王文靜，朱 寧

（1.中國(guó)人民解放軍陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院急診科；2.中國(guó)人民解放軍陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 濰坊 261021）

踝關(guān)節(jié)屬滑車關(guān)節(jié)，在人體負(fù)重中起重要作用，當(dāng)受到直接或間接暴力沖擊時(shí)會(huì)引起骨折，踝關(guān)節(jié)骨折患者可能伴有后踝大塊骨折。針對(duì)后踝大塊骨折患者，臨床常采用空心釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，該手術(shù)方式可有效促進(jìn)患者關(guān)節(jié)恢復(fù)，但往往達(dá)不到理想的骨折斷端復(fù)位效果，且早期不能夠進(jìn)行功能鍛煉，因而使得其療效欠佳[1]。微型鋼板內(nèi)固定術(shù)作為一種新興術(shù)式，其通過(guò)螺釘加壓有效固定骨折部位，可減少骨折移位的發(fā)生，且具有創(chuàng)傷較小的特點(diǎn)，目前多用于踝關(guān)節(jié)骨折的治療中[2]。若在采用手術(shù)治療后踝大塊骨折的同時(shí)未對(duì)患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，患者術(shù)后易出現(xiàn)傷踝疼痛、關(guān)節(jié)炎、復(fù)位不佳、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。因此，臨床需給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)以進(jìn)一步提高后踝大塊骨折患者的療效。集束化護(hù)理干預(yù)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合患者的實(shí)際病情制訂一系列針對(duì)性的護(hù)理措施，形成簡(jiǎn)單、明確、操作性強(qiáng)的護(hù)理方案，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，以期促進(jìn)患者快速恢復(fù)[3]?；诖?，本研究旨在探討微型鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合集束化護(hù)理對(duì)后踝大塊骨折患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與炎性因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年4月至2021年3月中國(guó)人民解放軍陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院收治的50例后踝大塊骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（25例）和觀察組（25例）。對(duì)照組患者中男性14例，女性11例；年齡20～68歲，平均（42.34±11.02）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～21 kg/m2，平均（20.15±0.25） kg/m2；閉合性骨折13例，開放性骨折12例。觀察組患者中男性13例，女性12例；年齡19～69歲，平均（42.54±11.43）歲；BMI 19～22 kg/m2，平均（20.25±0.60） kg/m2；閉合性骨折 14例，開放性骨折11例。兩組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》[4]中后踝大塊骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；無(wú)心、肺、腎等臟器功能障礙者；單側(cè)骨折者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他部位骨折或者后踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變者；伴有自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者；凝血功能異常者等。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法兩組患者術(shù)前均進(jìn)行血常規(guī)、肝、腎功能等術(shù)前檢查，給予石膏固定或跟骨牽引，采用CT與X線片對(duì)患者進(jìn)行明確診斷，設(shè)計(jì)相應(yīng)手術(shù)方案，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)抗炎、消腫及抗凝等治療。對(duì)照組患者給予空心釘內(nèi)固定術(shù)，取仰臥位進(jìn)行手術(shù)，以外踝處斷端為中心取縱向切口，逐層切開皮下組織，暴露外踝骨折斷端，清除嵌頓的組織，按外踝、內(nèi)踝、后踝的順序依次進(jìn)行內(nèi)固定，首先對(duì)外踝予以解剖復(fù)位，糾正外翻角度，外踝解剖復(fù)位后予以解剖鋼板內(nèi)固定，然后對(duì)內(nèi)踝進(jìn)行解剖復(fù)位，解剖復(fù)位后予以空心釘和克氏針內(nèi)固定，此時(shí)后踝一般已經(jīng)解剖復(fù)位，若復(fù)位不理想，用克氏針撬撥復(fù)位，用2～3枚導(dǎo)針予以固定，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)解剖復(fù)位，若達(dá)到解剖復(fù)位后予以空心鉆沿著導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)孔，再擰入2～3枚空心釘予以固定。觀察組患者給予微型鋼板內(nèi)固定術(shù)，同對(duì)照組方法實(shí)施患者體位、麻醉方式、外踝及內(nèi)踝的固定等操作，采用微型鋼板對(duì)后踝進(jìn)行內(nèi)固定，利用鋼板固定使骨折復(fù)位并擠壓以加壓固定，再擰入1～2枚螺釘完成后踝的固定，透視下確定是否復(fù)位滿意。兩組患者固定后均對(duì)傷口進(jìn)行常規(guī)的清洗、縫合并置入引流管，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后均定期隨訪6個(gè)月。

