唐梁英 張劍峰 陳雅芳

隨著我國人口老齡化問題日益嚴重，腦血管病的患病率也逐年上升，研究發(fā)現(xiàn)，我國40～74歲人群中，腦血管病首次發(fā)病率已從189/10萬人攀升至379/10萬人，年平均增長率為8.3%[1]。腦血管病的高發(fā)病率、死亡率、致殘率給人們健康生活帶來極大影響。血管性認知障礙是指因腦血管病所引起的認知功能障礙性疾病[2]，在疾病早期患者認知功能障礙程度較輕，尚未達到癡呆標準。有研究顯示，輕度血管性認知障礙患者在5年內發(fā)展為癡呆的可能性大于50%[3]。同時更有研究認為輕度血管性認知障礙患者中40%的患者可能在2年內發(fā)展為重度血管性認知障礙[4]?，F(xiàn)臨床大多采用非藥物治療或早期藥物干預等措施干預輕度血管性認知障礙。經顱磁刺激屬生物刺激技術，主要通過磁場改變大腦皮質感應電流來調節(jié)其興奮性，達到改善腦血流與代謝的目的[5-7]。高頻重復經顱磁刺激是基于經顱磁刺激技術上發(fā)展而來，已在神經康復領域獲得廣泛應用[8]。相比于當前尚無有效治療方法的重度血管性認知障礙，輕度血管性認知障礙具有相對可逆性?！爸挝床　睂僦嗅t(yī)學核心觀念，輕度血管性認知障礙屬疾病早期階段，根據(jù)“未病先防，既病防變”理論[9-11]，本研究對陽江市中醫(yī)醫(yī)院2019年8月-2021年8月收治的輕度血管性認知障礙患者中的34例聯(lián)合組患者采用針刺結合高頻重復經顱磁刺激治療，探究其應用效果，下面進行詳盡報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月-2021年8月陽江市中醫(yī)醫(yī)院收治的輕度血管性認知障礙患者68例，納入標準：（1）診斷符合文獻[12]國際血管性行為與認知障礙協(xié)會2014年發(fā)布的相關標準，中醫(yī)診斷：神情淡漠、寡言少語、善忘、遲鈍、思維緩慢、貧乏、簡單、情緒不穩(wěn)定、記憶力減退[13]；（2）輕度認知障礙，蒙特利爾認知量表（Montreal cognitive assessment scale，MoCA）評分在 14～25 分，如果受教育年限≤12年則為13～24分[14]；（3）生命體征平穩(wěn)，能配合本次研究擬用方法。排除標準：（1）合并明顯視力、聽力障礙；（2）有認知功能病史或發(fā)病前認知功能受損；（3）非血管性認知障礙如腦炎、腦外傷等所導致；（4）有精神病史；（5）凝血功能障礙等無法耐受針刺治療；（6）合并主要臟器嚴重原發(fā)性疾病。在隨機數(shù)字表法條件下將其分為康復組34例與聯(lián)合組34例，康復組：男25例，女9例；年齡48～79歲，平均（63.71±8.44）歲；學歷：高中及以下25例，大專及以上9例；合并基礎疾?。焊哐獕?9例，糖尿病16例，冠心病13例。聯(lián)合組：男22例，女12例；年齡53～73歲，平均（63.18±8.51）歲；學歷：高中及以下23例，大專及以上11例；合并基礎疾?。焊哐獕?0例，糖尿病16例，冠心病12例。兩組上述資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準開展，患者已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基礎治療 根據(jù)兩組患者實際情況給予個體化治療，在治療過程中不使用可改善患者認知功能的藥物。康復師根據(jù)患者病情康復情況制定循序漸進地康復計劃，注意不給予認知康復訓練。

1.2.2 康復組 本組在基礎治療的同時聯(lián)合高頻重復經顱磁刺激，選擇8字線圈，目測法測量閾值水平，磁刺激強度100%運動閾值水平。于M1運動區(qū)采用單次脈沖進行刺激，運動閾值以手指運動的最小刺激強度為標準；患側前額葉背外側區(qū)：磁刺激頻率 10 Hz，時間 0.5 s，間隔時間 5 s，合計1 320 個脈沖，20 min/次，1 次 /d，連續(xù)治療 5 d 后休息2 d再繼續(xù)下1個療程，合計4個療程。

1.2.3 聯(lián)合組 本組在康復組基礎上聯(lián)合針刺治療，漢醫(yī)牌0.25 mm×25 mm（生產企業(yè)：長春愛康醫(yī)療器械有限公司，批次代碼HY210503），針刺穴位：四神聰、印堂、神庭、內關雙側、神門雙側，常規(guī)消毒后進行針刺，進針后采用提插捻轉手法催氣，得氣后，留針30 min，每10 min行針1次，1次/d，連續(xù)5 d后休息2 d，再繼續(xù)下1療程，合計4個療程。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組治療前后認知功能情況、執(zhí)行功能、日常生活能力，比較治療效果。（1）認知功能情況，治療前后在患者心境穩(wěn)定的情況下采用簡易精神狀態(tài)評價量表（mini-mental state examination，MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment scale，MoCA）進行評價。MMSE：總分范圍為0～30分，評分參考：27～30分為正常，＜27分為認知功能障礙；其中21～26分為輕度，10～20分為中度，0～9分為重度[15]。MoCA量表共12個條目，總分0～30分，如果評分對象受教育年限≤12年則加1分，分值≥26分為認知正常[16]。（2）執(zhí)行功能，治療前后在患者心境穩(wěn)定的情況下采用連線測試 A（trail making test A，TMT-A）、連線測試 B（trail making test B，TMT-B） 進 行 測 試，TMT-A：呈現(xiàn)1～25的數(shù)字，將其無規(guī)律散亂分布，要求患者按照1、2、3直到25的順序連接起來，不能跳隔數(shù)字，記錄完成時間；TMT-B：包括數(shù)字1～13，字母A～L，數(shù)字與字母隨機打亂在一張A4白紙上，要求患者按照數(shù)字與字母交叉的順序連接，直至數(shù)字13結束[17]，記錄患者的完成時間。（3）療效采用尼莫地平法進行評價，療效指數(shù)（N）=（治療后MoCA評分-治療前MoCA評分）/治療前MoCA評分×100%。顯效：N＞20%，有效：12%≤N≤20%，無效：N＜12%，總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[18]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組認知功能比較

