金盼盼 綜述，張嶺漪 審校

肝細(xì)胞癌(hepatocellar carcinoma，HCC)占原發(fā)性肝癌的85%～90%，是威脅人類生命健康的公共衛(wèi)生問題[1]。HCC 的發(fā)生可由多種因素引起，包括乙型肝炎病毒 (HBV)、丙型肝炎病毒 (HCV) 感染和飲酒等。在這些因素中，HBV感染與HCC的發(fā)生關(guān)系最為密切，占病毒相關(guān)HCC的75%～80%[2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球大約2.57億人(占世界人口的3.5%)感染過HBV，而HBV相關(guān)性HCC在中國(guó)、日本和韓國(guó)的發(fā)病率尤其高[3]。據(jù)報(bào)道，2020年我國(guó)肝癌新發(fā)人數(shù)約為41萬，占全球的45.3%，死亡人數(shù)達(dá)39萬，占全球的47.1%。毫無疑問，在中國(guó)HBV相關(guān)HCC的健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)尤其具有挑戰(zhàn)性。近年來，隨著抗病毒藥物，主要是核苷(酸)類似物[nucleos(t)ide analog，NAs] 的廣泛應(yīng)用，大多數(shù)慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者獲得了持續(xù)的病毒學(xué)控制。然而，抗病毒治療能夠降低卻不能完全消除HCC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]。由于缺乏特異性癥狀和早期診斷手段，大多數(shù)HCC患者就診時(shí)已為晚期，已失去了最佳的治療機(jī)會(huì)。早期獲得診斷的患者預(yù)后相對(duì)較好。雖然手術(shù)切除和肝移植可以有效治療肝癌，但5 a總體生存率仍然只有7%[5]。維生素K缺失或拮抗劑-II誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)(protein induced by vitamin K absence，PIVKA-II)作為新興的肝癌標(biāo)志物之一，或許能夠?yàn)楦伟┑脑缙谠\治帶來希望。

1 PIVKA-II成為診斷HCC的重要指標(biāo)

在過去的幾十年中，研究建議對(duì)高危人群每六個(gè)月進(jìn)行一次腹部超聲(ultrasound，US)檢查和血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)檢測(cè)。然而，這兩個(gè)檢查的敏感性<70%。超聲對(duì)潛在肝硬化患者早期HCC 檢測(cè)敏感性特別低，因此假陰性率高。相比而言，檢測(cè)血清腫瘤生物標(biāo)志物可能是一種更具成本-效益、方便、客觀和可重復(fù)的早期篩查方法。自從1964年在HCC患者血清中發(fā)現(xiàn)AFP以來，AFP一直被認(rèn)為是評(píng)估HCC最有用的生物標(biāo)志物，但高達(dá)40%HCC患者血清AFP水平是正常的，尤其是在疾病的早期階段。血清AFP升高也可見于其他疾病，如急性肝炎和肝硬化，以及胚胎腫瘤和某些胃腸道腫瘤，因此AFP對(duì)于HCC的診斷也存在局限性[6]。PIVKA-II的發(fā)現(xiàn)為幫助解決這一不足提供了可[7]。PIVKA-II是一種異常的凝血酶原蛋白。由于癌細(xì)胞對(duì)凝血酶原前體的合成發(fā)生異常，HCC 患者血清PIVKA-II水平異常升高。目前，我國(guó)和國(guó)外一些指南已將PIVKA-II作為診斷肝癌相當(dāng)重要的指標(biāo)?！秮喬尾W(xué)會(huì)》和《日本肝病學(xué)會(huì)》均已將PIVKA-II寫入指南，將其推薦用于對(duì)高危人群的篩查、肝癌的輔助診斷、治療效果、預(yù)后和復(fù)發(fā)的評(píng)估。