1.3 護(hù)理方法圍術(shù)期兩組患者均給予集束化護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，其具體方式如下：①成立集束化護(hù)理研究小組，結(jié)合診療計(jì)劃、患者病情、實(shí)際工作需要等制訂后踝大塊骨折的集束化護(hù)理內(nèi)容。②提前對(duì)護(hù)理小組進(jìn)行護(hù)理相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，所有護(hù)理成員培訓(xùn)達(dá)標(biāo)后才能參與到集束化護(hù)理干預(yù)工作中。③制作一份目標(biāo)性的集束化護(hù)理表單，其相應(yīng)完成情況由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行填寫，并對(duì)集束化護(hù)理實(shí)施情況進(jìn)行檢查督導(dǎo)，2次/周。包括以下5個(gè)護(hù)理內(nèi)容：①間歇冷敷，傷后48 h內(nèi)給予冷敷，內(nèi)踝與外踝各放置一個(gè)冰袋，完全融化后，要及時(shí)更換，用毛巾包裹冰袋以防止凍傷，每冷敷20 min間歇30 min，并隨時(shí)觀察患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)、患肢感覺情況、足趾末梢循環(huán)、皮溫等狀態(tài)，通過(guò)冷敷的方式，減輕局部炎癥反應(yīng)，消腫并緩解疼痛；②抬高患肢，將枕頭縱向放置于小腿及踝關(guān)節(jié)處，高于心臟水平為合適高度，以減輕腫脹；③甘露醇注射液（甘肅扶正藥業(yè)科技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H62020293，規(guī)格：250 mL∶50 g）輸注，根據(jù)病情，每8 h或12 h進(jìn)行1次125 mL甘露醇靜脈注射，達(dá)到消腫目的；④趾關(guān)節(jié)背伸跖屈，術(shù)前指導(dǎo)并每日不定時(shí)督促患者間斷進(jìn)行足趾功能鍛煉，30下/次，1次/2 h；⑤閉合穿刺抽液，對(duì)于已形成張力性水泡的患肢，采用合適注射器進(jìn)行閉合性穿刺并抽出液體，最后用紗布進(jìn)行覆蓋，對(duì)部分腫脹嚴(yán)重，甚至存在水泡破裂的患者給予抗生素靜脈輸注預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)①臨床療效。術(shù)后6個(gè)月對(duì)兩組患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要從踝關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中踝關(guān)節(jié)疼痛消失且踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，可正常行走為優(yōu)；踝關(guān)節(jié)功能與疼痛顯著改善，偶有疼痛感，可正常行走為良；踝關(guān)節(jié)功能部分改善，關(guān)節(jié)功能部分受限，活動(dòng)有疼痛感，不影響正常行走為中；踝關(guān)節(jié)疼痛及功能均未有改善，且影響正常行走為差[4]?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②臨床指標(biāo)。觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間。③踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。于術(shù)后3、6個(gè)月囑患者取坐位，屈膝90°，踝關(guān)節(jié)取中立位，將量角器軸心緊靠足底，使患者依據(jù)指令進(jìn)行內(nèi)翻、外翻、背伸、跖屈等活動(dòng)，測(cè)量其活動(dòng)度。④炎癥因子。于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月，分別采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，在3 000 r/min下離心15 min，采用全自動(dòng)生化分析儀（深圳市普康電子有限公司，型號(hào)：PF‐450）檢測(cè)兩組患者血清白細(xì)胞介素 -6（IL‐6）、白細(xì)胞介素 -8（IL‐8）及 C- 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，并將其以(±s?)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較術(shù)后6個(gè)月觀察組患者的總優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較觀察組患者的下床活動(dòng)、骨折愈合及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），但兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(?±s?)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(?±s?)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 下床活動(dòng)時(shí)間(d) 骨折愈合時(shí)間( 周 ) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 25 71.53±11.23 61.34±11.78 10.45±3.01 10.42±3.12 12.45±3.24觀察組 25 67.34±7.89 65.87±15.12 6.23±0.98 8.87±1.21 10.34±1.89 t值 1.526 1.182 6.666 2.316 2.813 P值 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 兩組患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較與術(shù)后3個(gè)月比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者內(nèi)翻、外翻、背伸、跖屈活動(dòng)度均顯著升高，且術(shù)后3、6個(gè)月觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 (?±s?, °)

