孫向征，盧 微，李若曼

近年來，由于人群健康體檢的普及和影像學檢查技術的進步，本病檢出率明顯增多。肝血管瘤(hepatic hemangioma，HH)是一種常見的肝臟良性腫瘤，以海綿狀血管瘤多見，發(fā)病與先天發(fā)育和激素刺激等因素有關，30～50歲中年人為本病高發(fā)群體，發(fā)病率占全部肝臟腫瘤的40%，在疾病早期易被忽視或引起恐慌[1，2]。隨著影像學診斷技術的快速發(fā)展，臨床對HH診斷的認識逐漸提高。HH患者早期無明顯的不適表現，常于超聲檢查或腹部手術時被探及。一旦瘤體生長大于5 cm以上時，可引起腹部包塊和胃腸道反應。腹部包塊會壓迫器官組織，甚至破裂出血，威脅患者生命。早期準確地鑒別診斷HH對患者及時治療有指導意義[3]?，F階段，臨床對HH臨床特征、診斷和治療指征的界定、風險評估和治療選擇等尚無統(tǒng)一的認識，而影像學檢查技術仍是診斷HH的重要手段。超聲檢查可敏感地診斷HH，但在檢查過程中易受血管瘤回聲特征、儀器分辨率和腹腔因素等的影響[4]。盡管MRI的應用明顯提高了HH診斷率，但因檢查費用較高、掃描時間長，易受運動偽影的影響，患者接受檢查的依從性稍差[5]。近期研究發(fā)現，多層螺旋CT增強掃描技術對HH的鑒別診斷有一定的價值[6]。我們探討了使用多層螺旋CT增強掃描診斷HH的價值，以供臨床診斷時參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月～2020年1月我院診治的肝臟占位性病變患者133例，男性63例，女性70例；年齡為32～52歲，平均年齡為(43.8±7.2)歲。HH診斷符合《肝血管瘤診斷和治療多學科專家共識(2019年版)》[7]的標準，肝轉移癌為綜合組織病理學和影像學檢查診斷，其中HH 102例，肝轉移癌31例。排除標準：孕婦或哺乳期婦女、合并內分泌或代謝性疾病、合并肝腎功能障礙、合并血液系統(tǒng)疾病、慢性肝炎、肝硬化。

1.2 檢查方法 使用西門子雙源CT掃描機進行平掃和增強掃描檢查。檢查前，禁食6 h，檢查前20 min指導患者飲水500～1000 ml。掃描參數：層厚8 mm，間距10 mm，矩陣512×512，管電壓120 kV，管電流 80 mA，對重點部位加4 mm薄層掃描?；颊呷⊙雠P位，掃描自隔頂至肝臟下緣全部顯示清晰為止。在平掃結束后，使用高壓注射器注射碘海醇(揚子江藥業(yè)集團有限公司)行增強掃描，動脈期延遲30 s，靜脈期延遲60 s，重建厚度1.5 mm，間距1.0 mm。對病變層面延時6 min后行延時掃描。觀察記錄病灶內鈣化、病灶融合情況、肝包膜、靶環(huán)征和牛眼征等CT特征。對CT掃描檢查所獲得的原始數據采用標準重建算法得出層厚1 mm的圖像，傳入工作站，經后處理重建，應用3D軟件測定肝動脈灌注、通過時間、肝血容量、肝血流和毛細血管表面通透性。

2 結果

2.1 典型病例CT表現 見圖1～圖3。

圖1 HH患者腹部CT表現 肝左外葉和后葉各見一枚片狀異常強化灶，其中肝左外葉病灶大小約為3.1×3.7 cm

圖2 HH患者腹部CT表現 肝右葉見大小約為3.6×5.2 cm結節(jié)影，增強呈邊緣型強化，符合血管瘤CT表現

圖3 結腸癌肝轉移患者腹部CT表現 肝臟內多發(fā)圓形或類圓形低密度腫塊

2.2 不同肝占位病變患者多層螺旋CT增強掃描參數比較 HH組肝動脈灌注和肝血流量顯著低于肝轉移癌組，而血流通過時間、肝血容量和毛細血管表面通透性顯著高于肝轉移癌組(P<0.05，表1)。

表1 不同肝占位病變患者多層螺旋CT增強掃描參數比較

2.3 不同肝占位病變患者多層螺旋CT增強掃描特征比較 HH組病灶融合呈條帶狀、肝包膜下分布和靶環(huán)征特征占比顯著高于肝轉移癌組，而類圓形中心低密度腫塊和牛眼征占比顯著低于肝轉移癌組(P<0.05，表2)。

表2 不同肝占位性病變患者CT增強掃描特征(%)比較

2.4 多層螺旋CT增強掃描診斷效能情況 以組織病理學檢查結果為金標準，多層螺旋CT增強掃描診斷HH的靈敏度為89.2%，特異度為77.4%，準確度為86.5%[(91+24)/133]，與病理學檢查結果的一致性較好(Kappa值為0.638，表3)。