2 PIVKA-II的診斷價(jià)值

2.1 PIVKA-II的一般診斷效能 大部分研究證實(shí)，與AFP相比，單獨(dú)檢測(cè)PIVKA-II的診斷價(jià)值更高，尤其是在HBV相關(guān)HCC的早期階段，而且當(dāng)其與AFP聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，更有利于檢出HCC。最近在一項(xiàng)探討AFP和PIVKA-II對(duì)于HBV相關(guān)HCC診斷價(jià)值的研究中，納入了433名參與者，其中包括266 例 HBV 相關(guān) HCC患者、87 例 HBV DNA 陽性良性肝病患者和80名健康個(gè)體，研究結(jié)果顯示HBV相關(guān)HCC組AFP和PIVKA-II水平顯著升高(Z值分別為7.428、11.243，P<0.01)。當(dāng)單獨(dú)檢測(cè)AFP、 PIVKA-II或?qū)烧呗?lián)合檢測(cè)時(shí)，所獲得的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.765 (95% CI，0.713～0.8170)、0.901 (95% CI，0.868～0.935)、0.917 (95% CI，0.886～0.948)。由此可見，單獨(dú)檢測(cè)PIVKA-II或?qū)FP與PIVKA-II聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于HCC的診斷價(jià)值均顯著高于單獨(dú)檢測(cè)AFP。本研究還發(fā)現(xiàn)AFP水平>64.4 ng/mL或 PIVKA-II水平>957.61mAU/ml 是診斷HCC血管侵犯的最佳截?cái)帱c(diǎn)[8]。上述研究的對(duì)照組包括HBV DNA陽性的良性肝病患者，未將其進(jìn)一步分層研究。另有人將慢性乙型肝炎(CHB)患者、肝硬化(liver cirrhosis，LC)患者和健康人群作為對(duì)照組，結(jié)果表明PIVKA-II診斷HCC的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和kappa均顯著高于AFP，PIVKA-II聯(lián)合AFP略微提高了對(duì)早期 HCC 的診斷效能。這些結(jié)果提示PIVKA-II對(duì)早期HCC的診斷或許比AFP更有效。研究還發(fā)現(xiàn)PIVKA-II與血清HBV DNA水平無顯著的相關(guān)性[9]。一項(xiàng)薈萃分析表明PIVKA-II 在檢測(cè)小 HCC (腫瘤直徑< 3 cm) 和大 HCC (腫瘤直徑≥ 3 cm)、HBV 相關(guān)和不同種族HCC方面均顯示出比AFP更高的準(zhǔn)確性[10]。血清PIVKA-II也已被用于診斷 AFP 陰性的 HCC，尤其是 HBV 相關(guān)的 HCC。在一項(xiàng)納入了210例患者的回顧性研究中，包括AFP陰性HBV相關(guān)HCC病例，對(duì)照組為良性肝病患者(包括 CHB和LC病例)。結(jié)果提示，與對(duì)照組比，AFP 陰性 HBV 相關(guān) HCC 患者血清PIVKA-II水平顯著升高。對(duì)于PIVKA-II而言，區(qū)分兩組的 AUC 為 0.731(CI ：0.657～0.805)，PIVKA-II可能是提高AFP陰性HBV相關(guān)HCC早期診斷率的有用的生物標(biāo)志物[11]。PIVKA-II診斷HCC的敏感性和陽性預(yù)測(cè)率較高，并且與腫瘤大小直接相關(guān)，最重要的是，PIVKA-II在任何非 HCC患者中均未升高，因此研究者建議應(yīng)將PIVKA-II作為診斷HCC的主要血清標(biāo)志[12]。HBV相關(guān)HCC患者血清PIVKA-Ⅱ水平顯著高于非HBV相關(guān)HCC組、HBV相關(guān)LC組或CHB組。血清PIVKA-Ⅱ?qū)BV相關(guān)性原發(fā)性肝癌具有較高的診斷價(jià)值，臨床可結(jié)合血清PIVKA-Ⅱ水平和HBeAg/HBeAb作出診斷[13]。

