雷欣蓉 陳曉琦 楊勇莉 秦阿妮

妊娠滋養(yǎng)細胞疾病(gestational trophoblastic disease, GTD)是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病[1]。葡萄胎(hydatidiform mole, HM)雖為一種良性妊娠滋養(yǎng)細胞疾病，但有潛在惡變可能，多發(fā)生于經(jīng)濟落后地區(qū)。由于醫(yī)療條件差、隨訪困難等原因，迫使一部分HM患者接受不必要的預(yù)防性化療，既造成醫(yī)療資源的浪費，又給患者帶來潛在的身體和心理傷害及經(jīng)濟負擔(dān)。Guzel等[2]研究了中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR)與葡萄胎侵襲性的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤(gestational trophoblastic neoplasms, GTN)組的NLR值明顯高于HM組(P<0.05)。清宮后的NLR及血小板/淋巴細胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)值預(yù)測HM的惡變研究尚未見報道，本研究首次探討了清宮后的NLR、PLR值與HM惡變的關(guān)系。本研究也是首次分析了地處青藏高原高海拔地區(qū)婦女NLR、PLR與HM惡變的關(guān)系。

資料與方法

一、一般資料

選擇2015年1月1日至2017年12月31日來自青海省各地區(qū)就診于青海大學(xué)附屬醫(yī)院及青海省紅十字醫(yī)院婦科、全程行規(guī)范化診治及定期隨訪的HM患者進行研究。初篩患者228例，排除隨訪失敗或未規(guī)范化診治的患者后，最終納入175例符合標準病例。其中38例在隨訪期間進展為GTN，定義為惡變組。另外137例未在2年隨訪時間內(nèi)進展為GTN，被定義為治愈組。

二、方法

1. 研究指標：從電子病歷系統(tǒng)中收集納入患者基線資料(年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、孕周)和首次清宮術(shù)前1 d內(nèi)、術(shù)后第1天的血常規(guī)檢查結(jié)果，主要包括白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞絕對值(N)、淋巴細胞絕對值(L)、血小板計數(shù)(PLT)和β人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)值。計算首次清宮前及后NLR和PLR值。

2. 診斷標準：HM后GTN的診斷基于2018版FIGO標準[3]，即(1)血β-hCG呈高水平平臺期連續(xù)4次(±10%)，持續(xù)3周或更長時間；即第1、7、14、21天。(2)在至少兩周或更長的時間內(nèi)，連續(xù)三次測量β-hCG升高(>10%)；即第1、7、14天。(3)有絨毛膜癌的組織學(xué)診斷。

3. 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 21.0及Medcalc軟件建立原始數(shù)據(jù)。K-S法進行正態(tài)性檢驗，呈正態(tài)分布的單因素分析采用t檢驗，以均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)性分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗，以中位數(shù)(四分位數(shù)范圍)即[Median(Q1，Q3)]表示。由于血β-hCG值呈非正態(tài)分布，故采用對數(shù)變換對其進行校正。受試者工作特征曲線(ROC)表示預(yù)測效能并計算曲線下面積(AUC)，評估各個預(yù)測指標的實際臨床價值。AUC>0.5且越接近于1時，表示預(yù)測效能越佳，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者臨床基線資料特征

175例符合條件的患者中，38例清宮后發(fā)展為GTN(21.7%)，137例治愈(78.3%)。兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、流產(chǎn)史及孕周之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

二、不同預(yù)后葡萄胎患者外周血相關(guān)指標的分析

首次清宮前外周血中WBC、PLT，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。首次清宮后外周血中WBC、N、L、PLT及NLR，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。惡變組首次清宮前的N、NLR、PLR及l(fā)gβ-hCG值顯著高于治愈組(P<0.05)，治愈組首次清宮前外周血中的L計數(shù)明顯高于惡變組(P<0.05)。惡變組清宮后PLR值及l(fā)gβ-hCG顯著高于治愈組(P<0.05)。見表2。

三、不同標志物在預(yù)測葡萄胎清宮后GTN發(fā)生的預(yù)測效能

預(yù)測葡萄胎清宮后發(fā)生惡變，血液中單獨和(或)聯(lián)合標志物的AUC值見表3，ROC曲線見圖1～圖2。當(dāng)Youden指數(shù)取最大時，兼顧靈敏度與特異度，計算得出清宮前N、L、NLR、PLR、lgβ-hCG的臨界值分別為4.1×109/L、1.2×109/L、3.2、159.4、5.0，清宮后PLR和lgβ-hCG的臨界值分別為129.2、4.6。

表1 治愈組與惡變組的基線資料對比Table 1 Clinical characteristics of patients in malignant and cured groups

表2 惡變組與治愈組清宮前后外周血相關(guān)指標分析Table 2 Summary of blood testing markers by the malignant and cured groups

表3 外周血液中單獨和(或)聯(lián)合標志物預(yù)測葡萄胎清宮后發(fā)生惡變的價值Table 3 Estimated AUC values for the blood testing markers or their combinations

