鄒 吉，陳曉波，董仁華，張 浩

膽囊癌(gallbladder cancer，GC)是常見的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，多表現(xiàn)為右上腹疼痛、消化不良、黃疸等癥狀。該病起病隱匿、進(jìn)展快、預(yù)后較差，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。膽囊切除術(shù)是治療GC的常用術(shù)式，目前認(rèn)為，該術(shù)式治療療效與其臨床分期有關(guān)[2]。T1b期GC侵入肌層，少數(shù)患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。故而，對(duì)于膽囊切除術(shù)和膽囊根治術(shù)治療T1b期GC患者的臨床療效尚存在爭議。有學(xué)者指出，T1b期GC患者出現(xiàn)脈管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率極小，故對(duì)其給予膽囊切除術(shù)治療即可[3]。但美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)推薦對(duì)T1b期GC患者行根治術(shù)治療[4]。本研究采取膽囊切除聯(lián)合肝組織楔形切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃治療T1b期GC患者，觀察了療效情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年8月～2016年8月我院收治的GC患者98例，男60例，女38例；年齡為42～73歲，平均年齡為(56.3±6.9)歲。符合《膽囊癌診斷和治療指南(2015年版)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入患者均為T1b期，未接受過手術(shù)治療。腫瘤直徑為(3.1±0.5)cm；其中高分化10例、中分化60例、低分化28例；合并高血壓18例、糖尿病8例、高脂血癥10例；腫瘤位于膽囊底部60例、體部30例、頸部8例；病理學(xué)類型均為腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)除T1b期以外的腫瘤分期；(3)合并膽管腫瘤或肝臟惡性腫瘤；(4)預(yù)計(jì)生存時(shí)間小于3個(gè)月；(5)合并急性膽管炎；(6)合并嚴(yán)重的凝血功能異常；(7)合并全身感染性疾??；(8)合并自身免疫性疾病。將患者分成兩組，兩組病情資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺狙芯揩@得我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審核、通過。

1.2 手術(shù)方法 在45例對(duì)照組，行單純膽囊切除術(shù)治療。全身麻醉，應(yīng)用德國狼牌腹腔鏡系統(tǒng)、美國強(qiáng)生超聲刀主機(jī)和Ethicon HAR36超聲刀刀頭。采用四孔法入路，將人工氣腹壓力保持在12 mmHg左右。采用由外入內(nèi)、由淺入深的方法，暴露膽道系統(tǒng)三角區(qū)域，電凝分離膽囊底部，清除膽囊內(nèi)容物，電凝切開膽囊，對(duì)膽囊底血管行電凝止血，縫扎止血膽囊壺腹部，完全清除膽囊及其周圍組織，電凝破壞膽囊床黏膜，反復(fù)沖洗腹腔，置入引流管；在53例觀察組，行膽囊切除聯(lián)合肝組織楔形切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。先行開腹膽囊切除術(shù)，再切除膽囊床周圍1 cm內(nèi)的肝組織，清掃膽囊、膽總管和肝門周圍等處淋巴結(jié)，行引流及預(yù)防感染治療。

1.3 疼痛程度評(píng)估 采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[6]評(píng)估術(shù)后疼痛程度，使用一條游動(dòng)標(biāo)尺，有一個(gè)10 cm長的滑道，用標(biāo)定物在“0”端和“10”端之間滑動(dòng)。“0”分表示無痛，“10”分表示難以忍受的劇痛。

1.4 隨訪 于術(shù)后3個(gè)月開始隨訪，行腹部超聲/CT檢查及血液學(xué)檢查，之后每半年復(fù)診一次，持續(xù)3年(或截止至患者死亡)。在術(shù)后1年未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，則延長復(fù)診間隔時(shí)間至每年一次。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 在所有患者均完成手術(shù)。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間顯著長于或多于對(duì)照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較 在術(shù)后24 h和72 h，觀察組VAS評(píng)分分別為(4.5±0.8)分和(2.1±0.7)分，與對(duì)照組的(4.4±0.9)分和(2.0±0.6)分比，無顯著性差異(P>0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異(P>0.05，表2)。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

2.4 兩組預(yù)后比較 所有患者均接受隨訪，隨訪期為6個(gè)月～5年。觀察組1 a、3 a和5 a累積生存率分別為96.2%、81.1%和67.9%，對(duì)照組分別為91.1%、73.3%和55.6%，其中觀察組5 a累積生存率顯著高于對(duì)照組(Log-Rankx2=4.521，P=0.034，圖1)。

