曹旭 宋關(guān)陽 王雪松

近年來股骨髖臼撞擊征(femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI)倍受業(yè)界關(guān)注。FAI最早由Ganz等[1]于2001年提出，是由髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、外傷和手術(shù)等原因引發(fā)股骨頭頸結(jié)合部和髖臼解剖學(xué)異常并在運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生骨性撞擊，從而導(dǎo)致髖臼關(guān)節(jié)軟骨和盂唇等結(jié)構(gòu)的繼發(fā)損傷。FAI患者大多為青壯年且運(yùn)動(dòng)較多者。Ganz等[1]通過對軟骨和盂唇損傷的觀察，將FAI分為2個(gè)獨(dú)立類型：凸輪型撞擊和鉗夾型撞擊。許多患者同時(shí)存在2種類型撞擊，稱為混合型FAI，這一類型在臨床上更為多見。隨著人們對FAI發(fā)病機(jī)制認(rèn)識的不斷深入以及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)逐漸成為FAI合并盂唇損傷治療的首選方式。相比傳統(tǒng)的開放手術(shù)，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可提供良好的手術(shù)視野，同時(shí)可為處理病變提供足夠的空間，且創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)更快。臨床上髖臼盂唇損傷的治療方法主要包括髖臼盂唇切除術(shù)和髖臼盂唇縫合修復(fù)術(shù)。有研究結(jié)果表明，髖臼盂唇縫合修復(fù)術(shù)的早期和中期臨床效果優(yōu)于髖臼盂唇切除術(shù)。Larson等[2]將行髖臼盂唇切除和髖臼盂唇縫合治療的兩組病例進(jìn)行了比較，在平均7年的隨訪中，兩組患者各項(xiàng)評分均較術(shù)前有明顯改善，其結(jié)果分別為良好和優(yōu)秀，術(shù)后7年時(shí)髖臼盂唇縫合組結(jié)果更好。現(xiàn)有文獻(xiàn)都支持盂唇縫合的效果優(yōu)于盂唇切除。但是，對關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)囊的縫合與否仍存在爭議。大多數(shù)術(shù)者認(rèn)為關(guān)節(jié)囊縫合與否對患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)無明顯影響。本研究將髖關(guān)節(jié)鏡下治療FAI術(shù)中行關(guān)節(jié)囊縫合與否的2組患者進(jìn)行比較，以期探討2種方式對FAI患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的影響。

資料與方法

一、資料

1.一般臨床資料：對2019年1月至12月北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科采用髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的FAI患者62例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)術(shù)中對關(guān)節(jié)囊縫合與否將病例分為縫合關(guān)節(jié)囊組(簡稱縫合組，38例) 和不縫合關(guān)節(jié)囊組(簡稱未縫合組，24例) 。兩組患者的性別分布、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)和FAI類型分布等一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 均P>0.05)，見表1。該研究經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)?；颊咝g(shù)前均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般臨床資料的比較

2.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為20～60歲；②腹股溝處(腹股溝至外側(cè)“C”形區(qū)域)疼痛反復(fù)發(fā)作，髖關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)結(jié)果陽性，“4”字試驗(yàn)結(jié)果陽性，經(jīng)保守治療3～6個(gè)月未見緩解；③合并髖臼盂唇損傷，并可進(jìn)行修補(bǔ)治療。( 2) 病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨盆正位X線示髖臼發(fā)育異常，髖關(guān)節(jié)外側(cè)中心邊緣(lateral center-edge,LCE) 角<25°；②存在髖臼盂唇損傷，但術(shù)中無法進(jìn)行修補(bǔ)(如髖臼鈣化)；③存在髖關(guān)節(jié)周圍骨折史;④存在T?nnis 3級或以上髖關(guān)節(jié)退變；⑤合并強(qiáng)直性脊柱炎、其他腰椎病變或全身關(guān)節(jié)松弛癥；⑥存在髖關(guān)節(jié)游離體及滑膜軟骨瘤等。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：對所有患者均行髖關(guān)節(jié)正位X線及患側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI掃描；通過CT三維重建來明確FAI的類型；通過單側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI掃描來評估盂唇損傷范圍。