2.2 PIVKA-II對(duì)于NAs治療/未治療患者的診斷價(jià)值 隨著人們生活水平和對(duì)于健康重視程度的提高，大多數(shù)CHB患者接受了抗病毒治療，NAs得到了廣泛的應(yīng)用，目前大多數(shù)研究證實(shí)NAs治療可以降低CHB患者發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)[14-16]。但是，我們?nèi)匀唤?jīng)?？吹浇邮芸共《局委煹腃HB患者發(fā)生了HCC。對(duì)于CHB患者，無論是否行抗病毒治療，我們都應(yīng)警惕HCC的發(fā)生。對(duì)于接受NAs治療的CHB患者而言，PIVKA-II的監(jiān)測(cè)效果又是怎樣的呢？在一項(xiàng)納入了長(zhǎng)期使用NAs治療的肝硬化白種人的研究中，作者評(píng)估了 PIVKA-II 單獨(dú)或與AFP 聯(lián)合監(jiān)測(cè)的價(jià)值，其特異性較高。在診斷HCC前6～18 個(gè)月，PIVKA-II 比 AFP 水平更頻繁地超過截?cái)帱c(diǎn)，而將 PIVKA-II 與 AFP 相結(jié)合時(shí)，檢測(cè)HCC的靈敏度、準(zhǔn)確度和陰性預(yù)測(cè)值提高到了67%、90% 和 85%，并且能夠保留 100% 的特異性?？梢奝IVKA-II 和 AFP 的組合增加了NAs治療的乙型肝炎肝硬化白種人HCC 的檢出率。所以，對(duì)于NAs治療患者，這也許是一種潛在的監(jiān)測(cè)新方法[17]。在獲得病毒學(xué)應(yīng)答(VR)的患者，血清HBV DNA 水平不能作為預(yù)測(cè)HCC發(fā)生的因子，因此在抗病毒治療后尋找替代的非病毒預(yù)測(cè)因子至關(guān)重要。一項(xiàng)在臺(tái)灣進(jìn)行的多中心研究中，納入了293例接受 NAs治療的CHB 相關(guān)肝硬化患者，平均隨訪 78 個(gè)月后，76例患者發(fā)展為 HCC，19 例患者死亡。調(diào)整混雜因素后，在 NAs誘導(dǎo)的VR 患者，血清AFP>7 ng/mL和 PIVKA-II >50 mAU/mL與更高的 HCC 風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。在AFP≤10 ng/mL 或≤20 ng/mL 的患者中，PIVKA-II >50 mAU/mL 時(shí)發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)分別增加了2.45倍或3.16 倍。在 CHB 相關(guān)肝硬化患者中，低水平甲胎蛋白患者可以檢測(cè)PIVKA-II以發(fā)現(xiàn) HCC[18]。上述研究提示在NAs治療患者，PIVKA-II單獨(dú)或聯(lián)合AFP檢測(cè)仍然具有較高的診斷價(jià)值。那么，對(duì)于接受或未接受NAs治療的人群，在應(yīng)用PIVKA-II檢出HCC有什么不同呢？在一項(xiàng)納入了27817例中國(guó)CHB人群的回顧性橫斷面研究中，作者比較了NAs治療患者與未治療患者之間AFP和PIVKA-II水平差異，并確定了NA治療患者這兩種生物標(biāo)志物的截?cái)帱c(diǎn)。他們發(fā)現(xiàn)NAs治療患者AFP和PIVKA-II水平顯著低于未治療患者。對(duì)于NAs治療患者而言，AFP 和 PIVKA-II 的最合適截?cái)帱c(diǎn)分別為 151.40 ng/mL和 35.50 mAU/mL。對(duì)于 BCLC-0/A期 HCC，AFP 和 PIVKA-II 的最合適截?cái)帱c(diǎn)分別為 151.40 ng/mL和32.50 mAU/mL。為使敏感性和特異性達(dá)到最優(yōu)，NAs治療患者AFP和PIVKA-II的最佳截?cái)帱c(diǎn)為104.60 ng/mL和37.50 mAU/mL，而在未治療患者分別為為376.70 ng/mL和67.50 mAU/mL。這項(xiàng)研究提示無論患者是否患有 CHB、HBV 誘導(dǎo)的肝硬化或 HBV 相關(guān)的 HCC，NAs治療患者AFP和PIVKA-II水平顯著低于未治療患者[19]。對(duì)患者進(jìn)行健康管理監(jiān)測(cè)時(shí)，需靈活把握標(biāo)志物的檢測(cè)水平。對(duì)于NAs治療患者，雖然標(biāo)志物未明顯升高，但也不能輕易排除HCC發(fā)生的可能。這些研究表明對(duì)于CHB人群，無論其是否處于肝炎、肝硬化階段、或者是否使用NAs抗病毒治療，PIVKA-II的診斷效能似乎不劣于AFP。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)血清PIVKA-II的診斷價(jià)值可能并不優(yōu)于AFP，而PIVKA-II可能是AFP診斷 HCC 的良好補(bǔ)充。在區(qū)分LC與早期HCC 方面，AFP、PIVKA-II及其聯(lián)合具有相似的診斷效能[20,21]。但此結(jié)果尚未在HBV相關(guān)的HCC患者得到驗(yàn)證，因此仍然需要大量研究以評(píng)估PIVKA-II的診斷價(jià)值。