圖1 清宮前外周血相關(guān)指標預(yù)測葡萄胎惡變的ROC曲線圖Figure 1 ROC curves for different blood testing markers measured before first curettage to distinguish between malignant and cured groups

圖2 清宮后外周血相關(guān)指標預(yù)測葡萄胎惡變的ROC曲線圖Figure 2 ROC curves for different blood testing markers measured after curettage to distinguish between malignant and cured groups

討 論

HM是一種因異常受精而形成的良性妊娠滋養(yǎng)細胞疾病，其特征為胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞和間質(zhì)水腫[4]。雖然80%的HM患者在清宮術(shù)后可達到臨床治愈，但仍有部分HM患者可能惡變?yōu)镚TN[5]。目前，預(yù)測高危HM惡變主要依靠臨床高危因素，如血β-hCG、子宮大小明顯大于相應(yīng)孕周、卵巢黃素化囊腫直徑、年齡及重復(fù)HM，國內(nèi)外學(xué)者也在積極尋找相關(guān)指標預(yù)測HM惡變。通過婦科檢查判斷子宮大小，與檢查者臨床經(jīng)驗及主觀性有關(guān)。青海省衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)半徑大，約為39公里，是全國平均水平的13.9倍[6]。同時受社會經(jīng)濟發(fā)展、歷史文化及高原特殊氣候等多因素的制約，醫(yī)療人才缺乏，超聲輔助檢查水平落后，患者就醫(yī)依從性差，隨訪困難。完全性和部分性葡萄胎惡變率約為15%～20%和0.5%～5%[3]，如果對依從性差隨訪困難的患者毫無選擇地進行預(yù)防性化療，會使部分患者接受不必要治療。不僅造成醫(yī)療資源的浪費，也使患者暴露于藥物的毒副作用之下。因此，尋找經(jīng)濟、便捷預(yù)測指標完善HM惡變的評分系統(tǒng)，幫助臨床醫(yī)生判定HM高?；颊撸瑢Ω呶Ｈ巳哼M行精準地預(yù)防性化療顯得尤為迫切。

機體的免疫狀態(tài)與炎癥狀態(tài)之間存在動態(tài)平衡。多種實體腫瘤中，免疫與炎癥失衡，在腫瘤細胞所處的微環(huán)境中，中性粒細胞反應(yīng)性增加，致淋巴細胞凋亡增加并抑制其功能，從而促進腫瘤細胞的侵襲[7]。母體妊娠時，中性粒細胞計數(shù)和NLR值增加與多種妊娠并發(fā)癥有關(guān)，如先兆子癇、HELLP綜合征、妊娠期糖尿病等，這些都會影響妊娠結(jié)局[8]。證據(jù)表明，如N、NLR及單核細胞與淋巴細胞比值多種炎癥指標，可能有助于預(yù)測GTD的侵襲[9]。既往研究證實，惡性GTN組NLR值明顯高于良性HM。而本研究是對比首次清宮前后的血常規(guī)相關(guān)數(shù)據(jù)預(yù)測HM惡變，在預(yù)測HM惡變方面有一定意義。目前尚無文獻研究HM患者首次清宮后的NLR及PLR值在預(yù)測HM惡變中的價值。本研究收集既往病例，以確定清宮前后的NLR及PLR值能否作為GTD侵襲性的預(yù)測指標，這也是第一次研究高海拔地區(qū)HM惡變與炎癥指標的關(guān)系。本次研究發(fā)現(xiàn)，HM的惡變率略高于既往報道數(shù)據(jù)，可能是在低氧微環(huán)境下誘導(dǎo)滋養(yǎng)細胞間的血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)表達增多，使HM更易發(fā)生惡變[6]。另外，青海地區(qū)醫(yī)療水平不發(fā)達，患者診療意識薄弱，就診較晚，可能造成HM的惡變率略高。

一、清宮前NLR在葡萄胎惡變中的預(yù)測價值

研究顯示，慢性炎癥與腫瘤細胞的發(fā)生及浸潤轉(zhuǎn)移有關(guān)[10-11]。NLR作為機體炎癥反應(yīng)的指標，可反映機體的炎癥和全身免疫狀態(tài)之間的動態(tài)平衡。NLR是外周血常規(guī)中的中性粒細胞絕對值與淋巴細胞絕對值的比值，是一種簡單易得的實驗室指標。研究發(fā)現(xiàn)[12-14]，NLR是影響包括宮頸癌、卵巢癌、陰莖癌在內(nèi)的多種惡性腫瘤預(yù)后的獨立危險因素，其機制可能為生長因子和白細胞介素等多種細胞因子促進中性粒細胞的積累。增多的中性粒細胞增加淋巴細胞凋亡并抑制其活性，降低機體的免疫功能[7,15-16]。除了免疫抑制，中性粒細胞可能還有促進腫瘤細胞增長的能力，其具體機制可能與趨化因子C-X-C基序配體 1(chemokine C-X-C motif ligand1，CXCL1)有關(guān)。CXCL1是一種血管生成趨化因子，促進中性粒細胞募集并誘導(dǎo)其產(chǎn)生VEGF，腫瘤細胞周圍新生血管又反過來刺激中性粒細胞募集，如此形成一個惡性循環(huán)[17]。這些研究結(jié)果支持中性粒細胞可能參與GTN的侵襲、血管生成和轉(zhuǎn)移，也反映了NLR與GTD侵襲的免疫學(xué)發(fā)病機制之間的潛在聯(lián)系。Guzel等[2]收集了127例GTD患者，分為惡性GTN組(n=8)與良性HM組(n=119)，發(fā)現(xiàn)GTN組的NLR比值明顯高于HM組(P<0.05) 。該文獻研究的是惡性GTN組與良性HM組的之間NLR比值的差異，而本研究是NLR在預(yù)測HM惡變中的價值。本研究清宮前NLR的診斷界值為3.2，與既往文獻報道大致相同[18]。進一步證實NLR在預(yù)測HM惡變中的價值。

