莊穎穎 林炘 肖映勝

甲狀腺結(jié)節(jié)是女性患者常見(jiàn)疾?。?］,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),手術(shù)治療是甲狀腺結(jié)節(jié)最為常見(jiàn)、有效的方式。傳統(tǒng)手術(shù)方式為經(jīng)頸白線(xiàn)入路甲狀腺切除術(shù),但此術(shù)式會(huì)損傷帶狀肌群,增加術(shù)后頸部不適感,且切口位于正中、瘢痕增生等影響美觀(guān)?，F(xiàn)有研究表明,經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路行甲狀腺手術(shù)可以改善術(shù)后頸部不適感,且增加術(shù)區(qū)的美觀(guān)性［2,3］,但目前此研究報(bào)告仍較少。本研究通過(guò)比較經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路行單側(cè)甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)頸白線(xiàn)入路切除的效果,探討經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月～2021 年10 月汕頭市中心醫(yī)院甲狀腺外科收治的84 例單側(cè)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者,按手術(shù)方式不同分為觀(guān)察組與對(duì)照組,各42 例。觀(guān)察組中,男13 例,女29 例；年齡22～68 歲,平均年齡(41.2±10.3)歲；結(jié)節(jié)直徑 2.2～4.5 cm,平均結(jié)節(jié)直徑(3.2±1.1)cm。對(duì)照組中,男15 例,女27 例；年齡 21～70 歲,平均年齡(42.3±9.5)歲；結(jié)節(jié)直徑2.8～5.0 cm,平均結(jié)節(jié)直徑(3.4±1.3)cm。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前相關(guān)檢查符合手術(shù)治療要求；單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往行甲狀腺手術(shù)；有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,需行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃；臨床資料不完整。

表1 兩組一般資料比較(,n)

表1 兩組一般資料比較(,n)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 所有患者手術(shù)操作均由本院同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成。全身麻醉(全麻)成功后患者取仰臥、頭頸過(guò)伸位,常規(guī)消毒鋪巾。觀(guān)察組采用經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路單側(cè)甲狀腺手術(shù)治療,在胸鎖乳突肌肌間處為切口點(diǎn),切開(kāi)皮膚與頸闊肌,分離胸鎖乳突肌肌間分離,在頸鞘前方顯露甲狀腺后外側(cè),結(jié)扎甲狀腺中靜脈及甲狀腺上下動(dòng)脈,切除甲狀腺腺葉。對(duì)照組采用傳統(tǒng)經(jīng)頸白線(xiàn)入路切除手術(shù)治療,在胸骨上窩2 橫指行弧形切口,切開(kāi)皮膚、頸闊肌,打開(kāi)頸白線(xiàn),牽拉帶狀肌暴露甲狀腺,結(jié)扎上下甲狀腺動(dòng)脈、甲狀腺中靜脈,使用超聲刀切除病變甲狀腺。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：住院時(shí)間、引流量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度；并發(fā)癥：聲音嘶啞、暫時(shí)性低血鈣、切口腫脹、頸部緊縮感等。并采用本院自行設(shè)計(jì)的甲狀腺腫瘤手術(shù)調(diào)查表來(lái)評(píng)估兩組患者術(shù)后1 d、1 周及1 個(gè)月的頸前區(qū)功能的主觀(guān)感受,患者自我評(píng)估頸前區(qū)不適感進(jìn)行評(píng)分,分?jǐn)?shù)0～100 分,分?jǐn)?shù)越低效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀(guān)察組切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組,引流量少于于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較()

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率4.8%低于對(duì)照組的19.1%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 兩組術(shù)后頸部主觀(guān)感覺(jué)評(píng)分比較 術(shù)后1 d、1周、1 個(gè)月,觀(guān)察組頸部主觀(guān)感覺(jué)評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后頸部主觀(guān)感覺(jué)評(píng)分比較(,分)

