肇剛 李海鵬 王明新 王龍 王耀霆 吳毅東 于康康 安明揚(yáng) 李春寶

近年來髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展,越來越多地應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)撞擊癥、髖關(guān)節(jié)盂唇損傷等疾病的診療之中。該技術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)勢。但由于髖關(guān)節(jié)位置深在、關(guān)節(jié)間隙狹窄、周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，神經(jīng)血管分布多，手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長；其中手術(shù)入路的建立是主要難點(diǎn)之一[1-3]。常規(guī)髖關(guān)節(jié)鏡入路建立需牽引及C形臂透視下完成，存在穿刺針反復(fù)穿刺定位、易損傷股骨頭、髖臼軟骨、關(guān)節(jié)盂唇等重要結(jié)構(gòu)；反復(fù)透視增加醫(yī)務(wù)人員輻射及術(shù)區(qū)感染風(fēng)險(xiǎn)；長時(shí)間牽引容易導(dǎo)致患肢神經(jīng)牽拉傷等不足[4-7]。Aprato等[8]對髖關(guān)節(jié)進(jìn)行了大體及鏡下解剖學(xué)研究，認(rèn)為建立入路時(shí)反復(fù)穿刺可能會傷及髖部周圍血管、神經(jīng)，嚴(yán)重時(shí)可能影響髖關(guān)節(jié)血供及髖周感覺等。本研究探索了無透視條件下由外到內(nèi)建立髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路的改良技術(shù)。

資料與方法

一、資料

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：髖關(guān)節(jié)撞擊征、髖關(guān)節(jié)盂唇損傷、股骨頭壞死(ARCOⅠ-ⅢA期)、髖關(guān)節(jié)滑膜炎、髖關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎；符合常規(guī)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：髖部手術(shù)史、髖關(guān)節(jié)活動受限或強(qiáng)直、髖關(guān)節(jié)感染、巨大pincer畸形、髖關(guān)節(jié)外疾病患者。

2.病例來源：2021年8月至2022年3月中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療患者153例；男72例，女81例；年齡19～56(33.8±9.34)歲。其中股骨髖臼撞擊癥(FAI)106例、股骨頭壞死14例、髖關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病5例、髖關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎7例、髖骨關(guān)節(jié)炎19例、髖關(guān)節(jié)骨軟骨瘤2例。所有患者數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，無透視組85例，透視組68例。

二、方法

采用全身麻醉，患者仰臥位置于牽引手術(shù)臺上，會陰柱填充良好保護(hù)會陰區(qū)?；贾３謨?nèi)旋15°、內(nèi)收15°、前屈15°?；贾S持外展 45°位。