2.3 PIVKA-II與其他標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能 上述研究表明PIVKA-II與AFP兩種標(biāo)志物的結(jié)合可以提高HCC的檢出率。然而，這些指標(biāo)不能滿足臨床診斷的需要。有必要發(fā)現(xiàn)新的血清學(xué)標(biāo)志物和更具成本-效益的標(biāo)志物進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕M合，以用于HBV相關(guān)HCC的診斷和監(jiān)測(cè)。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(γ-GT/ALT)比值最近受到了人們的關(guān)注。在HBV 相關(guān) HCC 患者，PIVKA-II、AFP 以和γ-GT/ALT 比值顯著高于慢性肝炎患者。此外，PIVKA-II和γ-GT/ALT比值對(duì)于HBV相關(guān)HCC的診斷價(jià)值顯著高于AFP。進(jìn)一步分析表明，無論HBV DNA是否陽性，PIVKA-II診斷的敏感性顯著高于γ-GT/ALT比值或AFP，而γ-GT/ALT比值和血清PIVKA-II水平對(duì)早期HCC的診斷具有相同的敏感性，PIVKA-II聯(lián)合γ-GT/ALT比值診斷價(jià)值最高[22]。越來越多的生物標(biāo)志物成為了人們研究的熱點(diǎn)，如miR-122是肝臟高度特異性表達(dá)的微小RNA，參與肝臟的多種生理和病理學(xué)過程。現(xiàn)已被證明在病毒性肝炎、肝細(xì)胞癌、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等肝臟疾病中都有miR-122水平的變化。在一項(xiàng)評(píng)估乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生HCC風(fēng)險(xiǎn)的研究中，作者發(fā)現(xiàn)在 HBV 相關(guān)的肝硬化患者血清miR-122、AFP 和 PIVKA-II組合能夠識(shí)別出 HCC 發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，這些患者可以從更密切的監(jiān)測(cè)中受益[23]。

