盧換香 冼志峰 肖改歡

東莞市第八人民醫(yī)院東莞市兒童醫(yī)院耳鼻喉科，東莞 523325

先天性耳前瘺管（congenital preauricular fistula，CPF）為臨床上常見先天性耳廓胚胎發(fā)育異常而引起的軟組織畸形疾病，耳輪腳升支前方的耳瘺或凹陷，耳瘺瘺管口多位于耳輪腳前，醫(yī)學上屬外顯不健全顯性先天遺傳性畸形疾?。?-3］。國內(nèi)發(fā)病率為1%～3%，多為單側(cè)，女性多于男性，CPF 平時無癥狀，繼發(fā)感染的耳前瘺管時則在其周圍出現(xiàn)反復(fù)的紅腫疼痛、滲出腫脹甚至破潰溢膿等多種表現(xiàn)，反復(fù)感染可形成囊腫或膿腫，發(fā)生感染的CPF，因為反復(fù)腫痛、溢膿等，給患者帶來極大痛苦及嚴重影響身心健康、外在形象及生活質(zhì)量（QOL），必須積極及時治療與優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)［4-6］。本研究通過對CPF 反復(fù)感染患者43 例在常規(guī)藥物治療及護理方法基礎(chǔ)上進行綜合護理干預(yù)，取得理想臨床護理效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選擇2018年3月至2020年3月期間東莞市第八人民醫(yī)院耳鼻喉科收治的CPF 反復(fù)感染癥狀患者86 例。（1）納入標準：①均符合CPF 感染癥狀診斷標準［7］；②經(jīng)對患者進行視診、臨床表現(xiàn)及主訴等即可確診，CPF 反復(fù)感染癥狀患者瘺管及感染灶均在耳前，感染次數(shù)均發(fā)生在2 次及以上；③臨床資料完整，年齡5～45 歲，依從性良好。（2）排除標準：①合并嚴重心、肝、腎、自身免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤疾病、血液疾病等重要臟器功能不全疾病者；②不能配合實驗者，無法留存聯(lián)系方式的患者，合并嚴重精神系統(tǒng)疾病及智障者；③依從性差，未堅持完成整個治療過程而影響治療效果判斷的受試者，未獲得知情同意者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則，符合醫(yī)療道德，獲醫(yī)院倫理委員會批準決定，參加實驗研究的CPF 反復(fù)感染癥狀患者及家屬對試驗過程完全知情，自愿參加本次研究且在充分了解實驗內(nèi)容的前提下簽署知情同意書，所有個人信息及隱私將會嚴格保密。

隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各43 例。對照組給予常規(guī)藥物治療及護理措施，其中男17例，女26例，年齡5～45（28.08±5.81）歲；瘺口位置：耳輪腳前37 例，其他部位6 例；發(fā)病部位：左耳23 例、右耳20 例，其中2 次感染17 例、3 次感染26 例；病程18.0 d～8.1 年［（3.39±1.24）年］。觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上進行個性化護理干預(yù)，其中男16 例，女27 例，年齡6～44（28.84±5.73）歲；瘺口位置：耳輪腳前36例，其他部位7例；發(fā)病部位：左耳22例、右耳21例，其中2 次感染18 例、3 次感染25 例；病程15.0 d～7.9 年［（3.15±1.36）年］。兩組CPF反復(fù)感染癥狀患者年齡、性別、瘺口位置、發(fā)病部位呈非正態(tài)分布，因此運用獨立樣本秩和檢驗，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具有可比性。

2、方法

2.1、對照組 對患者進行常規(guī)藥物治療及護理方法。首先在入院時進行健康宣教，掌握相關(guān)疾病知識，告知感染后疾病進展的情況，詳細介紹疾病的主要治療方式及護理事項。營養(yǎng)飲食有關(guān)注意事項，堅持皮膚護理對疾病康復(fù)的重要性。同時對患處皮膚采取衛(wèi)生干凈消毒處理，在膿腫最低位置處開口進行膿液抽吸，膿液抽完結(jié)束則馬上拔針，醫(yī)護人員對患者執(zhí)行無菌操作原則，清理膿腔中膿液。使用生理鹽水加慶大霉素進行瘺管腔沖洗完畢后進行引流，碘伏消毒換藥1 次/d，選用二代頭孢類抗生素輔助治療3～5 d。指導(dǎo)患者在炎癥控制后，方可給予瘺管摘除術(shù)治療［8］，根據(jù)每一位患者瘺管自然瘺口位置不同選擇不同的切口及手術(shù)方式。