2.手術(shù)：常規(guī)采用全身麻醉輔以筋膜阻滯麻醉。將患者患肢置于牽引床上，常規(guī)消毒鋪巾。牽引后行“C”型臂X線機(jī)透視，髖關(guān)節(jié)間隙張開后呈現(xiàn)“真空癥”為牽引適合。建立髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路及中前輔助入路雙通道進(jìn)行操作，辨認(rèn)髂關(guān)節(jié)囊肌，沿髂關(guān)節(jié)囊肌外側(cè)緣縱行切開關(guān)節(jié)囊，暴露中央室；用等離子刀頭將髖臼骨性結(jié)構(gòu)和盂唇分離，以時(shí)鐘定位法確定范圍為10點(diǎn)至14點(diǎn)；用磨鉆切除髖臼增生骨贅，防止LCE角<25°，避免出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)；骨性結(jié)構(gòu)切除后，用縫合錨將盂唇重新固定，放松牽引后盂唇的封閉效應(yīng)得以恢復(fù)。用磨鉆開始磨削股骨頭頸結(jié)合部，磨削程度以解除髖關(guān)節(jié)撞擊為準(zhǔn)。處理關(guān)節(jié)囊：對縫合組患者將縫合鉤通過前外側(cè)入路或前方輔助入路置入，以合適的角度進(jìn)入術(shù)區(qū)，首先縫合髖關(guān)節(jié)囊被切開的遠(yuǎn)端，因關(guān)節(jié)囊為縱行切開，將PDSⅡ縫合線通過縫合鉤縫入一側(cè)關(guān)節(jié)囊后留在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，退出縫合鉤并用止血鉗標(biāo)記PDSⅡ縫合線，抓線鉗抓出關(guān)節(jié)內(nèi)的PDSⅡ縫合線打結(jié)捆綁愛惜邦2號線，將止血鉗標(biāo)記的PDSⅡ縫合線抽出并用止血鉗標(biāo)記；用反方向縫合鉤再將另一PDSⅡ縫合線縫入另一側(cè)關(guān)節(jié)囊，到達(dá)關(guān)節(jié)內(nèi)后留在原位，而后退出縫合鉤并用止血鉗標(biāo)記PDSⅡ縫合線；再用過線鉗抓取留在關(guān)節(jié)內(nèi)的PDSⅡ縫合線與愛惜邦2號線未標(biāo)記的另一端一并緩慢拉出切口，將愛惜邦2號線穿過PDSⅡ縫合線線結(jié)，抽出PDSⅡ縫合線；抓線鉗將愛惜邦2號線的兩頭使其在同一通道內(nèi)，鏡下器械打結(jié)并剪線。以相同方法在關(guān)節(jié)囊被切開的其他適當(dāng)部位由遠(yuǎn)到近引入若干根愛惜邦2號線，間斷縫合(見圖1)。對未縫合組患者，手術(shù)處理髖臼盂唇及股骨頭頸結(jié)合部后未縫合關(guān)節(jié)囊。清點(diǎn)器械，關(guān)閉切口，術(shù)畢。

圖1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療股骨髖臼撞擊征(FAI)患者術(shù)中縫合關(guān)節(jié)囊的操作步驟 A 將愛惜邦2號線穿過右側(cè)關(guān)節(jié)囊 B 縫合鉤帶PDSⅡ線穿過左側(cè)關(guān)節(jié)囊 C 退出縫合鉤并將PDSⅡ線用抓線鉗帶出體外 D 用抓線鉗將PDSⅡ線與愛惜邦2號線抓出，在同一通路內(nèi) E 以PDSⅡ線為牽引線，將愛惜邦2號線牽引出左側(cè)關(guān)節(jié)囊 F 用推結(jié)器進(jìn)行打結(jié)

縫合組平均手術(shù)時(shí)間約2 h，未縫合組平均手術(shù)時(shí)間約1.5 h。在關(guān)節(jié)囊縫合期間未進(jìn)行下肢牽引。