3 PIVKA-II與HCC不良預(yù)后相關(guān)

3.1 PIVKA-II與HCC侵襲性生物學(xué)行為相關(guān) 眾所周知，腫瘤血管生成、微血管侵犯、門靜脈癌栓形成和腫瘤低分化等是HCC的不良預(yù)后因素。HCC是一種富含血管的腫瘤，血管生成在其發(fā)展過程中起重要的作用。PIVKA-II可通過誘導(dǎo)激酶插入域受體(KDR)的自身磷酸化而促進(jìn)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞(HUVECs)的增殖和遷移。PIVKA-II以劑量依賴性方式誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞的形成。此外，PIVKA-II還能增加HCC 細(xì)胞中各種血管生成因子的表達(dá)。一項(xiàng)免疫組織化學(xué)分析顯示，與乏血管性HCC相比，在富血管性 HCC組織，PIVKA-II及其磷酸化KDR顯著高表達(dá)，瘤內(nèi)微血管密度(MVD)與PIVKA-II 顯著相關(guān)。因此PIVKA-II與 HCC 組織腫瘤血管生成有關(guān)[24]。先前的研究表明血清AFP和PIVKA-II水平與腫瘤分化和大小呈正相關(guān)。高水平AFP 和 PIVKA-II 與HCC血管侵犯顯著相關(guān)，AFP 水平 > 64.4 ng/ml 或 PIVKA-II 水平 > 957.61mAU/ml 是預(yù)測(cè)乙型肝炎相關(guān)HCC患者血管侵犯的最佳截?cái)帱c(diǎn)。PIVKA-II也已被證明是微血管浸潤(rùn) (MVI) 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]。在一項(xiàng)納入了中國(guó)HCC患者的研究中，作者發(fā)現(xiàn)PIVKA-II >40 mAU/ml 是MVI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[26]。一項(xiàng)法國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)PIVKA-II>90mAU/ml是MVI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。檢測(cè)組織PIVKA-II表達(dá)和檢測(cè)血清PIVKA-II 水平相結(jié)合時(shí)，診斷 MVI 的敏感性從 70% 增加到 87%，特異性從63%提高到了90%[27]。AFP >40 ng/ml 和 PIVKA-II >350 mAU/ml 對(duì)微血管浸潤(rùn)具有 100% 特異性，其陽性預(yù)測(cè)值(PPV)為 100%。當(dāng)與 AFP 結(jié)合時(shí)，PIVKA-II 似乎是高?；颊?HCC 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有用生物標(biāo)志物。較高的PIVKA-II與侵襲性腫瘤特征相關(guān)，如較大的腫瘤、較多的腫瘤結(jié)節(jié)、不良的腫瘤生物學(xué)特性和大血管浸潤(rùn)[28,29]。此外，PIVKA-II也與HCC患者門靜脈癌栓(PVTT)的發(fā)生相關(guān)。PVTT會(huì)增加門靜脈壓力，減少肝臟的血流量，從而導(dǎo)致胃腸道出血或肝功能衰竭。PIVKA-II 也可能是 HCC 患者發(fā)生PVTT 的標(biāo)志物。與無PVTT 的 HCC 患者比，具有 PVTT 的 HCC 患者有著更高的 PIVKA-II水平，并且 PIVKA-II 在 HCC 患者中診斷 PVTT 的最佳截?cái)帱c(diǎn)為 221.26 mAU/ml，其靈敏度和特異性分別為 83.7%和69.2%[30]。其他研究還發(fā)現(xiàn)，HCC 患者血清 PIVKA-II 水平隨著 HCC 的進(jìn)展而升高，且與預(yù)后不良相關(guān)[31]。此外，HCC 患者血清 PIVKA-II 水平與BCLC 分期相關(guān)[32]，因此，血清 PIVKA-II 水平可用作HCC 患者PVTT發(fā)生發(fā)展的生物標(biāo)志物。

3.2 PIVKA-II可反映HCC經(jīng)治患者的預(yù)后 PIVKA-II不僅在診斷HCC方面發(fā)揮作用，也可作為經(jīng)醫(yī)療干預(yù)后患者的預(yù)后指標(biāo)。在治愈性切除術(shù)后的 HBV 相關(guān) HCC 患者，術(shù)前 AFP 和 PIVKA-II 水平升高與較高的復(fù)發(fā)率和較短的無病生存率(DFS)相關(guān)。術(shù)前聯(lián)合檢測(cè) AFP 和PIVKA-II可能是未來HCC復(fù)發(fā)的預(yù)后因素。術(shù)前PIVKA-II與腫瘤大小和數(shù)量、MVI 和 Edmonson 分級(jí)相關(guān)。術(shù)后 3 個(gè)月 PIVKA-II水平比 AFP更有助于預(yù)測(cè) HCC復(fù)發(fā)[32]。術(shù)前AFP或PIVKA-II水平升高可以預(yù)測(cè)HCC患者根治術(shù)后2年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后腫瘤標(biāo)志物升高可能反映了初始治療時(shí)存在其他小肝癌、治療部位殘留微小癌和肝癌微浸潤(rùn)門靜脈的可能性，這些都是目前可用的成像技術(shù)無法檢測(cè)到的，隨后導(dǎo)致生存率下降。對(duì)于行經(jīng)皮射頻消融術(shù)(RFA)治療的患者，PIVKA-II也可作為患者術(shù)后的預(yù)測(cè)因子。消融后PIVKA-II是總體生存和無復(fù)發(fā)生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，消融后PIVKA-II對(duì)預(yù)后影響的原因可能是因?yàn)镻IVKA-II 水平與血管侵犯和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)。PIVKA-II水平與 HCC 的生物學(xué)侵襲性有關(guān)，并且PIVKA-II具有增強(qiáng)HCC組織周圍血管生成的能力[31]。在中國(guó)最近的一項(xiàng)經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)治療的患者中，發(fā)現(xiàn)PIVKA-II對(duì)HCC患者短期療效有良好的評(píng)價(jià)作用，可對(duì)影像學(xué)反應(yīng)評(píng)價(jià)起補(bǔ)充作用[32]。此外，PIVKA-II 已被用作HCC 患者考慮肝移植的重要因素。