2.2、觀察組 則在對照組的基礎(chǔ)上進行綜合護理干預(yù)。（1）健康宣教干預(yù)：護理人員講解CPF 形成原因、后期可能出現(xiàn)問題、反復(fù)感染發(fā)生而采取的對癥治療護理模式、瘺管摘除術(shù)過程、對機體有可能出現(xiàn)的傷害、傷口如何規(guī)范換藥常識及相關(guān)護理知識，每日換藥均要沖洗膿腔、更換皮片，動作盡量輕柔。對于年齡較小患兒可通過動畫短片、小故事等方式進行深入淺出地宣講。有效提高患者對疾病知識認知能力，保持良好的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵患者積極主動配合治療。（2）心理護理干預(yù)：由于患者對于手術(shù)感到緊張及恐懼不安的負面情緒，產(chǎn)生消極心態(tài)，擔憂術(shù)后效果及對機體的傷害等，護理人員應(yīng)通過心理咨詢徹底地消除患者的負面情緒，充分做好手術(shù)準備工作，加強護患溝通與交流，對于年齡較小患兒可通過玩具、動畫片、幽默小故事等轉(zhuǎn)移其注意力，能夠顯著緩解兒童抵觸情緒，提高治療、護理依從度。及時掌握了解患者主要身心需求、心理動態(tài)并及時滿足，保持良好的心態(tài)，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）飲食營養(yǎng)護理干預(yù)：在局部麻醉術(shù)后2～4 h 可進流食，全身麻醉清醒后6 h可進半流食。指導(dǎo)患者科學合理地飲食，并按照每一位患者口味、喜好等制定科學的個性化飲食計劃，盡量食用富含維生素飲食，多食清淡食物，禁止辛辣等刺激食物及海鮮、牛、羊肉等不適合患者的食物，可以有效地避免炎性反應(yīng)的加重。（4）電話隨訪：患者出院后護理人員定期定時對患者膿腫愈合情況進行咨詢，積極提供用藥指導(dǎo)。

3、觀察指標

（1）兩組患者治療4 周后的療效判斷標準［9］。①顯效：患者在經(jīng)治療及護理干預(yù)后，耳前瘺管局部無紅腫、無壓痛、無滲出物；②有效：膿腫處經(jīng)護理后有明顯縮小傾向，分泌物滲出減少，伴隨輕微紅腫、壓痛；③無效：患者在膿腫處有縮小表現(xiàn)，甚至變化不明顯，需繼續(xù)接受治療及護理。總有效=顯效+有效。（2）采用生活質(zhì)量量表（SF-36）進行QOL評分［10］：由護理人員4周后對兩組CPF患者運用SF-36進行QOL評分，患者主動配合，包括生理功能、健康狀況、精力狀態(tài)、社會功能、情感職能以及心理健康，評分均采用10 分制，得分越高表示患者的QOL 提升幅度越好。（3）由護理人員觀察并記錄兩組CPF 患者創(chuàng)面愈合時間、接受手術(shù)情況；（4）患者治療護理4 周后由護理人員發(fā)放護理滿意度測評量表對患者給予評價［11］，患者主動積極配合，滿分為100 分。①非常滿意：≥90 分；②基本滿意：60～90 分；③不滿意：<60分。護理滿意度=非常滿意+基本滿意。

4、統(tǒng)計學處理

運用SPSS 23.0 計算分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組患者年齡、性別運用獨立樣本秩和檢驗，護理干預(yù)前、干預(yù)后QOL評分及創(chuàng)面愈合時間兩組比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，兩組臨床護理療效、接受手術(shù)率及護理滿意度采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1、兩組患者護理干預(yù)后臨床效果比較

觀察組的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.340 4，P=0.001 2），見表1。

表1 兩組先天性耳前瘺管患者治療療效比較[例（%）]

2、兩組CPF患者護理干預(yù)前后QOL評分情況

干預(yù)后，觀察組與對照組QOL 評分較干預(yù)前均顯著升高，且干預(yù)后觀察組QOL評分明顯高于對照組，見表2。

表2 兩組先天性耳前瘺管患者護理干預(yù)前后生活質(zhì)量評分情況（分，）

表2 兩組先天性耳前瘺管患者護理干預(yù)前后生活質(zhì)量評分情況（分，）

注：給予常規(guī)藥物治療及護理措施，觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上給予綜合護理干預(yù)

3、兩組CPF 患者護理干預(yù)后創(chuàng)面愈合時間、接受手術(shù)情況

觀察組創(chuàng)面愈合時間明顯低于對照組，觀察組接受手術(shù)率明顯高于對照組，見表3。

表3 兩組先天性耳前瘺管患者護理干預(yù)后創(chuàng)面愈合時間、接受手術(shù)情況比較

4、兩組CPF患者護理干預(yù)后護理滿意度對比情況

干預(yù)后，觀察組護理滿意度顯著地高于對照組（χ2=9.684 7，P=0.001 7），見表4。

表4 兩組先天性耳前瘺管患者護理干預(yù)后護理滿意度對比情況[例（%）]

