賈鳳銘 劉永霞 楊 青 盧憲梅

1 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院( 山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所,濟(jì)南，250022; 2山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)，山東濟(jì)南，250117

臨床資料患兒，女，6歲。因臀部、右下肢屈側(cè)條索狀斑塊反復(fù)出現(xiàn)5年余，加重2個(gè)月就診?；颊咦?歲起無明顯誘因于右側(cè)臀部及右下肢屈側(cè)出現(xiàn)暗紅色斑塊，境界較清晰，上覆鱗屑與結(jié)痂。皮損呈與肢體長軸平行的條索狀排列，伴有輕度瘙癢。皮損出現(xiàn)后一段時(shí)間內(nèi)能自行消退，但于同一位置反復(fù)出現(xiàn)，且近2個(gè)月皮損擴(kuò)大、增多。病情嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)糜爛、滲出。曾以外用藥膏治療，具體藥物名稱及療效不詳。體格檢查：患兒一般情況良好，系統(tǒng)體格檢查未見異常。皮膚科檢查：右側(cè)臀部至右大腿屈側(cè)及腘窩可見沿Blashko線分布的條索狀暗紅色斑塊，邊界清晰，上覆血痂和黃白色鱗屑，痂皮脫落處隱約可見紅色糜爛面，未見明顯滲出。散在色素沉著斑(圖1)，其余皮膚未見異常。輔助檢查未見異常。否認(rèn)既往系統(tǒng)性疾病病史及其他皮膚病病史，否認(rèn)家族中有類似患者。

圖1 1a、1b：右側(cè)臀部至右大腿屈側(cè)及腘窩可見沿Blashko線分布的條索狀暗紅色斑塊，邊界清晰，上覆血痂和黃白色鱗屑，痂皮脫落處隱約可見紅色糜爛面 圖2 2a：表皮角化過度、角化不全，棘層上方局灶嗜酸粒細(xì)胞膿腫，棘層增厚，棘層松解呈磚墻倒塌樣，個(gè)別嗜酸粒細(xì)胞移入，真皮淺層血管周圍少許淋巴細(xì)胞、個(gè)別嗜酸粒細(xì)胞浸潤(HE，×100);2b：DIF見表皮細(xì)胞及基底膜IgG、C3、IgM、IgA陰性 (直接免疫熒光，×100)

取右側(cè)臀部皮損行組織病理學(xué)檢查結(jié)果示表皮角化過度、角化不全，棘層上方局灶嗜酸粒細(xì)胞膿腫，棘層增厚，棘層松解呈磚墻倒塌樣，個(gè)別嗜酸粒細(xì)胞移入，真皮淺層血管周圍少許淋巴細(xì)胞、個(gè)別嗜酸粒細(xì)胞浸潤。DIF見表皮細(xì)胞及基底膜IgG、C3、IgM、IgA陰性(圖2)。

診斷：復(fù)發(fā)性線狀棘層松解性皮病。治療：給予復(fù)方硝酸咪康唑乳膏日2次外用，兩周后隨訪，皮損有明顯好轉(zhuǎn)。治療2月后隨訪，皮損較前無明顯變化，臀部見增生性瘢痕，腘窩有棕色色素沉著(圖3)。

3a：臀部皮損；3b：腘窩皮損

討論復(fù)發(fā)性線狀棘層松解性皮病(relapsing linear acantholytic dermatosis)是一種比較少見的，組織病理表現(xiàn)與家族性良性慢性天皰瘡(Hailey-Hailey病，HHD)相似的表皮痣樣疾病，又被稱為Hailey-Hailey樣表皮痣。本病由Vakilzadeh和Kolde在1985年首報(bào)[1]，該病皮損特點(diǎn)為沿Blaschko線分布的紅斑、斑塊，上覆群集的水皰，水皰破潰后形成表淺的糜爛，結(jié)痂。皮損可自行緩解，但病情反復(fù)。組織病理特點(diǎn)為基底層上裂隙形成和表皮內(nèi)大面積出現(xiàn)部分性或完全性的棘層松解，棘層松解呈塌磚墻樣外觀。成熟皮損內(nèi)可見水皰和大皰形成，單層基底細(xì)胞的乳突向上突入間隙內(nèi)。直接、間接免疫熒光染色陰性。既往報(bào)道本病7例，臨床特征與組織病理學(xué)表現(xiàn)見表1。

表1 7例復(fù)發(fā)性棘層松解性皮病[1-7]