3.術(shù)后處理：所有患者術(shù)后口服塞來昔布(200 mg，每天1次)4周以預(yù)防異位骨化。術(shù)后第2天開始行髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：對縫合組患者行屈髖、內(nèi)旋，暫不做外旋動(dòng)作；對未縫合組患者行屈髖、內(nèi)旋和外旋。下地時(shí)均需扶雙拐，4周內(nèi)不可負(fù)重，4～6周部分負(fù)重，6周后可完全負(fù)重。

4.隨訪：術(shù)后1，6和12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪。對髖關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)。術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)行術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI掃描，觀察盂唇修復(fù)情況及關(guān)節(jié)囊愈合情況。

5.效果評價(jià)：患者入院后均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病史采集及初步體格檢查評估；采用內(nèi)旋-外旋活動(dòng)度(range of motion,ROM)、Harris 髖關(guān)節(jié)評分(Harris Hip Scale，HHS)、非關(guān)節(jié)炎髖評分(non arthritic hip score,NAHS)和髖關(guān)節(jié)日常活動(dòng)結(jié)果評分(hip outcome score-activities of daily living,HOS-ADL)對患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)[3-6]；采用通過X線像測量的髖關(guān)節(jié)α角和LCE角等指標(biāo)對放射學(xué)結(jié)果進(jìn)行評價(jià)[7-9]；通過術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI掃描對盂唇損傷范圍進(jìn)行評價(jià)；通過體格檢查對患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力進(jìn)行評價(jià)；通過運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查對患者的運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評價(jià)。

結(jié) 果

兩組患者術(shù)前間內(nèi)旋-外旋 ROM、HHS、NAHS和HOS-ADL評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，有可比性。所有患者均接受12個(gè)月隨訪，未見髖痛癥狀加重，無需再次手術(shù)翻修。術(shù)后髖α角和LCE角較術(shù)前均有減少(均P<0.001)，見表2。隨著術(shù)后時(shí)間的延長，兩組患者髖內(nèi)旋-外旋ROM、HHS、NAHS和HOS-ADL評分均顯著增加(均P<0.001)。術(shù)后1個(gè)月，縫合組髖內(nèi)旋-外旋ROM顯著小于未縫合組(P=0.018)；術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月，縫合組與未縫合組髖內(nèi)旋-外旋ROM無明顯差異，均較術(shù)前有明顯改善，見表3；縫合組 HHS、NAHS 和HOS-ADL 評分在術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月均顯著高于未縫合組(均P<0.001)，見表4。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后α角和LCE角的比較

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

表4 兩組患者術(shù)前與術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)評分的比較(分，

術(shù)后并發(fā)癥包括外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀(大腿前外側(cè)麻木)和會陰區(qū)麻木，縫合組為各2例(5.26%)，未縫合組分別為1例(4.17%)和2例(8.33%)，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，給予神經(jīng)營養(yǎng)及對癥處理后2周左右癥狀均消失；所有患者術(shù)后第2天均扶雙拐下地活動(dòng)，無壓瘡和深靜脈血栓等并發(fā)癥；未見股骨頭缺血壞死和股骨頭脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥。

末次隨訪時(shí)，縫合組38例患者中無痛37例，行走時(shí)輕度疼痛1例；全部行走正常，無跛行；下蹲活動(dòng)正常36例，下蹲活動(dòng)輕度受限2 例；恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力35例，未恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力3例。未縫合組24例患者中完全無痛21例，行走時(shí)輕度疼痛3例；全部行走正常，無跛行；下蹲活動(dòng)正常18例，下蹲活動(dòng)輕度受限5例，下蹲活動(dòng)明顯受限1例；恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力20例，未恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力4例。通過MRI斜軸位象可見縫合組患者關(guān)節(jié)囊愈合，未縫合組患者關(guān)節(jié)囊存在缺失(圖2)。

圖2 采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的股骨髖臼撞擊征(FAI)患者術(shù)后12個(gè)月MRI斜軸位像 A 未縫合關(guān)節(jié)囊患者，關(guān)節(jié)囊處高密度影，關(guān)節(jié)囊存在缺失(黃色箭頭所示) B 行縫合關(guān)節(jié)囊患者可見關(guān)節(jié)囊低密度信號，關(guān)節(jié)囊愈合良好(紅色箭頭所示)