1.手術(shù):(1)無透視組手術(shù)入路：根據(jù)髖關(guān)節(jié)體表標(biāo)志，標(biāo)記出大粗隆頂點(diǎn)、前后緣輪廓、髂前下棘。由髂前下棘處向髕骨中心，即股骨軸線做一連線，作為安全邊界；在其內(nèi)側(cè)有股神經(jīng)、股動脈、股靜脈等重要結(jié)構(gòu)[8-9]。在此連線外為安全操作區(qū)域。在大粗隆頂點(diǎn)前緣和上緣直線的交點(diǎn)為前外入路(anterolateral portal,AL)。髂前上棘延長線與大粗隆上緣橫線的交點(diǎn)即前方入路。前方入路和前外側(cè)入路形成的等邊三角形遠(yuǎn)端頂點(diǎn)為輔助中前入路(midanterior portal,MA)[10]。AL入路以遠(yuǎn)5～7 cm處為遠(yuǎn)端前外側(cè)入路(distal anterolateral accessory portal,DALA )。3個(gè)入路近似呈等邊三角形(圖1)。常規(guī)消毒，鋪無菌巾后，健側(cè)下肢給予適當(dāng)牽引?；紓?cè)下肢在保持內(nèi)旋15°、內(nèi)收15°、前屈15°體位下，逐步施加牽引力。當(dāng)術(shù)者以手上抬膝關(guān)節(jié)無法屈膝時(shí)，視為下肢張力充分。在AL入路處切開皮膚約5 mm。用直鉗小心分離深筋膜至關(guān)節(jié)囊表面軟組織。然后用半開放式入路導(dǎo)棒沿髂前下棘方向繼續(xù)向組織深部探查，直至關(guān)節(jié)囊表面。在關(guān)節(jié)囊表面左右滑動，通常在髖臼外側(cè)緣和股骨頭之間可探及一明顯凹陷。此處為牽開的關(guān)節(jié)間隙，說明患肢髖關(guān)節(jié)已充分牽開。將穿刺針沿入路導(dǎo)棒引入至關(guān)節(jié)囊外側(cè)，撤去導(dǎo)棒，保留穿刺針位置繼續(xù)向髖關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺，直至感受到關(guān)節(jié)囊突破感和關(guān)節(jié)釋壓感，即標(biāo)志針尖已突破關(guān)節(jié)囊。刺入關(guān)節(jié)內(nèi)(圖2，3)。如未能探及凹陷，說明關(guān)節(jié)間隙未牽開，需加大牽引力，待凹陷明顯后再繼續(xù)穿刺(圖4)。若穿刺遇到較大阻力，針尖刺到堅(jiān)硬組織。一般為髖臼或股骨頭頸部的骨質(zhì)，說明穿刺點(diǎn)選擇有誤，需繼續(xù)調(diào)整。 穿刺針進(jìn)入關(guān)節(jié)后，常規(guī)用導(dǎo)絲、空心交換棒、關(guān)節(jié)鏡套管交替交換進(jìn)入髖關(guān)節(jié)中央間室。置入關(guān)節(jié)鏡，打開進(jìn)水，可見股骨頭和髖臼部分軟骨、臼底及髖臼盂唇組織，由此確認(rèn)關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入髖關(guān)節(jié)中央間室。在 MA 入路處切開皮膚約5 mm,用血管鉗小心分離深筋膜至關(guān)節(jié)囊表面軟組織，然后滑至AL 入路處的關(guān)節(jié)鏡鞘管。隨后射頻從 MA 入路進(jìn)入，抵至關(guān)節(jié)鏡鞘管進(jìn)入關(guān)節(jié)囊處,緩慢退出關(guān)節(jié)鏡至關(guān)節(jié)囊表面。此時(shí)可見射頻頭緊貼關(guān)節(jié)囊AL 入路軟組織通道。以射頻從通道處小心切開關(guān)節(jié)囊至關(guān)節(jié)內(nèi)，隨后擴(kuò)大切開關(guān)節(jié)囊至髖臼 2 點(diǎn)鐘方向。常規(guī)行關(guān)節(jié)內(nèi)檢查、滑膜切除、軟骨修整、盂唇縫合等操作，直至完成手術(shù)[11]。術(shù)后4周內(nèi)服用塞來昔布200 mg,每天1～2次,以消除疼痛及預(yù)防異位骨化。術(shù)后次日可扶雙拐下地行走，患肢部分負(fù)重，同時(shí)加強(qiáng)臀中肌、腰背肌和股四頭肌肌力訓(xùn)練。髖關(guān)節(jié)屈曲可至 90°，限制內(nèi)外旋及后伸運(yùn)動，患肢可部分負(fù)重并逐漸增加。4周后可完全負(fù)重行走，關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常。術(shù)后3個(gè)月開始慢跑等功能訓(xùn)練。(2)透視組手術(shù)入路:體位擺放、體表標(biāo)記同前。C臂由健側(cè)放入，使之不阻擋術(shù)區(qū)操作。健側(cè)肢體對抗?fàn)恳?，患?cè)肢體開始牽引。計(jì)時(shí)開始。透視患髖，觀察關(guān)節(jié)間隙，調(diào)整牽引至關(guān)節(jié)間隙牽開達(dá) 8～10 mm，且手術(shù)床、牽引架無金屬阻擋影響透視視野。首先建立AL入路，用長穿刺針向外側(cè)關(guān)節(jié)間隙方向小心穿刺，透視觀察穿刺方向，并反復(fù)微調(diào)，使針尖位于髖關(guān)節(jié)間隙內(nèi)中下1/3處[12-13]。然后用導(dǎo)絲、空心交換棒、關(guān)節(jié)鏡套管交替交換進(jìn)入髖關(guān)節(jié)中央間室。置入關(guān)節(jié)鏡。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，以用長穿刺針從 MA 入路點(diǎn)向關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺，建立 MA 入路。然后常規(guī)行關(guān)節(jié)內(nèi)探查、滑膜切除、軟骨修整、盂唇縫合、磨除畸形等操作，直至手術(shù)完畢。

圖1 髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)前的體表標(biāo)志。所示3個(gè)入路，均位于虛線外側(cè)的安全區(qū)域 圖2 半開放空心入路導(dǎo)棒，導(dǎo)針及長注射針頭可以輕松滑入指定位置 圖3 穿刺針沿導(dǎo)棒抵到髖關(guān)節(jié)囊外側(cè)C臂透視。做好圖片的標(biāo)注 圖4 由MA入路置入關(guān)節(jié)鏡后，可見股骨頸、股骨頭部分軟骨及髖臼盂唇組織(小鋼柱的定位黑點(diǎn))

三、觀察項(xiàng)目

術(shù)中記錄入路建立時(shí)間。無透視組為從切開皮膚開始，先建立AL入路，鏡下監(jiān)視建立MA入路，至此兩個(gè)入路全部建立完畢為止。透視組則從髖關(guān)節(jié)透視開始，以上兩個(gè)入路全部建立完畢為止。手術(shù)過程中記錄不良事件。術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月分別進(jìn)行視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)和Harris髖關(guān)節(jié)功能評分。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

