季雪純，金世柱，Nepal Narayan，李 寧，楊寧寧，張思佳，林秋池，陳浩源

肝硬化并發(fā)食管胃靜脈曲張(gastroesophageal varices，GEV)發(fā)生率及年出血率分別為50%和5%～15%[1, 2]。食管靜脈曲張破裂出血(esophageal variceal bleeding，EVB)是消化內(nèi)科的急危重癥，也是致命性上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGIB)的原因之一。高位食管是指頸段和胸上段食管，即距門齒25cm以內(nèi)[3]，該部位出血罕見(jiàn)，病因包括肝硬化門脈高壓癥、上腔靜脈阻塞、原發(fā)性食管靜脈畸形等。根據(jù)病因及食管曲張靜脈(esophageal varices，EV)走行的不同可將其分為上行性、下行性和原發(fā)性病變，其中以門脈高壓所致的上行性病變較為常見(jiàn)，但此類病變發(fā)展至高位者，提示門脈壓力高、破裂后出血量大、止血難度大，是內(nèi)鏡止血治療的一大難題。搜索近10年國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，Daniel P. Rhoades[4]報(bào)道了1例丙型肝炎肝硬化患者于距門齒24 cm處的高位食管靜脈曲張破裂出血(superior esophageal variceal bleeding，SEVB)，考慮為首次套扎后的殘留EV于高位食管再出血，再次套扎止血后，隨訪3月無(wú)再出血。但尚無(wú)研究對(duì)SEVB臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析。本研究回顧性分析了12例SEVB患者的臨床特征及疾病轉(zhuǎn)歸，旨在為該病制定更為系統(tǒng)的診治方案提供經(jīng)驗(yàn)，以改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2020年1月我院內(nèi)鏡診治的食管胃靜脈曲張(GEV)患者25539例，其中SEVB 12例(0.4‰)，男5例，女7例；年齡為44～84(63.4±11.5)歲。Child-Turcotte-Pugh(CTP)分級(jí)中A級(jí)1例，B級(jí)6例，C級(jí)5例；終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)評(píng)分為8～21(11.8±3.9)；既往有上消化道出血史者6例，有曲張靜脈結(jié)扎(EVL)手術(shù)史者4例；合并腫瘤3例、糖尿病2例、肺炎2例、下肢靜脈血栓1例、慢性膽囊炎1例、肝囊腫1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)鏡下可見(jiàn)EV發(fā)展至高位，伴或不伴胃底靜脈曲張；(2)距門齒25 cm以內(nèi)的EV表面可見(jiàn)活動(dòng)性出血，如噴射性出血、血栓滲血或有近期出血的痕跡，如紅色血栓頭、白色血栓頭、血痂附著、糜爛面等；(3)于發(fā)現(xiàn)病灶的同時(shí)行內(nèi)鏡下治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非靜脈曲張性UGIB；(2)其他部位發(fā)生的EVB。

1.2 內(nèi)鏡下治療 使用OlympusGIF-H290電子胃鏡、威爾遜-庫(kù)克醫(yī)學(xué)公司生產(chǎn)的MBL-6-F套扎器、硬化劑(陜西天宇制藥有限公司)、醫(yī)用膠(北京福愛(ài)樂(lè)科技發(fā)展有限公司)和一次性注射針(23 G，波士頓科學(xué)公司)。

1.3 療效判定 止血成功是指術(shù)后48 h內(nèi)生命體征平穩(wěn)，無(wú)持續(xù)性血壓下降或心率增快；無(wú)血紅蛋白水平進(jìn)一步下降；無(wú)嘔血、黑便、便血再發(fā)或加重。近期再出血(≤6 w)；遠(yuǎn)期再出血(>6 w)。

2 結(jié)果

2.1 病因構(gòu)成和生存情況 見(jiàn)圖1。

圖1 A本組SEVB患者病因構(gòu)成；B：生存曲線

2.2 臨床表現(xiàn) 本組患者有嘔血11例，黑便10例，便血4例，伴有頭暈、心悸、出汗、一過(guò)性意識(shí)喪失等周圍循環(huán)障礙者8例，1例無(wú)癥狀。

