葉 斌，李 創(chuàng)

（南雄市人民醫(yī)院普外科，廣東 韶關(guān) 512400）

痔瘡是肛腸科比較常見的一種疾病，分為內(nèi)痔、外痔、混合內(nèi)痔是由慢性疾病如局部血管、組織的病變引起；外痔是由于肛管靜脈叢病理性擴張，血栓、結(jié)締組織增生形成的團塊。通過豐富的靜脈吻合支將內(nèi)痔和外痔融合為一體為混合痔，混合痔臨床表現(xiàn)為大便出血、大便疼痛、痔塊脫出。臨床上多選擇手術(shù)治療，外剝內(nèi)扎術(shù)是治療混合痔的常用術(shù)式，其操作簡單，治療效果較好，但外剝內(nèi)扎術(shù)相關(guān)操作會嚴重破壞齒線區(qū)，引起排便反射，術(shù)后易發(fā)生便失禁；另外該術(shù)式對痔的切除范圍較大，患者術(shù)后疼痛明顯，且易發(fā)生尿潴留，加之絲線縫扎不牢，且絲線易老化、變質(zhì)，甚至脫落，導(dǎo)致術(shù)后出血較為嚴重，影響整體手術(shù)效果[1]。自動彈力線痔瘡套扎術(shù)的提出與運用成功彌補了外剝內(nèi)扎術(shù)的不足，利用勒割作用使痔組織缺血壞死、脫落，同時有效保證肛墊結(jié)構(gòu)完整，明顯減少對肛管、肛周皮膚的損傷[2-3]。由相關(guān)研究得知，自動彈力線痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)可提高手術(shù)效果，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點[4]。因此，本研究旨在進一步探討自動彈力線痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療對混合痔患者疼痛與肛管功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機數(shù)字表法將2019年6月至2021年6月南雄市人民醫(yī)院收治的混合痔患者（80例）分為對照組（40例，外剝內(nèi)扎術(shù)治療）與觀察組（40例，自動彈力線痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療）。對照組中男、女患者分別為16、24例；年齡20～66歲，平均（45.91±5.63）歲；病程1～7年，平均（3.64±0.82）年；病情程度：Ⅲ度29例，Ⅳ度11例。觀察組中男、女患者分別為17、23例；年齡20～64歲，平均（45.76±5.81）歲；病程1～7年，平均（3.35±0.69）年；病情程度：Ⅲ度27例，Ⅳ度13例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《實用臨床外科診療學(xué)》[5]中的相關(guān)診斷標準者；均通過肛門視診、肛門指檢確診為混合痔者；無痛性、間歇性、便后有鮮紅色血者；首次采取手術(shù)治療者等。排除標準：心、肝、腎等功能衰竭或伴有惡性腫瘤疾病者；存在精神疾病或認知障礙者；哺乳期或妊娠期女性等。所有患者及家屬均簽署知情同意書，且研究已經(jīng)過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前均進行肝腎功能、血尿常規(guī)、感染疾病等檢查，提前對術(shù)區(qū)備皮，灌腸清潔腸道，仔細檢查病灶與周圍情況，采取截石位，消毒肛管與直腸下段，實施硬膜外麻醉。對照組患者實施外剝內(nèi)扎術(shù)治療，充分擴肛后，向肛管內(nèi)置入肛窺器，對患者肛管、直腸進行仔細觀察，使齒線、痔區(qū)、痔核充分暴露，確定齒線位置，采用組織鉗提起混合痔，作反“V”形切口，由外痔頂部到外痔外側(cè)緣切開皮膚，隨后剝離外痔組織（包括外痔血管袢、纖維增生組織），保留三角形皮瓣，剝離至齒線上0.3 cm；在內(nèi)痔基底部進行雙重結(jié)扎，切除部分痔核。觀察組患者實施自動彈力線痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療：擴肛后，置入肛窺器，對患者肛管、直腸進行仔細觀察，使齒線、內(nèi)痔區(qū)充分暴露；查看痔核數(shù)量與分布情況，明確套扎數(shù)量，使用自動彈力痔瘡套扎器套扎內(nèi)痔上方黏膜與其下層組織，痔塊基底部也可進行套扎，套扎后釋放負壓，達到-0.08～0.1 MPa時，轉(zhuǎn)動閥門，擊發(fā)彈力線環(huán)套，隨后松開負壓開關(guān)，檢查套扎情況，對其他痔核也進行同樣方法處理，術(shù)中注意止血，檢查內(nèi)痔套扎情況，確保無殘留，無活動性出血后將肛窺器退出。隨后處理外痔，以痔為中心作放射狀梭形切口，一直延伸至齒狀線下0.3 cm，將外痔剝離，并進行切除，對術(shù)區(qū)進行仔細觀察，確保無活動性出血或滲血，沖洗術(shù)區(qū)，進行包扎。術(shù)后兩組患者均采用抗感染治療，遵醫(yī)囑合理飲食。兩組患者術(shù)后隨訪1個月。

1.3 觀察指標①臨床指標。對兩組患者手術(shù)時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間進行比較。②視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評分。分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d采用VAS評分評估患者肛門疼痛情況，評分總分為10分，評分越低疼痛越輕微。③肛門功能。分別于術(shù)前、術(shù)后1個月使用肛腸壓力檢測儀檢測兩組患者肛管靜息壓力、肛管最大收縮壓、肛管最大舒張壓，采用超聲診斷儀檢測肛管最大峰值流速、最小峰值流速。④并發(fā)癥。術(shù)后1個月比較兩組患者便失禁、尿潴留、直腸狹窄、術(shù)后出血、感染、肛裂等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；使用S-W法檢驗計量資料數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布，對于符合正態(tài)分布的計量資料以(±s?)表示，兩組間相同時間點的比較采用單因素方差分析，組內(nèi)不同時間點的比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標比較觀察組患者手術(shù)時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較(?±s?)