由于起病年齡、皮損分布、是否累計(jì)掌跖等方面存在明顯區(qū)別，在Vakilzadeh[8]1985年的首報(bào)中，本病被認(rèn)為是一種獨(dú)立的棘層松解性疾病。上世紀(jì)七十年代，多種疾病被證實(shí)是由于基因突變與正常胚胎的鑲嵌體導(dǎo)致，這種受精卵形成后的突變使得攜帶突變的嵌合體胚胎能夠存活并表現(xiàn)出交替分布的節(jié)段性性狀,沿Blaschko線分布的皮損表現(xiàn)被認(rèn)為是嵌合體的皮膚表現(xiàn)之一。Katzman等[9]2020年在復(fù)發(fā)性線狀棘層松解性皮病的皮損中發(fā)現(xiàn)多個(gè)ATP2C1基因突變位點(diǎn)，而上述突變不存在于病人的正常皮膚以及外周血DNA中，證實(shí)該突變可能是來源于受精卵形成后某時(shí)期，獲得該突變的某胚胎原始細(xì)胞不斷增殖、分化、遷延，形成了沿Blaschko線的突變細(xì)胞分布形態(tài)。ATP2C1基因位于3號(hào)染色體上，編碼一種鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)體蛋白，主要負(fù)責(zé)高爾基體對(duì)鈣離子、錳離子的攝取。2000年，Hu等[10]首次報(bào)道了ATP2C1基因突變能夠?qū)е翲HD的發(fā)生。日本，中國等多個(gè)HHD家系中也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多種ATP2C1基因的突變[11-13]。在復(fù)發(fā)性線狀棘層松解性皮病發(fā)現(xiàn)的ATP2C1基因突變一定程度上支持了本病是Hailey-Hailey病的一種特殊臨床類型這一觀點(diǎn)。

除了Hailey-Hailey病，本病還應(yīng)與局限性Darier病、帶狀分布的Grover病、線狀疣狀表皮痣以及多種免疫大皰性皮膚病相鑒別。Darier病又稱為毛囊角化病，與ATP2A2基因突變相關(guān)，常于中青年起病，典型部位為皮脂溢出部位，皮損為細(xì)小堅(jiān)實(shí)的皮色丘疹，丘疹去除后可見漏斗樣小凹，很少出現(xiàn)水皰、糜爛、滲出、結(jié)痂等皮損表現(xiàn)。局限性Darier病皮損呈局限性或沿帶狀分布，夏季癥狀常見加重，組織病理學(xué)表現(xiàn)為特殊形態(tài)的角化不良，形成圓體和谷粒，基底層上棘層松解，真皮呈慢性炎癥性浸潤。Grover病又名暫時(shí)性棘層松解性皮病，皮損為散發(fā)的水腫型丘疹或丘皰疹，組織病理特征為棘層肥厚，表皮內(nèi)見局灶性棘層松解，表皮內(nèi)可見海綿形成。線狀疣狀表皮痣多自幼年起病，皮損表現(xiàn)為淡黃色至棕黑色疣狀損害，可位于身體任何部位，也可呈線狀或僅在身體單側(cè)分布。病變進(jìn)展緩慢，無周期性緩解，一般無自覺癥狀。免疫性大皰性皮病可通過病史以及特異性抗體檢測和DIF、IIF等組織病理學(xué)表現(xiàn)予以鑒別。

本例患者自幼年起病，病情反復(fù)，遷延不愈。皮損自臀部、股后部至右下肢呈條索狀排列，符合Blaschko線在下肢的走向特點(diǎn)。組織病理學(xué)檢查示磚墻倒塌樣的棘層松解，DIF陰性。結(jié)合臨床表現(xiàn)以及組織病理學(xué)特點(diǎn)，符合該病診斷。相比既往報(bào)道的病例，本例患兒起病癥狀較輕且不典型，皮損局限性分布在臀部和股部區(qū)域且無明顯的水皰、膿皰、糜爛，未見明顯滲出，上覆少許鱗屑和干燥的結(jié)痂，臨床上易與線狀苔蘚、線狀扁平苔蘚、線狀銀屑病等呈線狀排列的紅斑鱗屑性皮膚病混淆，從而忽視本病的可能性，誤導(dǎo)治療方向。針對(duì)皮損表現(xiàn)較輕的本病患者，囑皮損部位避光，外用糖皮質(zhì)激素以及抗生素制劑可以獲得較為滿意的皮損改善；針對(duì)皮損泛發(fā)，融合成片且合并較為嚴(yán)重的水皰、膿皰及滲出，外用藥物控制不佳者，可以嘗試參考HHD患者的治療方案：如系統(tǒng)使用抗生素和糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、維A酸和氨苯砜等。鑒于本病具有自發(fā)性緩解周期，有必要對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪，觀察后續(xù)復(fù)發(fā)以及緩解情況。