2.3 內(nèi)鏡下分型與預(yù)后評(píng)分 見(jiàn)表1。

表1 內(nèi)鏡下分型與預(yù)后評(píng)分

2.4 內(nèi)鏡下診治及療效情況 急診內(nèi)鏡是指經(jīng)診斷后24 h內(nèi)進(jìn)行的內(nèi)鏡診治，是不明原因性UGIB患者首選診治方案[5]。本組出血位于距門齒21～25 cm者10例，15～20 cm者2例；EV直徑為0.6～1.2(1.0±0.2)cm；其他內(nèi)鏡下病變可見(jiàn)淺表性胃炎5例，門脈高壓性胃病2例，十二指腸潰瘍1例；內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血和近期出血痕跡各占50%；EVL單一治療9例，硬化劑單一治療1例，EVL聯(lián)合組織膠治療1例，EVL聯(lián)合硬化劑和組織膠治療1例；止血成功者10例。5例急診內(nèi)鏡下即時(shí)止血均成功，7例非急診內(nèi)鏡下即時(shí)止血成功6例，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，圖2)。

圖2 內(nèi)鏡下表現(xiàn)2A：女，60歲。內(nèi)鏡下見(jiàn)高位食管靜脈曲張；2B：白色血栓頭；2C：套扎血栓頭；3A：男，44歲。內(nèi)鏡下見(jiàn)高位食管靜脈曲張；3B：高位食管靜脈曲張；3C：EVL；4：男，53歲。噴射性出血；5A：女，59歲。血栓滲血；5B：套扎出血部位

2.5 預(yù)后情況 7例患者發(fā)生術(shù)后不良反應(yīng)，其中發(fā)熱3例，惡心、嘔吐3例，腹脹2例，胸痛或前胸部不適2例，反酸、燒灼感1例，咳嗽、咳痰1例。但無(wú)潰瘍、感染、穿孔、食管狹窄等嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。早期失訪4例，另8例患者隨訪時(shí)長(zhǎng)為1～80(31.0±28.5)個(gè)月，近期再出血1例，遠(yuǎn)期再出血5例。中期失訪1例，7例全程隨訪者擇期行脾切除術(shù)者1例，脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)2例，全因病死率為42.9%。

3 討論

不少研究對(duì)EVB臨床特點(diǎn)進(jìn)行了描述，但大多未對(duì)出血部位進(jìn)行精確分區(qū)和敘述[6, 7]。SEVB是EVB罕見(jiàn)類型之一，在本院約占GEV的0.4‰。由于內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)部分出血部位未進(jìn)行明確的定位，這個(gè)數(shù)據(jù)可能被低估。研究顯示，SEVB多見(jiàn)于老年，病因以慢性病毒性肝炎肝硬化為主，其次為酒精性肝硬化和其他類型肝硬化，與我國(guó)成人肝硬化的常見(jiàn)病因一致。本組2例患者臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡診治、并發(fā)癥等相似，但兩者分別于出院3年和6月后反復(fù)出血昏迷而死亡。1例既往有乳腺癌手術(shù)史，依靠影像學(xué)檢查診斷肝硬化并排除肝硬化的常見(jiàn)病因，考慮其肝內(nèi)實(shí)性占位來(lái)自腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；另1例是丙型肝炎肝硬化并發(fā)肝臟原發(fā)占位性病變。兩例預(yù)后差異可能源于病因的不同。病毒性肝炎肝硬化發(fā)展為原發(fā)性肝癌者，病程長(zhǎng)、肝臟基礎(chǔ)病變重，肝功能失代償后進(jìn)展迅速，預(yù)后差。乳腺癌患者曾行手術(shù)并輔以規(guī)律放化療治療，可能起到了延緩肝臟疾病進(jìn)展的作用。本組半數(shù)患者既往有EVB或EVL病史，臨床表現(xiàn)以嘔血為主，常伴周圍循環(huán)功能障礙，大多曾行輸血治療，提示SEVB患者出血風(fēng)險(xiǎn)大，出血量也大。