二、清宮前PLR在預(yù)測HM惡變中的價值

PLR同樣來自于外周血常規(guī)，是由血小板計數(shù)與淋巴細胞絕對值計算所得，間接反映機體免疫與凝血功能之間的動態(tài)平衡。清宮前PLR在預(yù)測葡萄胎惡變的價值存在爭議。本研究發(fā)現(xiàn)，惡變組清宮前的PLR值明顯大于治愈組(P<0.05)，清宮前PLR的臨界預(yù)測值為159.4，與既往報道不同。原因可能是本研究收集的病例來自于青海各州縣，平均海拔3 000米以上，屬于高原缺氧地區(qū)；低氧刺激骨髓巨核細胞胞質(zhì)發(fā)生改變，血小板產(chǎn)生減少，數(shù)量低；久居高原人群代償性血紅蛋白及紅細胞增多，脾適應(yīng)性增大，血小板破壞增多；血液黏稠度增高，消耗大量的血小板及凝血因子，這些因素均導(dǎo)致久居高原的人群血小板計數(shù)絕對值減少[6]。由于不同研究之間的報道存在爭議，清宮前的PLR在預(yù)測HM惡變中的診斷價值需要更多的前瞻性試驗及薈萃分析來進一步證實。

三、清宮前PLR聯(lián)合NLR或單獨預(yù)測HM惡變中的價值

清宮前的NLR值、PLR值在單獨預(yù)測HM惡變方面均存在意義。首次清宮前的NLR與PLR聯(lián)合預(yù)測HM惡變的診斷價值大于單獨的清宮前PLR值，提高了診斷特異度。由于清宮前的PLR及NLR值均來自外周血常規(guī)，簡單易得，因此可聯(lián)合預(yù)測HM惡變。

四、清宮后的NLR在HM惡變的預(yù)測價值

既往有研究證實清宮前的NLR與HM惡變的關(guān)系，本研究證實了清宮后的NLR值在預(yù)測葡萄胎惡變方面無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與清宮手術(shù)屬于一項侵襲性操作有關(guān)，接受清宮治療的患者，中性粒細胞應(yīng)激性增高，導(dǎo)致惡變組與治愈組之間無差異。

五、清宮后PLR在HM惡變的預(yù)測價值

本研究清宮后的PLR的診斷界值為129.2，AUC為0.636。在預(yù)測HM惡變方面存在一定價值，但由于其AUC值不高，診斷價值不高。

六、不足之處

本研究不足之處在于收集既往病例是本次研究最大的限制。只收集了外周血中PLT、N及L的絕對值計數(shù)進行進一步計算，未收集反應(yīng)PLT、N及L功能相關(guān)指標。因為高原地區(qū)低氧對機體的影響不僅對其計數(shù)，還可能影響其功能。研究報道，低氧能誘導(dǎo)小鼠外周血中性粒細胞吞噬功能降低，在一定程度上也能抑制T淋巴細胞功能[6]。另外，未收集血液中反應(yīng)炎癥的一些其他指標，比如單核細胞、嗜酸性粒細胞及嗜堿性粒細胞。只收集首次清宮后第1天的血常規(guī)值，受清宮這項侵襲性操作影響較大，可考慮收集首次清宮后第3～5天的血常規(guī)指標預(yù)測HM清宮惡變的傾向。

綜上所述，在首次清宮前及后從血常規(guī)結(jié)果中獲得的NLR及PLR對于葡萄胎患者未來發(fā)生惡變有一定的臨床預(yù)測價值。本研究對于高原地區(qū)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的診治有一定意義。為進一步研究炎癥與葡萄胎惡變的發(fā)生之間的關(guān)系提供了宏觀依據(jù)，為建立炎癥介導(dǎo)的葡萄胎惡變評分系統(tǒng)提供了科學(xué)依據(jù)，也為血液中NLR、PLR動態(tài)變化預(yù)測葡萄胎惡變的模型的建立奠定一定的基礎(chǔ)。