表1 兩組患者臨床指標比較(?±s?)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 住院時間(d) 創(chuàng)面愈合時間(d)對照組 40 38.58±5.96 7.89±2.07 18.96±5.57觀察組 40 24.02±4.63 5.45±1.61 14.34±3.52 t值 12.201 5.885 4.435 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組患者VAS評分比較術(shù)后1～7 d兩組患者VAS評分與術(shù)前比，呈降低趨勢，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較(?±s?, 分)

表2 兩組患者VAS評分比較(?±s?, 分)

注：與術(shù)前比，*P<0.05；與術(shù)后1 d比，#P<0.05；與術(shù)后3 d比，△P<0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d對照組 40 4.49±1.02 3.73±0.85*2.11±0.58*#1.16±0.27*#△觀察組 40 4.67±1.06 2.95±0.73*1.02±0.35*#0.42±0.13*#△t值 0.774 4.403 10.176 15.618 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 兩組患者肛門功能比較術(shù)后1個月兩組患者肛管靜息壓力、肛管最大收縮壓、肛管最大舒張壓均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，而肛管最大峰值流速、最小峰值流速均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者肛門功能比較(?±s?)

表3 兩組患者肛門功能比較(?±s?)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 肛管靜息壓力(mmHg) 肛管最大收縮壓(mmHg) 肛管最大舒張壓(mmHg)術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月對照組 40 45.63±8.65 50.08±8.14* 102.34±10.36 116.22±13.45* 75.21±8.64 106.37±12.89*觀察組 40 45.14±8.75 55.54±6.34* 103.64±10.61 125.96±15.12* 75.59±8.75 119.74±14.11*t值 0.252 3.347 0.554 3.044 0.195 4.425 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05組別 例數(shù) 肛管最大峰值流速(cm/s) 最小峰值流速(cm/s)術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月對照組 40 20.34±2.51 16.37±1.89* 2.54±0.61 1.62±0.38*觀察組 40 20.56±2.43 12.74±1.41* 2.64±0.68 0.89±0.25*t值 0.398 9.736 0.692 10.150 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較術(shù)后1個月觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

痔瘡是一種慢性疾病，其與長期飲食習(xí)慣差、腹瀉、便秘等有關(guān)?；旌现逃袃?nèi)、外痔的共同特征，其病程綿長，易復(fù)發(fā)，臨床多采用外剝內(nèi)扎術(shù)，該手術(shù)能夠切除肛門皮膚黏膜，保留皮橋、黏膜橋、部分肛墊等，治療效果確切，但該手術(shù)易造成患者術(shù)后肛門狹窄、疼痛、出血等并發(fā)癥，同時一次手術(shù)難以根治[7-8]。

自動彈力線痔瘡套扎術(shù)是由傳統(tǒng)結(jié)扎法改進優(yōu)化而來，是用特制的彈力線圈套于痔的基底部或痔上黏膜，通過收緊彈力線阻斷痔瘡的血供或減少靜脈倒流，進而減少痔的充血肥大或血流淤滯，使痣逐漸脫落[9-10]。相關(guān)研究報道，自動彈力線痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥少，創(chuàng)面愈合快[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間均短于對照組；術(shù)后1、3、7 d觀察組患者VAS評分均低于對照組，表明自動彈力線痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔可縮短患者手術(shù)、住院與創(chuàng)面愈合時間，減輕患者疼痛感。

肛門括約肌的主要作用為收縮肛門，確保肛門功能正常，痔瘡會引起肛門括約肌松弛，排便后肛門部位引發(fā)皮下淤血，還會因腸蠕動能力的減弱而導(dǎo)致大便秘結(jié)，致使靜脈回流功能發(fā)生障礙[12-13]。自動彈力線痔瘡套扎術(shù)可使套扎的局部纖維化出現(xiàn)增生，形成瘢痕，使局部組織得到固定，脫垂的肛墊得到牽引與懸吊，內(nèi)痔處理完畢后進行外痔切除時僅需切除明顯的外痔或皮贅，其創(chuàng)傷??；另外自動彈力線痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)能減少痔瘡的血流供應(yīng)，進入痔核的血液減少，導(dǎo)致痔核皺縮，進而促進痔的收縮，達到較好的治療效果[14-15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月觀察組患者肛管靜息壓力、肛管最大收縮壓、肛管最大舒張壓均高于對照組，而肛管最大峰值流速、最小峰值流速及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，表明自動彈力線痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔可改善患者肛管功能，進而調(diào)節(jié)肛門局部血液循環(huán)狀態(tài)，且患者術(shù)后并發(fā)癥少。術(shù)后需叮囑患者增加飲水量，禁食辛辣、生冷、刺激性的食物，避免出現(xiàn)局部黏膜充血而導(dǎo)致混合痔的復(fù)發(fā)，也要避免進食較為堅硬和脂肪含量較高的食物，如堅果、肥肉等，還需禁煙、禁酒，維持良好、科學(xué)的術(shù)后飲食習(xí)慣，有助于恢復(fù)腸道蠕動功能。

綜上，自動彈力線痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔可縮短手術(shù)、住院與創(chuàng)面愈合時間，減輕患者疼痛感，改善患者肛管功能，且患者術(shù)后并發(fā)癥少，值得在臨床中推廣應(yīng)用。