高文伯

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院腫瘤外1 科，黑龍江佳木斯 154002

甲狀腺癌是一種起源于甲狀腺組織的惡性腫瘤，數(shù)據(jù)顯示全世界甲狀腺癌的發(fā)病率女性為3.0/10 萬(wàn)，男性為1.2/10 萬(wàn)；近些年甲狀腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)。分化型甲狀腺癌是甲狀腺癌中較為常見(jiàn)的類型，占總發(fā)病數(shù)的79%～94%。調(diào)研顯示，1975～2014 年間，全球居民肥胖率有顯著升高趨勢(shì)。已有研究指出，肥胖會(huì)對(duì)機(jī)體代謝產(chǎn)生明顯影響，大量的數(shù)據(jù)證實(shí)肥胖是多種惡性腫瘤發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，且可能與腫瘤的發(fā)生和發(fā)展存在關(guān)系。國(guó)內(nèi)外也有較多學(xué)者指出超重可能會(huì)增加甲狀腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚無(wú)關(guān)于分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)與肥胖之間聯(lián)系的相關(guān)研究。本文探究肥胖對(duì)分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響，以期為甲狀腺癌的預(yù)防和治療提供更多思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年3 月～2020 年3 月于黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院接受手術(shù)治療且術(shù)后病理診斷明確的60 例分化型甲狀腺癌患者為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組對(duì)象均經(jīng)病理學(xué)檢測(cè)確診為分化型甲狀腺癌（診治標(biāo)準(zhǔn)參照 《甲狀腺癌治療指南》）；②意識(shí)清晰能夠配合進(jìn)行調(diào)研；③病歷資料齊全；④調(diào)研經(jīng)黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施；⑤患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾患者；②并發(fā)其他惡性腫瘤者；③既往甲狀腺手術(shù)史者；④合并放化療治療者；⑤合并慢性疾病如心肌梗死、腦卒中、心力衰竭患者；⑥合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；⑦合并帕金森、肌肉硬化等影響調(diào)研進(jìn)行者；⑧服用致肥胖或影響消化吸收藥物者；⑨既往焦慮抑郁病史者；⑩伴有其他部位原發(fā)性腫瘤者。收集入組的60 例分化型甲狀腺癌患者中，平均術(shù)前BMI（24.22±3.21）kg/m，平均瘤體直徑（1.53±0.43）cm，平均病程（3.46±0.24）年；男24 例（40.00%），女36 例（60.00%）；45 歲以下31 例（51.67%），45 歲及以上29 例（48.33%）；單灶性腫瘤42 例（70.00%），多灶性腫瘤18 例（30.00%）；無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移37 例（61.67%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移23 例（38.33%）；出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2 例（3.33%），未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移58 例（96.67%）；Ⅰ期患者47 例（78.33%），Ⅰ期以上13 例（21.67%）；病理類型乳頭狀癌（PTC）30 例（50.00%），濾泡狀癌（FTC）30 例（50.00%）。

頸部超聲診斷發(fā)生周圍頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷為轉(zhuǎn)移；有肺臟的轉(zhuǎn)移、骨骼及腦部的轉(zhuǎn)移診斷為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。單灶甲狀腺癌是指在同一個(gè)象限的1 個(gè)病灶，多灶性甲狀腺癌是指在同一個(gè)象限的多個(gè)病灶。

1.2 方法

入組對(duì)象均按照臨床常規(guī)接受合理甲狀腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)治療，手術(shù)方法：患者采用低領(lǐng)式弧形切口或“L”型切口，沿頸闊肌下分離皮瓣，上達(dá)甲狀軟骨中上部，下達(dá)胸鎖關(guān)節(jié)處，根據(jù)甲狀腺腫塊大小、性質(zhì)決定切斷、切除或向外牽開(kāi)頸前肌群，暴露甲狀腺上極，緊挨甲狀腺或在甲狀腺組織內(nèi)將甲狀腺上動(dòng)脈前后分支分別結(jié)扎，游離甲狀腺上極，并向內(nèi)下?tīng)坷⑶袛?、結(jié)扎甲狀腺中靜脈，沿甲狀腺內(nèi)膜分離甲狀腺外膜及內(nèi)外膜間隙結(jié)締組織，在甲狀腺上方，甲狀腺上動(dòng)脈附近、甲狀腺下動(dòng)脈和喉返神經(jīng)交叉點(diǎn)周圍及甲狀腺下極細(xì)心辨認(rèn)甲狀旁腺，將可疑甲狀旁腺切除，部分送病理檢查。在甲狀腺下動(dòng)脈三級(jí)分支的遠(yuǎn)端切斷血管，原位保護(hù)甲狀旁腺及避免阻斷其血液供應(yīng)。如術(shù)后血鈣＜20 mmol/L，則給血管擴(kuò)張藥，以防止術(shù)后發(fā)生滋養(yǎng)甲狀旁腺的血管痙攣、血栓形成而致甲狀旁腺功能低下。分離氣管前間隙及斷峽部，將腫塊側(cè)甲狀腺切除，對(duì)淋巴結(jié)腫大的患者，同時(shí)進(jìn)行改良或根治性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)后輔以合理的輔助治療（如甲狀腺功能監(jiān)測(cè)、服用甲狀腺素片等）。術(shù)前采集入組患者的一般資料，由護(hù)理人員正規(guī)對(duì)患者的身高、體重等進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，并計(jì)算其BMI（BMI=體重/身高，單位為kg/m）。記錄患者的BMI 值，術(shù)后對(duì)患者開(kāi)展為期1 年的隨訪，記錄患者的分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