討 論

一、髖關(guān)節(jié)鏡治療髖部疾病的可行性

臨床上，對髖關(guān)節(jié)疼痛的患者需要排除腰部疾患?？梢源_定的是，大多數(shù)引發(fā)髖關(guān)節(jié)疼痛的疾病與盂唇損傷相關(guān)，例如FAI等。在運(yùn)動(dòng)量較大的年輕人群，因髖臼盂唇損傷后癥狀出現(xiàn)較晚，患者疼痛耐受力較強(qiáng)，通常就診時(shí)盂唇多已發(fā)生不同程度的退變。這種退變常伴隨髖臼軟骨(盂唇-軟骨復(fù)合體過渡區(qū))的磨損，而這種軟骨磨損的早期征象是影響患者預(yù)后的重要原因。

FAI在臨床上多表現(xiàn)為腹股溝區(qū)慢性疼痛，也有少數(shù)患者表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)后方疼痛，以年輕人為主要發(fā)病人群，患髖通常表現(xiàn)為屈髖、后伸和內(nèi)外旋等動(dòng)作受限。FAI的手術(shù)治療方法包括開放髖脫位手術(shù)和髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。開放手術(shù)損傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多，目前髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為主流治療方法。髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，其球窩結(jié)構(gòu)位置較深，且盂唇具有“密封圈”效應(yīng)，減少髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)。鐘鳴金等[10]通過解剖12具經(jīng)福爾馬林固定的和8具新鮮冰凍成人尸體對髖關(guān)節(jié)標(biāo)本進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)髖臼盂唇由覆蓋在骨性髖臼緣上的纖維組織環(huán)構(gòu)成，具有類軟骨的一些特性，主要作用為穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)。髖臼盂唇的血供主要來自關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)面?zhèn)韧ㄟ^盂唇-軟骨復(fù)合體過渡區(qū)與關(guān)節(jié)軟骨相連，髖臼盂唇損傷多發(fā)于這一過渡區(qū)，因此該作者提出縫合盂唇或重建盂唇對于髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定是必要的。開放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的結(jié)果相似，這支持髖關(guān)節(jié)鏡成為治療FAI的主流術(shù)式。

很多學(xué)者通過尸體研究發(fā)現(xiàn)，并不是所有的盂唇損傷都有臨床癥狀，無癥狀的盂唇損傷發(fā)生率可能比想象中的更高。Vahedi等[11]對接受手術(shù)治療的FAI患者進(jìn)行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI檢查，發(fā)現(xiàn)43%患者存在無癥狀盂唇撕裂，只有9%的無癥狀盂唇撕裂患者在2年內(nèi)的隨訪中出現(xiàn)癥狀。因此，部分患者在因髖關(guān)節(jié)周圍疼痛就診時(shí)，盂唇撕裂可能存在已久，盂唇退變損傷的程度也比想象中的嚴(yán)重。當(dāng)髖關(guān)節(jié)MRI提示有盂唇損傷而患者無明顯陽性體征時(shí)，很可能是存在無癥狀的盂唇損傷，對此類患者不宜行手術(shù)治療。

二、關(guān)節(jié)囊的切開方式及縫合的必要性

關(guān)節(jié)囊切開方式有多種，如門形切開、“T”形切開、縱行切開和橫行切開等。門形、 “T”形和橫行切開會將髂股韌帶部分切斷，雖然暴露充分，但是對髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有一定的破壞。推薦采取縱行切開，不破壞髂股韌帶，也可將術(shù)野暴露清楚，術(shù)后再行關(guān)節(jié)囊縫合。Parvaresh等[12]行髖關(guān)節(jié)鏡盂唇修復(fù)手術(shù)治療FAI患者658例，對其中329例采取關(guān)節(jié)囊門型切開，另329例采取關(guān)節(jié)囊“T”型切開，并對所有患者關(guān)節(jié)囊進(jìn)行縫合，經(jīng)過2年隨訪研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊切開方式與患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無關(guān)，前提是均進(jìn)行關(guān)節(jié)囊縫合。