治療前兩組MMSE、MoCA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后聯(lián)合組MMSE、MoCA評分高于康復組與治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組認知功能比較[分，（±s）]

表1 兩組認知功能比較[分，（±s）]

組別 MMSE MoCA治療前 治療后 治療前 治療后康復組（n=34） 23.93±0.86 26.54±1.71 21.34±3.11 25.79±2.18聯(lián)合組（n=34） 24.01±0.92 28.22±1.24 20.86±3.51 28.34±2.05 t值 0.282 5.307 0.597 4.969 P值 0.794 0.000 0.553 0.000

2.2 兩組執(zhí)行功能比較

治療前兩組TMT-A、TMT-B所需時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后聯(lián)合組TMT-A、TMT-B所需時間少于康復組與治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組執(zhí)行功能比較[min，（±s）]

表2 兩組執(zhí)行功能比較[min，（±s）]

組別 TMT-A TMT-B治療前 治療后 治療前 治療后康復組（n=34） 2.05±0.47 1.23±0.29 3.79±0.68 2.86±0.52聯(lián)合組（n=34） 2.10±0.54 0.89±0.22 3.82±0.74 2.37±0.39 t值 0.407 5.446 0.501 4.396 P值 0.685 0.000 0.582 0.000

2.3 兩組療效情況比較

治療后，聯(lián)合組總有效率97.06%，高于康復組的82.35%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組療效比較[例（%）]

3 討論

血管性認知障礙是由腦血管病相關疾病如高血脂、高血壓等引起的認知功能障礙性疾病，輕度血管性認知障礙對患者的影響較小，可能會被患者本人或家屬認為是年老記憶力下降所導致，因而忽視病情導致進展為中度甚至重度，嚴重影響患者生活質量?，F(xiàn)代臨床對于輕度血管性認知障礙尚未有公認的特效藥物，主要還是以改善患者認知障礙癥狀為主。常見藥物如多奈哌齊、美金剛等，都可對認知功能有一定改善作用，但實際臨床效果及安全性有待大樣本試驗數(shù)據(jù)證實。

本次研究結果顯示，治療后聯(lián)合組MMSE、MoCA評分高于治療前與康復組，提示針刺結合高頻重復經顱磁刺激治療輕度血管性認知障礙效果顯著，趙玉曉等[19]研究結果與本結果基本一致。高頻重復經顱磁刺激是一種穿透性強、對機體創(chuàng)傷小、患者舒適感高的先進神經電生理技術，患者接受度較高。高頻重復經顱磁刺激治療輕度血管性認知障礙的作用機制為可促使神經元的興奮性，增加神經元的可塑性，實現(xiàn)皮質功能區(qū)域性重建，從而改善患者認知功能。雖高頻重復經顱磁刺激能有效改善輕度血管性認知障礙患者認知功能，但療程相對較長。本研究還發(fā)現(xiàn)治療后聯(lián)合組TMT-A、TMT-B所需時間少于治療前與康復組，總有效率97.06%，高于康復組的82.35%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示針刺結合高頻重復經顱磁刺激治療輕度血管性認知障礙能有效改善患者認知功能、執(zhí)行能力，提升患者日常生活能力。于同月等[20]、李占標等[21]研究報道結果與本研究結果基本一致。

在祖國醫(yī)學中并無與血管性認知障礙相對應的病名，但根據(jù)疾病臨床表現(xiàn)可將其歸為“善忘”“呆病”等范疇。血管性認知障礙雖病位在腦，但病根在于腎，且與心、肝、脾等臟腑關系密切，屬本虛標實之證。實證為血瘀、痰濁、氣滯或氣血上逆；虛證多因氣血不足或腎精虧損，二者相互影響。祖國醫(yī)學治療本病早在《黃帝內經》中就有中藥方劑與針灸相關記載。針灸操作簡單安全、無明顯副作用，可直接刺激穴位達到強化治療效果的目的，起效迅速。本研究中選取四神聰、印堂、神庭、內關雙側、神門雙側進行針刺，其中四神聰屬奇穴，乃神志疾患首選穴位，如《太平圣惠方》中有言：“神聰四穴，理頭風目眩，狂亂瘋癲”。印堂、神庭，為督脈之穴，與足太陽、足陽明經交會，督脈乃“陽脈之?！保魃裰炯不?，聯(lián)通心、腎，貫脊入腦，針刺可助陽、醒腦、益髓。內關穴，屬手厥陰心包經；神門穴，為心經腧穴，心為君主之官，神明出焉，主管人的情志、思維、意識，且心主血脈，周身血運皆靠心氣搏動，血行不暢則心神失其調控引發(fā)疾病，針刺可養(yǎng)心安神、調神益智。取諸上穴位，針刺之，刺激強度大，從心入手，搏動心脈，增加血供；從腦入手，可直接刺激大腦皮層，調神益智；諸穴同行，增強其疏通調節(jié)元神之府的功效。

綜上所述，針刺結合高頻重復經顱磁刺激治療輕度血管性認知障礙效果顯著，能有效改善患者認知功能、執(zhí)行能力。