表4 兩組術(shù)后頸部主觀(guān)感覺(jué)評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)作為臨床外科的常見(jiàn)疾病,手術(shù)為最主要的治療手段。甲狀腺所處的解剖位置的特殊性決定了行甲狀腺手術(shù)不單純追求安全、徹底的切除病灶,同時(shí)也要滿(mǎn)足患者術(shù)后的生活質(zhì)量及切口的美觀(guān)。傳統(tǒng)手術(shù)方式以頸白線(xiàn)入路,此為經(jīng)典術(shù)式且應(yīng)用廣泛,有暴露范圍較大并可同時(shí)處理雙側(cè)病變的優(yōu)點(diǎn)［4,5］,但是容易出現(xiàn)術(shù)后局部瘢痕粘連,導(dǎo)致頸前區(qū)的緊縮感以及吞咽聯(lián)動(dòng)的牽扯不適感［6,7］。作者認(rèn)為出現(xiàn)這種情況的原因有二：①頸前正中胸骨上窩區(qū)缺乏頸闊肌的覆蓋,手術(shù)切開(kāi)了該區(qū)域的脂肪墊,術(shù)畢進(jìn)行關(guān)閉切口時(shí),該區(qū)域頸淺筋膜及頸深筋膜層次往往未能得到良好復(fù)原；②該區(qū)域涉及吞咽功能,組織張力較大,容易形成瘢痕。本研究顯示了觀(guān)察組術(shù)后頸部緊縮感及切口腫脹較對(duì)照組輕微,也正是經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路,避開(kāi)頸前區(qū)域淺層組織結(jié)構(gòu),不破壞胸骨上窩區(qū)的筋膜間隙,無(wú)斷扎頸前靜脈,從側(cè)方直達(dá)帶狀肌下層次暴露甲狀腺予以切除,大大減少了頸前組織創(chuàng)傷和脈管回流障礙所引起的切口腫脹不適,以及后期頸前區(qū)的組織粘連,從而頸前部的不適感明顯改善。

傳統(tǒng)頸前入路甲狀腺手術(shù),常在頸前正中留下較為顯眼的切口瘢痕。美觀(guān)的切口也是甲狀腺患者和術(shù)者共同追求的重要內(nèi)容,從目前廣泛開(kāi)展的腔鏡甲狀腺手術(shù)可見(jiàn)一斑,除了微創(chuàng)的理念,其中確切的美容效果也是促使其普及的重要因素［8］。本研究結(jié)果顯示,相比傳統(tǒng)頸前入路,側(cè)方入路術(shù)后患者切口滿(mǎn)意度高于前者,后者的切口位于頸側(cè)區(qū),皮下頸淺筋膜層脂肪少,有頸闊肌層,縫合對(duì)接層次分明,頸側(cè)區(qū)皮膚張力低,術(shù)后切口愈合平整不易形成瘢痕［9］,另外,該切口有一定的隱蔽性,容易被衣物遮掩,美容效果較佳。

本研究發(fā)現(xiàn),觀(guān)察組切口長(zhǎng)度(3.55±0.32)cm 短于對(duì)照組的(4.56±0.41)cm,引流量(23.5±3.5)ml 少于對(duì)照組的(33.4±4.5)ml,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率4.8%低于對(duì)照組的19.1%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1 d、1 周、1 個(gè)月,觀(guān)察組頸部主觀(guān)感覺(jué)評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路甲狀腺切除手術(shù)在不增加手術(shù)并發(fā)癥的前提下,術(shù)中出血量少,術(shù)后恢復(fù)速度快,效果理想。

然而,經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路甲狀腺手術(shù)也存在著其劣勢(shì),因術(shù)中難以暴露對(duì)側(cè)腺體,無(wú)法通過(guò)此術(shù)式行雙側(cè)甲狀腺切除手術(shù)；另外,由于需要向內(nèi)上牽拉較厚的肌皮瓣(包括胸鎖乳突肌的胸骨頭肌束、帶狀肌),有時(shí)并不能暴露出十分理想的手術(shù)空間和視野,致使操作空間相對(duì)狹小,然而較大的結(jié)節(jié)會(huì)增加手術(shù)的操作難度,需要借助特殊的拉鉤或懸吊裝備。此外,此術(shù)式的術(shù)者需要重新適應(yīng)頸部的解剖結(jié)構(gòu),調(diào)整操作步驟,需要一定的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)去充分掌握新術(shù)式［10］。

綜上所述,臨床上行單側(cè)甲狀腺手術(shù)時(shí),可行經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路,此入路在不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及住院總時(shí)間,改善了術(shù)后切口及頸部緊縮感,相對(duì)較好的保留了頸前功能區(qū),具有更好的美觀(guān)性。

4 附病例報(bào)告