按照BMI 中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)入組患者進(jìn)行評(píng)估，分為偏瘦組（BMI＜18.5 kg/m）、正常組（18.5 kg/m≤BMI＜24 kg/m）和超重組（BMI≥24 kg/m）三組。就不同組別的臨床病理特征及復(fù)發(fā)情況開(kāi)展組間差異性比較，分析影響分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 總體情況

入組的60 例分化型甲狀腺癌患者，參照BMI 中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，偏瘦組（BMI＜18.5 kg/m）6例（10.00%）、正常組（18.5 kg/m≤BMI＜24 kg/m）24例（40.00%）、超重組（BMI≥24 kg/m）30 例（50.00%）。

2.2 三組不同臨床病理因素比較

將60 例入組的分化型甲狀腺癌患者按照不同臨床病理因素進(jìn)行分組，結(jié)果顯示三組間不同性別、癌灶數(shù)量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM 分期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而年齡、病程、病理類型、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況在分化型甲狀腺癌患者三組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 三組不同臨床病理因素比較[n（%）]

2.3 正常組與超重組分化型甲狀腺癌患者的臨床病理特征比較

將正常組和超重組納入對(duì)比研究，就兩組分化型甲狀腺癌患者的臨床病理特征開(kāi)展組間差異性比較，經(jīng)χ或t 檢驗(yàn)分析顯示，兩組間性別、癌灶數(shù)量、最大癌灶直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM 分期組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），超重組患者的男性比例更大、多灶性腫瘤占比更高、癌灶直徑更大、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率更高、Ⅰ期及以上占比更高（均P＜0.05），但組間年齡、病理類型、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 正常組與超重組分化型甲狀腺癌患者的臨床病理特征比較[n（%），]

2.4 分化型甲狀腺癌的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析

將性別、年齡、病理類型、癌灶平均直徑、BMI 水平等可能影響分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)的相關(guān)因素納入研究，并開(kāi)展單因素和Logistic 多因素分析，結(jié)果顯示，癌灶平均直徑、肥胖對(duì)分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)具有影響（均P＜0.05），而性別、年齡、腫瘤類型等因素不會(huì)對(duì)分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)產(chǎn)生明顯影響（均P＞0.05）。見(jiàn)表3。就BMI、癌灶平均直徑對(duì)分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)影響開(kāi)展Logistic 多因素回歸分析，結(jié)果顯示超重和癌灶平均直徑屬于分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。見(jiàn)表4、5。

表3 分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)的單因素分析

表4 分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)的可能危險(xiǎn)因素的賦值結(jié)果

表5 分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

甲狀腺是人體重要內(nèi)分泌器官之一，該腺體多位于頸部甲狀軟骨下方、氣管兩側(cè)，因腺體形似盾甲故而命名甲狀腺。甲狀腺具有調(diào)控機(jī)體能量使用、制造蛋白質(zhì)、調(diào)控機(jī)體其他激素分泌的生理作用，是成年人最大的內(nèi)分泌腺，對(duì)機(jī)體的正常運(yùn)行及生長(zhǎng)發(fā)育發(fā)揮重要作用。甲狀腺癌即發(fā)生于甲狀腺的癌癥，是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最為常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病例數(shù)約占全部惡性腫瘤數(shù)的1%，近些年的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)。國(guó)外一項(xiàng)自1975～2006 年的多中心調(diào)研結(jié)果指出，美國(guó)的甲狀腺癌發(fā)病率由4.9/10 萬(wàn)增長(zhǎng)至11/10 萬(wàn)，其中女性患者占比和增幅更大，由1975 年的6/10 萬(wàn)升高至2006 年的16/10萬(wàn)。我國(guó)針對(duì)甲狀腺癌的流調(diào)學(xué)也有較多，據(jù)國(guó)內(nèi)腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示，1981～2001年間，我國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率由0.869/10 萬(wàn)升高至2.543/10 萬(wàn)，升幅達(dá)到193%，其他諸多研究證實(shí)，我國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率仍呈不斷升高趨勢(shì)，且尤以沿海地區(qū)最為突出。