圖1 兩組生存率比較

3 討論

我國GC發(fā)病率占同期膽道疾病的3%左右，居消化道腫瘤發(fā)病率的第6位。GC患者5 a總體生存率僅為5%。手術(shù)是目前治療GC最為有效的手段，術(shù)中徹底清除癌組織為患者提供了唯一可能治愈和長期生存的機(jī)會(huì)[7，8]。單純膽囊切除術(shù)是一種相對(duì)理想且應(yīng)用較廣的GC治療方案，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，只需切除癌病變對(duì)應(yīng)的病變區(qū)域，即可獲得較好的治療效果。然而，在大多數(shù)情況下，手術(shù)切除膽囊也無法保證癌癥得到根治[9，10]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)推薦對(duì)T1b期GC行根治術(shù)治療，但在討論中也表明目前對(duì)根治術(shù)和單純膽囊切除術(shù)的應(yīng)用尚存在爭議[11，12]。有研究認(rèn)為，T1b期GC脈管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象極為少見，故僅采用膽囊切除術(shù)即可達(dá)到較好的治療效果[13]。國外也有學(xué)者指出，膽囊切除術(shù)是治療T1期膽囊癌的最佳方式，其與行膽囊癌根治術(shù)治療對(duì)患者預(yù)后的影響相差不大[14]。有學(xué)者經(jīng)大量研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)T1b期GC患者行單純膽囊切除術(shù)治療或會(huì)導(dǎo)致較高的腫瘤局部復(fù)發(fā)率，而影響患者預(yù)后，提示應(yīng)采取膽囊根治術(shù)治療[15]。基于此，本研究比較了膽囊切除術(shù)與GC根治術(shù)治療的臨床療效，表明兩種術(shù)式對(duì)GC患者的近期治療效果相差不大，但遠(yuǎn)期還是根治術(shù)較好。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量顯著多于對(duì)照組，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間顯著長于對(duì)照組，表明相比于單純膽囊切除術(shù)，行膽囊切除術(shù)聯(lián)合肝組織楔形切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃治療患者術(shù)后恢復(fù)稍差稍慢。相關(guān)報(bào)道也指出，肝組織楔形切除創(chuàng)傷大，術(shù)中失血多，易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)膽瘺等并發(fā)癥，進(jìn)而可影響其術(shù)后恢復(fù)[16]。相比之下，腹腔鏡手術(shù)切口小，對(duì)相關(guān)組織的損傷程度較輕，有利于術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)而可縮短住院時(shí)間。

GC往往發(fā)病隱匿，早期無明顯的癥狀，大多數(shù)患者僅表現(xiàn)為惡心、嘔吐等良性膽囊疾病的癥狀，而當(dāng)患者出現(xiàn)腹部包塊或持續(xù)腹部疼痛時(shí)，多已發(fā)展至晚期，喪失了治療機(jī)會(huì)，故早發(fā)現(xiàn)早治療對(duì)于GC患者預(yù)后意義重大[17，18]。目前認(rèn)為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的重要因素[19]。膽囊區(qū)解剖結(jié)構(gòu)特殊，膽囊組織缺乏保護(hù)，腫瘤細(xì)胞可通過血運(yùn)、淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，因此膽囊切除術(shù)后行淋巴清掃術(shù)對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。膽漏是GC相關(guān)手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)膽漏，癌細(xì)胞即可通過漏出的膽汁轉(zhuǎn)移至周邊器官表面，最終出現(xiàn)癌細(xì)胞腹腔種植轉(zhuǎn)移或切口轉(zhuǎn)移，進(jìn)而影響患者預(yù)后[20，21]。本研究對(duì)患者進(jìn)行了為期5年的隨訪，結(jié)果顯示觀察組5 a累積生存率顯著高于對(duì)照組，表明膽囊切除聯(lián)合肝組織楔形切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃治療T1b期GC患者的預(yù)后要好于單純膽囊切除術(shù)治療。GC部位靠近肝臟側(cè)，腫瘤血運(yùn)更為豐富，而肝臟組織又缺乏漿膜保護(hù)，故切除臨近肝臟組織可進(jìn)一步減少癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異，表明膽囊切除聯(lián)合肝組織楔形切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)不會(huì)顯著增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。行膽囊切除術(shù)治療的患者可能會(huì)發(fā)生膽漏，主要是因?yàn)樵谀懩仪谐g(shù)過程中膽囊壁質(zhì)脆，術(shù)中電勾、抓鉗等工具可能會(huì)對(duì)膽囊壁造成損傷。我們認(rèn)為膽漏的發(fā)生或也與患者不良預(yù)后的發(fā)生有關(guān)。故一旦在手術(shù)操作中出現(xiàn)膽漏，應(yīng)該及時(shí)將膽囊取出，進(jìn)可能避免膽汁污染腹腔和切口。

綜上所述，采用膽囊切除聯(lián)合肝組織楔形切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃治療T1b期GC患者療效較好，可改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。本研究存在一些不足之處，研究為回顧性分析，缺乏前瞻性觀察，可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，納入患者的臨床分期也缺乏組織病理學(xué)資料的支持，其合并癥和身體基礎(chǔ)狀況可能存在差異，故未來需進(jìn)一步開展前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的觀察結(jié)果。