脫，系引流過暢所致，予以擴瞳、激素、加壓包扎后好轉(zhuǎn)出院；到末次隨訪中6只眼發(fā)生了管口堵塞、眼壓升高，系增殖旺盛堵塞引流通道所致。我們的觀察中引流閥植入術(shù)組成功率明顯較小梁切除聯(lián)合羊膜移植組高，較之前的報道也稍微偏高，可能我們的手術(shù)技巧在以往的基礎(chǔ)上做了改進，植入引流管之前我們先從穿刺口注入黏彈劑，既可以形成前房，穩(wěn)定眼壓，預(yù)防低眼壓、淺前房，又有利于引流管插入前房；NVG患者入院后先予以抗VEGF治療，觀察新生血管消退后再置入引流閥，減少了手術(shù)導(dǎo)致前房出血的可能性；引流管均用縫線固定在淺層鞏膜上，可以預(yù)防引流管移位及術(shù)后早期引流過暢。成功率較高的原因也可能在于隨訪病例偏少、時間偏短。日后我們將繼續(xù)隨訪這些患者，觀察長期的成功率。

綜上所述，引流閥植入手術(shù)較小梁切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥少，成功率高，隨著引流閥植入手術(shù)技巧的提高以及經(jīng)驗的不斷積累，可以作為難治性青光眼的首選治療方式。