表3 CT增強掃描診斷效能(%)情況

3 討論

HH發(fā)病率約為1.5%。病灶大小不一，多為單發(fā)，瘤體內血供豐富，呈囊狀或篩狀窄隙，瘤灶形似海綿狀，又被稱為海綿狀血管瘤，其發(fā)病通常被認為與胚胎發(fā)育期血管過度發(fā)育或分化異常所致血管畸形有關，部分與激素異常分泌有關[8]。瘤旁肝臟組織常呈受壓改變，肝竇有淤血、擴張、浸潤和膨脹的特點，大多有包膜或存在炎癥反應。HH臨床癥狀無特異性。盡管當前臨床上對HH的診斷已取得一定的突破，但早期準確診斷仍面臨較大的挑戰(zhàn)，及時了解HH患者早期病變形態(tài)學特征和血供情況，對HH治療選擇有指導意義[9，10]。常用的影像學技術，如超聲、MRI、CT等，可在一定程度上準確評估HH形態(tài)，但對病變血供評估存在差異。普遍認為，與CT和MRI掃描比，超聲檢查有掃描快、經濟等優(yōu)勢，但超聲檢查因血流流速慢，通常較難檢測到血管瘤信號，易受檢查者主觀意識、患者體內氣體、切面角度等因素的影響[11]。MRI在肝臟疾病診斷方面具備無電離輻射、定位精準和密度分辨率高等優(yōu)勢。有報道證實MRI檢查在HH診斷方面對微小病灶檢出率較CT高，但其檢查費用高，且成像時間長，后處理技術較復雜，早期診斷HH較難普及應用[12]。多層螺旋CT成像速度快，能夠包容較大范圍器官的容積進行掃描，不僅縮短了成像時間，且提高了成像質量，為CT圖像后處理提供了基礎，多層螺旋CT成像后期處理技術可在任一軸位判斷病變部位形態(tài)，較好地顯示肝臟組織形態(tài)、瘤灶具體位置和浸潤程度[13]。研究發(fā)現，HH 的CT強化特征與其病理學結構有關。HH實質由異常擴張的肝血竇組成[14]，血竇由纖維組織不完全間隔形成海綿狀結構，部分病灶中央或周圍出現瘢痕組織。

研究表明，螺旋CT三期增強掃描大部分肝臟多發(fā)血管瘤病灶有典型的影像學特征，在肝臟多發(fā)血管瘤鑒別診斷方面有重要的價值[15]。使用三代雙源CT能源衰減曲線增強掃描靜脈期檢查可準確鑒別診斷肝轉移癌與HH[16]。使用螺旋CT雙期增強掃描檢查在評估潛在肝病患者肝臟惡性局灶性病變的敏感性和特異性較好[17]。本結果顯示HH組血流通過時間、肝血容量和毛細血管表面通透性顯著高于肝轉移癌，病灶融合呈條帶狀、肝包膜下分布和靶環(huán)征特征占比顯著高于肝轉移癌組，說明多層螺旋CT增強掃描技術可獲取HH與肝轉移癌的相關灌注參數，為兩者的診斷鑒別提供依據。同時，本結果證實以術后組織病理學檢查結果為金標準，多層螺旋CT增強掃描技術對HH鑒別診斷的一致性叫好，診斷的靈敏度和準確度均大于80.0%，提示多層螺旋CT增強掃描技術可靈敏地準確地鑒別診斷HH。由此提示使用雙源64排螺旋CT動態(tài)掃描檢查在HH鑒別診斷方面的價值較高，可及時了解HH患者的血供情況，對指導制定合理的治療方案有積極的作用[18]。CT檢查被證實有無創(chuàng)、操作方便、診斷準確性高等優(yōu)點，可清晰地顯示不同血管期情況，準確判斷肝組織與肝內外血管間的關系。雙源64排螺旋CT動態(tài)掃描檢查的優(yōu)勢有[19，20]：①時間分辨率高，可準確捕抓各期強化時間，準確顯示病變增強動態(tài)演變特征，可提高HH的準確診斷率。多層螺旋CT增強掃描技術的掃描層厚更薄，掃描時間更短，空間分辨率和時間分辨率更高，可有效降低小HH病灶的誤診率和漏診率；②各向同性重建，多方位重建的顯示有利于對病灶的判斷，同時可準確地評估病灶與肝動脈血管結構等的關系，及時為臨床治療提供依據；③可進行強化容積測定，其動態(tài)掃描技術和Syngo Acquisition工作站后處理軟件有利于對強化容積的測定。

綜上所述，使用多層螺旋CT增強掃描技術檢查診斷HH，由于一些診斷參數的測定而具有了科學性，可為臨床處理提供有價值的信息。