鄧莉婷 孔少敏 劉慧慧 何健榮 沈松英 李宇思 林珊珊 邱琇

兒童濕疹給患兒本身及家庭生活帶來了嚴重的影響。濕疹由于劇烈的夜間瘙癢，會嚴重影響兒童睡眠的連續(xù)性、睡眠質量和生活質量[1-3]。嬰兒期濕疹，在兒童年齡逐漸增長的過程中，會逐漸轉向以呼吸道癥狀為主的過敏性疾病，如哮喘和變應性鼻炎[4-5]等。健康與疾病發(fā)育起源(DOHaD)假說提示生命早期暴露可能對個體疾病易感性產(chǎn)生影響[6]。而懷孕期間母體的炎性因子水平可能會影響子代的免疫系統(tǒng)發(fā)展[7]。干擾素誘導蛋白10(IFN-yinducible protein 10，IP10)與炎癥和免疫反應密切相關，可趨化中性粒細胞和活化的淋巴細胞[8]。從而假設妊娠期母體IP10水平可能影響子代嬰兒期濕疹的發(fā)生。同時有研究提示剖宮產(chǎn)與嬰兒的短期免疫反應異常相關，會增加子代發(fā)生免疫疾病(如哮喘，過敏)的風險[9]，但是分娩方式是否會影響IP10與子代嬰兒期濕疹的作用目前尚無研究。因此，本研究假設分娩方式對IP10與子代嬰兒期濕疹的作用中存在交互作用，擬采用前瞻性隊列研究探討妊娠期炎性因子IP10對子代嬰兒濕疹影響及分娩方式在其中的作用。

對象與方法

一、研究對象

2015年1月至2016年12月加入廣州出生隊列研究的孕婦及其子代作為研究對象。納入標準：(1)入組時孕周<20周；(2)在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心進行產(chǎn)前檢查及分娩；(3)隨訪孕婦及子代至分娩后1年。排除標準：(1)缺少孕婦基線特征信息；(2)孕婦在懷孕前被診斷為甲狀腺功能障礙，1型或2型糖尿病，高血壓，腎臟疾病和病毒性肝炎；(3)無法在妊娠14～27周內獲得孕婦的血液樣本；(4)雙胎或多胎； (5)兒童死亡；最后，共有890對母子對納入本研究。

二、方法

1. 資料收集：研究對象入組時(孕周<20周)通過填寫紙質版結構式自填問卷的形式來收集研究對象妊娠期相關信息。在嬰兒42 d、6月齡、12月齡時收集父母自填國際兒童哮喘和過敏性疾病研究問卷(International Study of Asthma and Allergies in Childhood，ISAAC)，以任何一次問卷中“孩子是否被醫(yī)生診斷患過濕疹？”這一問題回答為“是”判定為嬰兒期濕疹。本研究獲得廣州市婦女兒童醫(yī)療中心倫理委員會的批準。

2. 標本采集與IP10檢測：醫(yī)護人員于孕14～27周內由采集孕婦空腹外周靜脈血7 mL，非抗凝管(BD公司，6 mL)低溫運送至生物庫，經(jīng)4℃離心(北京白楊)后血清存儲在-80℃的冰箱。統(tǒng)一出庫后，采用bio-rad bioplex懸浮液態(tài)芯片系統(tǒng)檢測IP10的水平。

3. 統(tǒng)計學處理：計量資料的描述采用均數(shù)±標準差或中位數(shù)(四分位數(shù)間距)，分類變量的描述采用頻數(shù)和百分比。分類變量的組間差異比較采用χ2檢驗，計量資料的組間差異比較采用t檢驗。對孕期母血IP10進行對數(shù)轉換后，采用限制性立方樣條分析(restricted cubic spline)對孕期母血IP10水平與子代1歲內濕疹之間的關聯(lián)進行曲線擬合。因限制性立方樣條分析顯示不存在非線性關聯(lián)，則將IP10水平首先進行對數(shù)轉換以連續(xù)變量納入分析，再按四份位數(shù)濃度進行分組(Q1-低水平,Q2-較低水平，Q3-中等水平，Q4-高水平；IP10 四組的濃度分別為Q1≤62.94 pg/mL ，Q2：62.95～104.53 pg/mL，Q3：104.54～184.06 pg/mL，Q4>184.06 pg/mL)，以分類變量納入分析。采用Log-binomial回歸分析，探討孕期母血IP10水平與子代濕疹之間的關聯(lián)及IP10與分娩方式在嬰兒濕疹中的交互作用，根據(jù)本研究分析以及對既往研究所提示的潛在混雜因素(妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、孕婦過敏史、孕期煙草暴露、孕前BMI)進行調整，采用多重插補(multiple imputation,MI)方法對缺失的孕前BMI(4.79%)進行填補。數(shù)據(jù)分析軟件為SPSS 20.0、SAS 9.2，雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

結 果

一、人群基本特征

本研究納入了來自于廣州出生隊列研究2015年1月—2016年12月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心分娩的孕婦890名，孕婦的平均年齡為(29.7±3.4)歲，其中陰道分娩孕婦為(29.6±3.3)歲，剖宮產(chǎn)孕婦為(30.5±3.9)歲。在1歲內發(fā)生濕疹的子代有178名(20.0%)，其中陰道分娩中發(fā)生濕疹的子代占20.6%(150/729)，剖宮產(chǎn)中發(fā)生嬰兒期濕疹的子代占17.6%(28/159)。孕婦是否患有妊娠期糖尿病及不同孕前BMI水平的嬰兒期濕疹發(fā)生情況的差異有統(tǒng)計意義(P值均小于0.01)。見表1。