全部153例手術(shù)均成功完成，術(shù)后切口均甲級愈合。無透視組未出現(xiàn)建立入路時(shí)誤傷及盂唇及軟骨情況;未出現(xiàn)會陰區(qū)血腫、患肢麻木等早期并發(fā)癥。其入路建立時(shí)間為(4.99±1.96)min。透視組出現(xiàn)2例會陰區(qū)血腫、3例術(shù)后患肢麻木，考慮為牽引時(shí)間過長導(dǎo)致，經(jīng)對癥治療、功能鍛煉后均緩解。本組入路建立時(shí)間為(7.58±2.2)min。無透視下由外到內(nèi)組的入路建立時(shí)間顯著短于透視組(P<0.05)。患者術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)VAS、Harris評分較術(shù)前逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組間評分提升差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 無透視組與透視組病例術(shù)前、術(shù)后VAS、Harris評分對比分析

討 論

髖關(guān)節(jié)周圍的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有許多重要的神經(jīng)和血管，且關(guān)節(jié)位置較深，因此手術(shù)入路較難建立。本研究介紹了無透視下由外到內(nèi)的入路建立方法。該方法是在無透視無牽引技術(shù)改進(jìn)而來，在建立入路時(shí)間、縮短牽引時(shí)間、減少牽引并發(fā)癥等方面具有優(yōu)勢[14]。

常規(guī)的髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路包括AL入路、MA入路等[15-16],通常是在C型臂輔助下建立。開始穿刺時(shí)就需牽引患肢，若術(shù)中定位不順利，可能需要反復(fù)透視以輔助定位。盡管此種方式應(yīng)用較為廣泛，但存在以下不足：(1) 髖關(guān)節(jié)位置深，體表標(biāo)記不清，穿刺方向難以把握。需要通過透視反復(fù)觀察導(dǎo)針的位置和方向。然而，髖關(guān)節(jié)是杵臼關(guān)節(jié)，即使C臂顯示位置良好，也可能偏前或偏后。此外，穿刺針可能會穿過關(guān)節(jié)盂唇或擦著股骨頭軟骨進(jìn)入關(guān)節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)源性損傷。(2)從手術(shù)開始就需要牽引髖關(guān)節(jié)。如果入路建立不順暢，總體牽引時(shí)間會增加，術(shù)中長期牽引容易引起髖關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)損傷并發(fā)癥。(3)C臂透視的應(yīng)用增加了放射風(fēng)險(xiǎn)和無菌區(qū)污染的機(jī)會[17-19]。

本研究采用的無透視下由外到內(nèi)入路建立技術(shù)，能夠規(guī)避傳統(tǒng)方法的劣勢，安全快速地建立髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路。本法優(yōu)勢如下：(1)建立AL入路時(shí)使用的半滑槽空心入路導(dǎo)棒是由我院自主研發(fā)的專用器械[20]。此導(dǎo)棒呈半開放結(jié)構(gòu)，側(cè)面開設(shè)有滑槽，并貫穿于棒體的兩端，可以使得入路得以精準(zhǔn)、高效地建立，有效節(jié)約手術(shù)時(shí)間。(2)AL入路建立后，可在關(guān)節(jié)鏡直接監(jiān)視下調(diào)整髖關(guān)節(jié)牽引力度，使?fàn)块_的關(guān)節(jié)間隙可控。不至因?yàn)榛颊唧w重小而過度牽開或因體重大而牽開力量不足，可使用最小的牽引力量達(dá)到最佳的牽引效果。(3)將關(guān)節(jié)鏡鏡頭方向轉(zhuǎn)向前外側(cè)安全三角區(qū)域，可以在鏡下監(jiān)視建立MA入路，避免了常規(guī)入路建立法中最常見的軟骨損傷、盂唇損傷等并發(fā)癥。本研究中在AL入路建立時(shí)未出現(xiàn)盂唇及軟骨醫(yī)源性損傷。(4)無透視下由外到內(nèi)技術(shù)的應(yīng)用縮短了牽引時(shí)間和手術(shù)時(shí)長，在一定程度上減少了長時(shí)間牽引造成的不良事件[21]。Sampson等[22]建議牽引時(shí)間<2 h，牽引量<50磅。(5)本方法可以避免X線輻射對術(shù)者和患者的損傷，降低術(shù)區(qū)污染情況[3,23]。

本技術(shù)需要術(shù)者對髖關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)間隙位置和重要神經(jīng)血管位置透徹理解，并且借助體表標(biāo)記和術(shù)前影像資料實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位，對髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有一定經(jīng)驗(yàn)才能完成。AL入路的選位、穿刺方向、穿破關(guān)節(jié)囊的手感、MA入路的穿刺方向等都需要一定手術(shù)量的積累[24-25]。另外，本研究涉及的樣本量較小，尚需大樣本量研究以及解剖學(xué)驗(yàn)證。

綜上所述，無透視下由外到內(nèi)髖關(guān)節(jié)鏡入路建立技術(shù)可避免射線輻射、醫(yī)源性盂唇和軟骨損傷，并顯著縮短手術(shù)時(shí)間，臨床效果滿意，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。