越來越多的文獻(xiàn)支持縫合關(guān)節(jié)囊可預(yù)防醫(yī)源性髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)這一觀點(diǎn)。縫合關(guān)節(jié)囊在早期改善髖關(guān)節(jié)的功能方面優(yōu)于不縫合關(guān)節(jié)囊，越來越多的基礎(chǔ)研究結(jié)果支持這一觀點(diǎn)。關(guān)節(jié)囊的縫合越來越受到重視，例如，在患者本身存在韌帶松弛的情況下推薦行關(guān)節(jié)囊折疊緊縮處理。Owens等[13]對已有文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，認(rèn)為對無關(guān)節(jié)炎的FAI患者行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)，修復(fù)關(guān)節(jié)囊可以使患者報(bào)告結(jié)果(patient-reported outcomes，PROs)更好，關(guān)節(jié)囊縫合患者的預(yù)后較未縫合患者相似或更好，但是沒有報(bào)道優(yōu)越程度。本研究結(jié)果表明，關(guān)節(jié)囊縫合組較未縫合組短期(3～6個(gè)月)療效相近，但中期結(jié)果優(yōu)勢較為明顯，長期結(jié)果雖未觀察，但經(jīng)推理可知很可能優(yōu)于未縫合組。

三、關(guān)節(jié)鏡下縫合關(guān)節(jié)囊的注意事項(xiàng)

關(guān)節(jié)鏡下縫合關(guān)節(jié)囊有一定難度，但對于操作熟練的術(shù)者僅增加約20 min手術(shù)時(shí)間。本研究并未對縱行切開與橫行切開和“T”形切開進(jìn)行對照，無法確定孰優(yōu)孰劣。Jimenez等[14]通過對髖關(guān)節(jié)囊的修復(fù)或重建進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)研究，評估髖關(guān)節(jié)囊在股骨旋轉(zhuǎn)時(shí)的作用；與開放的關(guān)節(jié)囊相比，修復(fù)和重建后的關(guān)節(jié)囊在最大分散力、總活動(dòng)度和扭轉(zhuǎn)時(shí)的穩(wěn)定性方面都有所改善；在冠狀面運(yùn)動(dòng)過程中，雖然關(guān)節(jié)囊開放患者的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度有大幅增加，但關(guān)節(jié)囊修復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯強(qiáng)于關(guān)節(jié)囊開放患者。因此，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中對切開的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行縫合，可消除關(guān)節(jié)囊切開對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的不良影響。

值得注意的是，F(xiàn)AI患者可能存在廣泛性韌帶松弛，即圓韌帶、髂股韌帶及關(guān)節(jié)囊松弛的狀態(tài)，這些因素可能對關(guān)節(jié)囊的縫合產(chǎn)生影響，例如可能需要進(jìn)行關(guān)節(jié)囊的緊縮縫合等[15-17]。為減少患者自身的因變量，本研究未考慮上述因素。 Ng等[18]采用尸體標(biāo)本對髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的各階段(切開關(guān)節(jié)囊、股骨凸輪成型和關(guān)節(jié)囊縫合)進(jìn)行了研究，測量每個(gè)階段髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及平移和微不穩(wěn)的變化，發(fā)現(xiàn)相對于完整髖關(guān)節(jié)，在髖關(guān)節(jié)深度屈曲時(shí)凸輪切除術(shù)增加了31%的微不穩(wěn)。因此，在盂唇縫合術(shù)后應(yīng)避免過度屈髖及過度外旋，以防止盂唇密封受到破壞和髖關(guān)節(jié)術(shù)后微不穩(wěn)，同時(shí)預(yù)防經(jīng)縫合關(guān)節(jié)囊的再次撕裂。此外，關(guān)節(jié)鏡下縫合髖關(guān)節(jié)囊需要采用縫合鉤技術(shù)。該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)，對于有操作經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生來說難度不高。

本研究存在局限性：(1)為回顧性研究；(2)可能存在未記錄的對結(jié)果產(chǎn)生影響的混雜變量；(3)術(shù)者為專門從事髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資外科醫(yī)生，這可能會限制研究結(jié)果的普遍性。

對FAI患者在關(guān)節(jié)鏡術(shù)中常規(guī)行關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)較未行縫合關(guān)節(jié)囊更利于獲得更好的近期臨床療效，中長期療效仍需進(jìn)一步觀察。