肝功能評(píng)估采用了CTP和MELD評(píng)分。CTP主要用于肝硬化患者長(zhǎng)期預(yù)后及術(shù)前評(píng)估，但其腹水、肝性腦病兩項(xiàng)指標(biāo)具有主觀性，其三級(jí)評(píng)分也具有穹頂效應(yīng)[8]。MELD主要用于評(píng)估肝病嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)終末期肝病的病死率及術(shù)后生存時(shí)間，也是肝移植的考量指標(biāo)之一[9]。研究表明，MELD在預(yù)測(cè)短期(<1年)病死率方面優(yōu)于CTP，但在長(zhǎng)期生存率預(yù)測(cè)上存在劣勢(shì)。由于MELD的指標(biāo)均無(wú)法替代CTP中對(duì)肝性腦病的評(píng)估，因而會(huì)低估伴有肝性腦病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。

我們采用Sarin和LDRf分型描述內(nèi)鏡下表現(xiàn)。前者是國(guó)際通用的分類法之一，后者是2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)GEV學(xué)組推薦作為我國(guó)EVB的統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)[10]。國(guó)內(nèi)研究表示，LDRf能較好地對(duì)GEV進(jìn)行診斷分型，并對(duì)治療方法和時(shí)機(jī)的合理選擇有較好的指導(dǎo)意義。該方法簡(jiǎn)單易行、統(tǒng)一，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值[11]。的確，在本研究中，LDRf分型能更為詳細(xì)地提示患者出血的部位、方式和評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。本研究治療主要采用EVL，大多可以達(dá)到即時(shí)有效的止血，但長(zhǎng)期預(yù)后不良。

我們采用Rockall、AIMS65和GBS評(píng)分評(píng)估預(yù)后。1996年Rockall評(píng)分首次于英國(guó)一項(xiàng)大型人群研究中應(yīng)用，旨在預(yù)測(cè)急性UGIB患者死亡及再出血風(fēng)險(xiǎn)[12]，但需結(jié)合內(nèi)鏡檢查，臨床應(yīng)用受限。2000年Oliver Blatchford et al提出GBS評(píng)分，主要用于識(shí)別患者病情是否需要輸血或止血干預(yù)[12]。后續(xù)研究表明其在預(yù)測(cè)內(nèi)鏡治療需求、再出血風(fēng)險(xiǎn)、病死率等方面均優(yōu)于Rockall評(píng)分，但在病死率預(yù)測(cè)方面較AIMS65和ABC等不斷推陳出新的評(píng)分系統(tǒng)并無(wú)優(yōu)勢(shì)[13, 14]。AIMS65是2011年Saltzman JR et al提出的新型評(píng)分系統(tǒng)，旨在預(yù)測(cè)UGIB患者再出血風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率[15]。無(wú)論在靜脈曲張性或非靜脈曲張性UGIB患者，對(duì)死亡和再出血的預(yù)測(cè)均有較大的價(jià)值[16]。

隨訪3例術(shù)后擇期行外科手術(shù)者，無(wú)近期再出血，僅1例出現(xiàn)遠(yuǎn)期再出血，且一般狀態(tài)可，生活能自理。脾切除術(shù)在降低門脈高壓和減少EVB發(fā)生率的同時(shí)，可以通過(guò)抑制肝纖維化促進(jìn)肝再生，增強(qiáng)肝臟合成功能，改善長(zhǎng)期預(yù)后[17]，是EVB二級(jí)預(yù)防的有效手段[18]。盡管術(shù)后炎癥、血管內(nèi)膜損傷、血液高凝、血流動(dòng)力學(xué)改變等可致門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率增高[19, 20]，但本研究中均無(wú)此類事件發(fā)生。

綜上所述，病毒性肝炎肝硬化是SEVB的主要病因。高位出血少見(jiàn)，治療以EVL為主，必要時(shí)可聯(lián)合硬化劑、組織膠注射，即時(shí)止血效果好。術(shù)后易發(fā)生不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥治療多可緩解。此類患者基礎(chǔ)疾病重，內(nèi)鏡單一治療遠(yuǎn)期預(yù)后差。臨床上需評(píng)估患者預(yù)后，對(duì)預(yù)后不良者給予藥物、介入或手術(shù)治療，以達(dá)到長(zhǎng)期控制門脈高壓的目的。