李雯雯 周章軍

多發(fā)性骨髓瘤是血液系統(tǒng)第二位常見惡性腫瘤,是一種由克隆漿細(xì)胞惡性增殖、異常積聚所引起的疾病,多發(fā)于老年人群,且無法治愈［1］。多發(fā)性骨髓瘤具有起病隱匿的特點［2］,早期臨床癥狀復(fù)雜多樣且缺乏特異性,常見癥狀包括貧血、骨病、腎功能損害等骨髓瘤相關(guān)靶器官損傷,以及感染、繼發(fā)淀粉樣變性等相關(guān)表現(xiàn)。本病在生物學(xué)行為、臨床表現(xiàn)及預(yù)后方面都有極大的異質(zhì)性,不同患者對治療反應(yīng)及生存期長短差異較大。目前臨床上尚未完全明確該病的病因,但認(rèn)為同細(xì)胞遺傳學(xué)、造血微環(huán)境等因素有關(guān)。血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)在腫瘤的發(fā)生、轉(zhuǎn)移中具有重要作用,可評估多種惡性腫瘤的療效及預(yù)后。乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)廣泛存在于人體組織中［3］,

能反映腫瘤負(fù)荷,其水平的升高與腫瘤性疾病進(jìn)展有關(guān),也被視為多種血液腫瘤的預(yù)后指標(biāo)。另外白介素-17(interleukin-17,IL-17)、白介素-35(interleukin-35,IL-35)分別為促炎因子、抗炎因子,在多種惡性腫瘤的發(fā)生中起到關(guān)鍵作用。本文就上述4 種指標(biāo)在多發(fā)性骨髓瘤中的表達(dá)水平進(jìn)行檢測和分析,旨在為該病的臨床診療提供更豐富的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2021 年11 月就診于廈門市海滄醫(yī)院腫瘤血液科的65 例初診多發(fā)性骨髓瘤患者作為疾病組,選取同期的健康成年體檢者60 例作為健康組。疾病組中,男40 例,女25 例；年齡46～80歲,平均年齡(63.25±5.81)歲；免疫分型：免疫球蛋白(Ig)A型20例,IgD型3例,IgG型32例,輕鏈型10例；根據(jù)2005年國際骨髓瘤工作組(International Myeloma Working Group,IMWG)制定的ISS分期系統(tǒng)［4］,ISS 分期：Ⅰ期15 例,Ⅱ期16 例,Ⅲ期34 例。健康組中,男36 例,女24 例；年齡45～79 歲,平均年齡(63.18±5.86)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：疾病組均為經(jīng)免疫學(xué)、分子生物學(xué)、骨髓形態(tài)學(xué)等檢查確診的多發(fā)性骨髓瘤患者,診斷符合《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2017 年修訂)》［5］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),且所有患者均為初治；均為成年患者；神志清楚、自愿參與此次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他血液系統(tǒng)疾病者；合并其他惡性腫瘤者；存在免疫缺陷、活動性感染者；存在嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.2 方法 檢測方法：應(yīng)用肝素抗凝管采集所有受檢對象的晨起空腹靜脈血4 ml,以3000 r/min的速度離心10 min,分離出血清。應(yīng)用酶標(biāo)儀和酶聯(lián)免疫吸附法對VEGF、IL-17、IL-35 進(jìn)行檢測,應(yīng)用全自動生化檢測儀和免疫比濁法對LDH 進(jìn)行測定。根據(jù)試劑盒和儀器說明書進(jìn)行嚴(yán)格、規(guī)范操作。疾病組在治療前及誘導(dǎo)化療3 個周期后采集上述指標(biāo)并分析。

治療方案：所有疾病組患者均接受以硼替佐米為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)治療,方案包括VRd(硼替佐米/來那度胺/地塞米松)、VTd(硼替佐米/沙利度胺/地塞米松)或VCd(硼替佐米/環(huán)磷酰胺/地塞米松),21 d為1個周期。治療3 個周期后評估療效,再按療效分為治療有效組和疾病進(jìn)展組,復(fù)查上述指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較疾病組初診治療前患者和健康組的檢測結(jié)果。對疾病組中不同臨床分期,誘導(dǎo)治療后不同治療效果患者的檢測結(jié)果進(jìn)行觀察比較。分析疾病組中血清IL-17 與其他指標(biāo)之間的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗,多組間計量資料比較采用F檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組檢測結(jié)果比較 治療前,疾病組患者的VEGF、IL-17、LDH 均高于健康組,IL-35 水平低于健康組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組檢測結(jié)果比較()

表1 兩組檢測結(jié)果比較()

注：與健康組比較,aP＜0.05

2.2 疾病組不同ISS分期患者指標(biāo)水平比較 疾病組中,ISSⅠ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者的VEGF、IL-17、IL-35、LDH 水平比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；ISSⅠ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者VEGF、IL-17、IL-35、LDH 水平兩兩比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 疾病組不同ISS 分期患者指標(biāo)水平比較()