討論

CPF 是臨床中很常見的一種先天性外耳常染色體顯性遺傳病，為胚胎時期而引起的耳廓第1、2腮弓的6個小丘樣結(jié)節(jié)在發(fā)育過程中融合不全或第一腮溝封閉不全而引起的遺跡。臨床癥狀主要為局部感癢不適，按壓時會發(fā)生稀薄黏液或者乳白色皮脂樣物自瘺口處溢出。CPF 瘺口多位于患者的耳輪腳部位，為一狹窄盲管，多有分支，深淺、長短不一，在病理上大多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)為角化過度復(fù)層鱗狀上皮例如汗腺組織、瘺管壁內(nèi)附復(fù)層扁平上皮，分布有毛囊、皮脂腺、汗腺等組織，管腔內(nèi)豆腐渣樣物及鱗屑隨處可見，擠壓、外傷、堵塞分泌物、慢性炎癥等因素易引起感染［11-13］。當患者身體免疫力下降及合并感染后，可以引起局部出現(xiàn)充血、紅腫、疼痛，伴有流膿或膿腫，管腔伴隨膿腫的狀況，皮脂和細菌常堆積于管腔內(nèi)時，易并發(fā)感染形成膿腫，感染菌種主要以葡萄球菌為主，感染耳瘺劇烈疼痛、腫脹溢膿或術(shù)后復(fù)發(fā)給患者帶來極大痛苦與生活質(zhì)量下降，必須積極干預(yù)，針對感染患者，手術(shù)切除（單純瘺管切除、耳上入路局部擴大切除、顯微鏡或放大鏡下瘺管切除和其他改良術(shù)式等）是治療感染耳前瘺管的理想方法，手術(shù)方式多有不同，應(yīng)按照患者瘺口、感染情況、手術(shù)次數(shù)等因素，選擇不同的手術(shù)方式及手術(shù)時機，耳前瘺管切除術(shù)作為顏面部手術(shù)，術(shù)后切口愈合的美觀情況顯得尤為重要，臨床醫(yī)生大多數(shù)運用瘺管摘除術(shù)以防止病情的復(fù)發(fā)［14-16］。因此熟悉耳前瘺管感染基本知識、掌握瘺管切除基本技術(shù)是保證CPF反復(fù)感染狀況的患者徹底切除病灶，有效減少或避免復(fù)發(fā)的基本前提。

傳統(tǒng)治療CPF 反復(fù)感染患者一般先控制好患者的炎癥情況，然后在膿腫處切開引流，待炎癥完全清除后再進行手術(shù)，切口愈合后，方能開展瘺管切除術(shù)，膿腫切開后，傷口縫合張力較大，切口愈合大概需要時間13～19 d；換藥時間的延長很容易導(dǎo)致患者患處發(fā)生增生、反復(fù)感染，傷口遷延不愈、瘢痕粘連瘺管難以清除的病情狀況；耗時長費用高，患者心情郁結(jié)，極易焦慮，而且增加了患者的痛苦及家庭的經(jīng)濟負擔，當患者膿腫愈合后，大多數(shù)可以認為CPF疾病已經(jīng)治愈良好，且不用摘除瘺管了，患者對CPF 疾病治療情況知識掌握不足，容易導(dǎo)致疾病反復(fù)感染，增加患者痛苦，治療費用增加，得不償失，因此，醫(yī)護人員采取有效措施可以杜絕此事發(fā)生［17-18］。綜合護理是指包括基礎(chǔ)護理、健康知識的宣教、心理咨詢的護理、患者個性化的飲食營養(yǎng)等在內(nèi)的全面護理干預(yù)方法，能夠讓患者傷口加速痊愈，有效提高手術(shù)接受率，可以顯著地改善患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的總有效率為95.35%（41/43），明顯高于對照組的74.42%（32/43），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.340 4，P=0.001 2）；觀察組與對照組QOL 評分干預(yù)后較干預(yù)前均顯著地升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），而觀察組干預(yù)后QOL 評分為（8.71±1.39）分，明顯高于對照組的（7.53±1.34）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.791 3，P=0.004 3）。王琨等［19］研究結(jié)果表明，針對先天性耳前瘺管反復(fù)感染患者進行有效的綜合護理干預(yù)，可以顯著提升臨床治療效果，大大地改善患者生活品質(zhì)，有效地緩解了醫(yī)患緊張關(guān)系。本研究結(jié)果與文獻報道一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過運用健康宣教干預(yù)、心理護理干預(yù)、飲食營養(yǎng)護理干預(yù)，觀察組創(chuàng)面愈合時間為（6.13±1.28）d，明顯低于對照組（11.57±1.64）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.857 4，P=0.001 6），觀察組接受手術(shù)率86.05%（37/43），明顯高于對照組62.79%（27/43），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.108 0，P=0.001 0）；觀察組護理滿意度為97.67%（42/43），顯著地高于對照組的74.42%（32/43），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.684 7，P=0.001 7）。綜上所述，對CPF 反復(fù)感染的患者進行綜合護理干預(yù)能夠顯著地提高臨床療效、生活質(zhì)量、患者接受手術(shù)率及護理滿意度，顯著降低創(chuàng)面愈合時間，值得臨床大力推廣應(yīng)用。