孕期母體外周血IP10在人群中呈偏態(tài)分布(N=890)，用中位數(shù)(P25,P75)描述孕期母體外周血IP10的平均水平和變異程度， IP10為104.53(62.94, 184.06)pg/mL。陰道分娩與剖宮產(chǎn)人群中的母血IP10水平差異無統(tǒng)計學意義[(陰道分娩：103.57(62.48，177.14)pg/mL；剖宮產(chǎn)：117.11(63.05，218.60)pg/mL]。由于IP10在人群中呈偏態(tài)分布，因此，在下面分析孕期母血IP10水平與子代濕疹關系時，把 IP10水平進行對數(shù)轉換后再以連續(xù)變量納入分析。見圖1。

二、孕期母血IP10與嬰兒濕疹的關系

采用限制性立方樣條分析對孕期母體外周血log10IP10與子代1歲內濕疹的關聯(lián)進行曲線擬合，調整妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、孕婦過敏史、孕期煙草暴露、孕前BMI等變量之后，發(fā)現(xiàn)孕期母體外周血log10IP10與子代1歲內濕疹的發(fā)生風險不存在非線性關聯(lián)(非線性P=0.64)。見圖2。

Log-binomial結果顯示，log10IP10與嬰兒濕疹發(fā)生風險增加相關(校正RR:1.51，95%CI：1.02～2.24)。把IP10按濃度四分位數(shù)進行分組后，與低水平IP10組(Q1，≤62.94 pg/mL)相比，IP10高水平組(Q4，>184.06 pg/mL)與嬰兒濕疹發(fā)生風險升高有關(校正RR:1.58，95%CI：1.09～2.29)。見表2。

表1 研究對象的基本信息Table 1 Baseline characteristics of the study population

圖2 孕期母體外周血IP10與嬰兒濕疹的限制性立方樣條分析(N=890)Figure 2 Restricted cubic spline analysis of IP10 in maternal peripheral blood during pregnancy and infants′ eczema (N=890)

表2 孕期母血IP10與嬰兒濕疹的關聯(lián)(N=890)Table 2 The relationship between IP10 in maternal blood during pregnancy and infants′ eczema (N=890)

以子代是否發(fā)生濕疹為因變量，以分娩方式、孕期母血IP10四分位水平組為自變量進行交互作用分析，調整妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、孕婦過敏史、孕期煙草暴露、孕前BMI等因素后，結果顯示分娩方式與IP10水平對嬰兒期濕疹發(fā)生不具有相乘交互作用(P=0.06)。

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，孕期母血IP10水平與子代嬰兒期濕疹的發(fā)生存在關聯(lián)。炎癥水平高子代發(fā)生濕疹的風險相應增加，推測可能由于過敏性疾病的發(fā)展與Th1免疫和Th2免疫之間的不平衡有關。IP10是干擾素和脂多糖刺激的細胞分泌的一種趨化因子，對T淋巴細胞、單核細胞等炎癥細胞具有趨化作用[10]。IP10的唯一受體是CXCR3(C-X-C motif receptor 3)，IP10可以與之結合將活化的T細胞募集到組織炎癥部位，并且通過級聯(lián)反應介導Th1炎癥反應[11]。Szegedi等[12]通過Luminex和ELISA測定了來自16名濕疹患者和12名健康個體的組織液和血漿中33種細胞因子的水平，發(fā)現(xiàn)濕疹患者病變和皮膚組織液與血液中的IP10水平升高，并且IP10水平與濕疹嚴重程度(SCORAD)相關，提示IP10可能在濕疹發(fā)生中發(fā)揮作用。由于孕期母體免疫水平并不是一成不變的，本研究只選取了孕婦14～27周母血IP10水平進行分析，有可能并不能全面反映母體的炎癥狀態(tài)。

此外，本研究并未觀察到不同分娩方式與IP10水平對嬰兒期濕疹的交互作用。目前，尚未查訊到分娩方式與妊娠期炎癥因子對子代過敏性疾病發(fā)生的交互作用的相關文獻，從本研究的結果來看，分娩方式并未對妊娠期炎癥因子IP10與嬰兒期濕疹的關聯(lián)產(chǎn)生影響。但是有研究提示，孕婦分娩方式會對圍產(chǎn)期循環(huán)細胞因子濃度產(chǎn)生影響。陰道分娩是自然的炎癥過程，會導致母體和臍帶血漿中細胞因子如白細胞介素6(IL-6)，白細胞介素8(IL-8)的水平升高[13]，并且可以促進多種細胞因子以及相應受體的產(chǎn)生，例如干擾素γ(interferon-γ，IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor α,TNF-α)等，它們通過不同的機制(例如白細胞作用和細菌定植)，從而對新生兒免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響[14]。而剖宮產(chǎn)與嬰兒的短期免疫反應異常則會增加子代發(fā)生免疫疾病風險[8]， Jakobsson等[15]提示剖宮產(chǎn)嬰兒的微生物多樣性以及IP10的循環(huán)水平較低從而容易導致子代過敏性疾病的發(fā)生。上述研究均提示了分娩方式與妊娠期炎癥存在關聯(lián)，并且可能通過炎癥途徑影響子代過敏性疾病的發(fā)生。然而，本研究未能發(fā)現(xiàn)妊娠期炎癥因子IP10與分娩方式對嬰兒期濕疹的作用，本研究剖宮產(chǎn)比例為17.9%，剖宮產(chǎn)人數(shù)相對較少，可能并不足以發(fā)現(xiàn)IP10與分娩方式在嬰兒期中的作用，未來待進一步擴大樣本量，分析不同分娩方式在孕期炎癥因子對子代濕疹影響中的作用。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)孕期母血IP10水平與子代嬰兒期濕疹發(fā)生風險有關，但并未觀察到分娩方式與IP10水平對子代嬰兒期濕疹的作用，關于炎癥與濕疹的關系還需進一步研究。