表2 疾病組不同ISS 分期患者指標(biāo)水平比較()

注：ISSⅠ期、Ⅱ期、Ⅲ期各指標(biāo)比較,P＜0.05

2.3 疾病組不同治療效果患者指標(biāo)水平比較 疾病組經(jīng)3 個周期誘導(dǎo)化療后評估,治療有效55 例,其中完全緩解13例,非常好的部分緩解15例,部分緩解27例。疾病進(jìn)展10 例。治療有效組的VEGF、IL-17、LDH均低于疾病進(jìn)展組,IL-35高于疾病進(jìn)展組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 疾病組不同治療效果患者指標(biāo)水平比較()

表3 疾病組不同治療效果患者指標(biāo)水平比較()

注：與疾病進(jìn)展組比較,aP＜0.05

2.4 相關(guān)性分析 經(jīng)pearson相關(guān)性分析顯示,疾病組患者治療前的血清IL-17與IL-35為負(fù)相關(guān)(r=-0.516,P＜0.05),與VEGF、LDH 均為正相關(guān)(r=0.721、0.684,P＜0.05)。

3 討論

多發(fā)性骨髓瘤為惡性漿細(xì)胞疾病［6］,起源于生發(fā)中心后B 細(xì)胞并能夠產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白。由于骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生,腫瘤細(xì)胞的浸潤,會出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎臟病變等器官或組織損傷,且患者的正常免疫球蛋白的生成受到抑制,容易合并感染。隨著新藥研發(fā)、新治療手段的出現(xiàn),多發(fā)性骨髓瘤患者的生存和預(yù)后都有了很大改善,但仍有部分患者病情難以控制或早期復(fù)發(fā),該病在臨床表現(xiàn)和預(yù)后上都存在著很大的異質(zhì)性［7］,因此,能夠選擇合理的指標(biāo)判斷疾病進(jìn)展,早期識別出高?；颊邔Ω纳苹颊哳A(yù)后十分重要。

正常漿細(xì)胞及所有髓內(nèi)階段的骨髓瘤細(xì)胞都依賴于骨髓微環(huán)境生長、發(fā)育和分化。炎癥微環(huán)境在腫瘤發(fā)生、發(fā)展中具有重要意義［8］,而免疫缺陷、免疫失衡會促進(jìn)疾病進(jìn)展。多發(fā)性骨髓瘤骨髓微環(huán)境中免疫活化物的增加,會導(dǎo)致大量生長因子、細(xì)胞因子、趨化因子的分泌,如白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、γ 干擾素等,這些因子在促進(jìn)瘤細(xì)胞的增殖、生長、耐藥和遷移中發(fā)揮重要作用,從而引起疾病進(jìn)展、惡化。腫瘤的分期和預(yù)后評估應(yīng)當(dāng)充分體現(xiàn)疾病的異質(zhì)性特點。傳統(tǒng)的預(yù)后因素主要為反映腫瘤負(fù)荷的指標(biāo),如漿細(xì)胞特性,終末器官受累等。綜合傳統(tǒng)因素,各工作組提出了許多不同預(yù)后評估體系,其中基于細(xì)胞遺傳學(xué)的預(yù)后體系對識別高?；颊唢@示了較高的效率。但由于部分患者無法獲得足夠的中期分裂相供分析,使得常規(guī)核型分析具有一定局限性。而FISH 檢測對實驗室技術(shù)水平要求較高,也不利于在基層醫(yī)院開展。因此能夠聯(lián)合更多具有預(yù)后意義的指標(biāo)如腫瘤微環(huán)境的細(xì)胞因子及血清學(xué)指標(biāo)來更好地反映疾病的發(fā)病機(jī)制和生物學(xué)特性具有重要意義,從而也能更好地指導(dǎo)疾病的診療。

隨著臨床研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)新生血管的形成同實體腫瘤、血液系統(tǒng)腫瘤的進(jìn)展、預(yù)后密切相關(guān)。VEGF 在調(diào)節(jié)血管新生中起關(guān)鍵作用,同腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移有著緊密的聯(lián)系［9］。VEGF 能夠刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖,且與細(xì)胞膜上受體特異性結(jié)合可促進(jìn)血管生成、腫瘤組織周圍淋巴血管增生,導(dǎo)致腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。多發(fā)性骨髓瘤患者骨髓中微血管密度明顯增加,血管新生為骨髓瘤細(xì)胞生長創(chuàng)造有利的微環(huán)境,VEGF是由骨髓瘤細(xì)胞分泌產(chǎn)生［10］,其水平的變化提示微血管通透性增加,并與該病的多種生物學(xué)行為表現(xiàn)關(guān)系密切。目前已有多種抑制血管新生藥物應(yīng)用于臨床,如沙利度胺、來那度胺、泊馬度胺等,能夠抑制促血管新生因子分泌,封閉促血管新生因子活性,抑制促血管新生因子所誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移,或誘導(dǎo)凋亡,與化療和放療有協(xié)同作用。本研究也顯示,予抗血管新生治療聯(lián)合誘導(dǎo)化療有效的患者其VEGF表達(dá)水平顯著下降,可為預(yù)后及療效反應(yīng)的判定提供依據(jù)。