已有的大量研究證明，肥胖是多種疾患的危險(xiǎn)因素，諸如脂代謝異常、糖尿病、心血管疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等都與肥胖存在一定的關(guān)聯(lián)，還有數(shù)據(jù)顯示肥胖可能會(huì)加速惡性腫瘤患者的死亡。本研究納入60 例分化型甲狀腺癌患者分析發(fā)現(xiàn)，入組患者按照BMI 值分為偏瘦、正常、超重三組，各組的臨床病量因素比較結(jié)果顯示，三組間不同性別、癌灶數(shù)量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移TNM 分期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而年齡、病程、病理類型、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況在分化型甲狀腺癌患者三組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。進(jìn)一步比較正常組與超重組分化型甲狀腺癌患者的臨床病理特征，結(jié)果顯示超重組患者的男性比例更大、多灶性腫瘤占比更高、癌灶直徑更大、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率更高、Ⅰ期及以上占比更高（均P＜0.05），但組間年齡、病理類型、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。近些年居民肥胖率不斷攀升，肥胖問(wèn)題已成為我國(guó)嚴(yán)峻的健康問(wèn)題之一，已有多個(gè)大樣本人群研究或薈萃分析結(jié)果證實(shí)，肥胖同甲狀腺發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。學(xué)者周悅等收集了88 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的病歷資料，根據(jù)活檢結(jié)果將其分為甲狀腺乳頭狀癌（PTC）和良性病變組，實(shí)施組間對(duì)照分析后發(fā)現(xiàn)，PTC 組患者的BMI 均值顯著高于非PTC 組患者，且經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示PTC 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著患者IGF-1、FIN 及HOMA-IR 的水平升高而增加，該學(xué)者認(rèn)為肥胖可作為臨床防治甲狀腺癌的新靶點(diǎn)。

筆者認(rèn)為，本文中的初步比對(duì)結(jié)果提示男性、多灶性腫瘤、癌灶平均直徑更大等指標(biāo)似乎與分化型甲狀腺癌患者的BMI 存在較密切的關(guān)聯(lián)，為驗(yàn)證上述指標(biāo)是否與分化型甲狀腺癌的復(fù)發(fā)相關(guān)，文中通過(guò)隨訪方式將入組患者進(jìn)行分組并實(shí)施單因素和多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，癌灶平均直徑、肥胖對(duì)分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)有影響（均P＜0.05），超重和癌灶平均直徑為分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。筆者還認(rèn)為，肥胖已被證實(shí)可導(dǎo)致個(gè)體出現(xiàn)雌激素高表達(dá)、胰島素抵抗、促甲狀腺激素高表達(dá)、脂肪因子異常表達(dá)等情況，而高血糖、高血脂同甲狀腺癌的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)，如體內(nèi)過(guò)多的脂肪芳香化會(huì)增加機(jī)體雌激素表達(dá)水平，而異常表達(dá)的雌激素會(huì)誘發(fā)機(jī)體免疫功能失調(diào)，最終促進(jìn)有絲分裂和細(xì)胞繁殖，增加分化型甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率。此外還有研究指出，肥胖甲狀腺癌患者往往較其他甲狀腺癌患者預(yù)后更差，其手術(shù)時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)、術(shù)中出血量會(huì)更大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)更高。這也側(cè)面佐證肥胖會(huì)對(duì)分化型甲狀腺癌預(yù)后產(chǎn)生影響這一觀點(diǎn)。

綜上所述，肥胖分化型甲狀腺癌患者術(shù)后具有更高的復(fù)發(fā)率，術(shù)前對(duì)患者開(kāi)展BMI 評(píng)估有助于判斷分化型甲狀腺癌患者術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，便于及早開(kāi)展針對(duì)性臨床干預(yù)。