輔助性T 細(xì)胞17(Th17)主要分泌IL-17、白介素-22(IL-22)等炎癥因子,在感染、免疫性、腫瘤性疾病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用,并可對腫瘤免疫進(jìn)行調(diào)控［11］。Th17 細(xì)胞通過對信號轉(zhuǎn)錄因子進(jìn)行調(diào)節(jié),誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞分泌IL-6,激活破骨細(xì)胞引起骨髓瘤細(xì)胞增殖,同時還可誘導(dǎo)血管生成因子表達(dá),引起腫瘤內(nèi)新生血管生成［12］。IL-17 是由Th17 細(xì)胞分泌產(chǎn)生的一種促炎因子,其結(jié)合受體,誘導(dǎo)特定轉(zhuǎn)錄因子可啟動靶基因轉(zhuǎn)錄,提高IL-6、白介素-10(IL-10)等炎癥因子的表達(dá)水平,激活破骨細(xì)胞,抑制成骨細(xì)胞,引起骨質(zhì)破壞。同時IL-17 還可抑制腫瘤細(xì)胞的凋亡。IL-35 是由調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞(Treg)分泌產(chǎn)生,具有免疫抑制作用,并對不同T細(xì)胞亞群具有選擇活性,在未致敏的T細(xì)胞中呈異常表達(dá),可增加調(diào)節(jié)活性,促使Th1、Treg 細(xì)胞增殖,進(jìn)而促進(jìn)γ-干擾素的合成,在活化T-bet 的同時可抑制Th17 細(xì)胞的活化,抑制腫瘤細(xì)胞增殖［13,14］。

LDH 是糖酵解途中重要的酶,在某些惡性腫瘤尤其血液系統(tǒng)腫瘤中血清LDH 水平常顯著增高。其水平反映了腫瘤負(fù)荷及其增殖活躍程度。另外多發(fā)性骨髓瘤患者貧血、感染、炎癥介質(zhì)釋放等因素也可導(dǎo)致細(xì)胞損傷、無氧酵解增強(qiáng),其代謝產(chǎn)物蓄積,致使LDH釋放,引起血清LDH 水平升高。本研究發(fā)現(xiàn),腫瘤患者血清LDH 水平明顯高于健康組,且水平升高趨勢與ISS 分期相一致,提示LDH 水平增高與腫瘤的惡性疾病過程及預(yù)后相關(guān),與國內(nèi)學(xué)者研究報道一致［15,16］。目前,臨床常用的ISS 分期系統(tǒng),也將LDH 納入其預(yù)后評估體系,高水平LDH 與多發(fā)性骨髓瘤患者的不良預(yù)后有關(guān)［17］。

本次研究顯示,治療前,疾病組患者的VEGF、IL-17、LDH 均高于健康組,IL-35 水平低于健康組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。疾病組中,ISSⅠ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者的VEGF、IL-17、IL-35、LDH水平比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；ISSⅠ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者VEGF、IL-17、IL-35、LDH 水平兩兩比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。疾病組經(jīng)3 個周期誘導(dǎo)化療后評估,治療有效55例,其中完全緩解13例,非常好的部分緩解15 例,部分緩解27 例。疾病進(jìn)展10 例。治療有效組的VEGF、IL-17、LDH 均低于疾病進(jìn)展組,IL-35 高于疾病進(jìn)展組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示根據(jù)上述檢測結(jié)果的變化可對多發(fā)性骨髓瘤的診療提供指導(dǎo)。另外經(jīng)pearson相關(guān)性分析顯示,疾病組患者治療前的血清IL-17與IL-35為負(fù)相關(guān)(r=-0.516,P＜0.05),與VEGF、LDH 均為正相關(guān)(r=0.721、0.684,P＜0.05)。機(jī)體在某種因素刺激下,Tregs細(xì)胞水平升高,破壞Treg/Th17平衡,Th17細(xì)胞會增加IL-17等細(xì)胞因子的分泌量,促使瘤細(xì)胞增殖,并降低IL-35水平,機(jī)體免疫失衡,促使疾病進(jìn)展［18］。

綜上所述,VEGF、IL-17、IL-35 和LDH 表達(dá)水平的變化在臨床上判斷多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)生發(fā)展及療效具有重要作用,監(jiān)測上述指標(biāo)對多發(fā)性骨髓瘤患者的預(yù)后具有一定的提示性。