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 (?±s?, °)

注：與術(shù)后3個(gè)月比，*P<0.05。

組別 例數(shù) 內(nèi)翻外翻術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 25 12.34±2.01 16.13±3.12* 18.52±2.04 21.45±3.98*觀察組 25 16.54±2.11 18.45±3.02* 20.36±1.98 23.56±3.12*t值 7.206 2.671 3.236 2.086 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05組別 例數(shù)背伸跖屈術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 25 15.32±1.78 18.45±2.31* 25.34±3.34 32.67±4.94*觀察組 25 17.65±1.89 20.54±2.17* 28.73±3.10 35.56±4.87*t值 4.487 3.297 3.720 2.083 P值 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者血清IL‐6、IL‐8、CRP水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較(?±s?)

表4 兩組患者炎癥因子水平比較(?±s?)

注：與術(shù)前比，#P<0.05。IL‐6：白細(xì)胞介素 -6；IL‐8：白細(xì)胞介素 -8；CRP：C- 反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) IL‐6(pg/L) IL‐8(pg/L) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組 25 73.54±12.78 30.65±9.45# 35.23±7.34 28.54±11.78# 80.98±12.23 27.27±4.61#觀察組 25 72.99±13.34 21.54±7.34# 35.19±7.54 20.56±8.32# 80.78±12.29 18.21±3.45#t值 0.149 3.807 0.019 2.767 0.058 7.867 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 討論

后踝大塊骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若治療不及時(shí)，骨折斷端復(fù)位不良，可造成傷踝疼痛、僵硬、背伸受限等，活動(dòng)功能較差，且若治療后患者愈合時(shí)間長(zhǎng)，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)局部肌肉部位出現(xiàn)萎縮或活動(dòng)受限等，影響預(yù)后。目前臨床上治療后踝大塊骨折以準(zhǔn)確的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和早期的功能鍛煉為主要治療原則，既往臨床多在直視下切開復(fù)位加空心釘內(nèi)固定，是置入拉力螺釘后對(duì)后踝骨折塊進(jìn)行固定，雖然能夠促進(jìn)傷口愈合和關(guān)節(jié)恢復(fù)，但不易實(shí)現(xiàn)骨折的解剖復(fù)位與滿意的固定效果，存在骨折移位的可能，且不能行早期功能鍛煉[5]。因此，亟需探討一種較為安全有效的治療方式與干預(yù)方式以進(jìn)一步提高后踝大塊骨折患者的臨床治療效果。

微型鋼板內(nèi)固定術(shù)是一種微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)中使用的微型鋼板的厚度較薄，且可以根據(jù)解剖形態(tài)塑成合適的形狀，對(duì)小骨塊具有一定壓迫性，進(jìn)而使小骨塊得到有效固定；同時(shí)，采用螺釘加壓，使內(nèi)固定效果更加顯著，微型鋼板對(duì)骨折周圍血運(yùn)影響小，可維持正常骨膜與骨髓血流灌注狀態(tài)，加快患者術(shù)后恢復(fù)，有助于患者進(jìn)行早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，但由于其壓迫性會(huì)帶來(lái)一定程度的出血[6]。此外，集束化護(hù)理給予后踝大塊骨折患者冷敷、抬高患肢等護(hù)理，有效緩解患者疼痛與腫脹，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的足趾功能鍛煉指導(dǎo)，并定期進(jìn)行監(jiān)督，進(jìn)一步提高踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果和速度[7]。本研究中，觀察組患者下床活動(dòng)、骨折愈合及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月觀察組患者的總優(yōu)良率，術(shù)后3、6個(gè)月觀察組內(nèi)翻、外翻、背伸、跖屈活動(dòng)度均顯著高于對(duì)照組，而兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示相比于空心釘內(nèi)固定術(shù)，微型鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合集束化護(hù)理可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高患者的踝關(guān)節(jié)功能，療效顯著，且不顯著增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。

后踝大塊骨折患者由于骨折或者術(shù)后導(dǎo)致的局部血腫及軟組織和骨損傷，引起白細(xì)胞死亡后誘導(dǎo)的生理或病理性炎癥反應(yīng)，IL‐6、IL‐8及CRP均為常見的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，可反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的程度。其中IL‐6是一種多效性的前炎性細(xì)胞因子，可介導(dǎo)炎性反應(yīng)，其水平高低與機(jī)體炎癥反應(yīng)程度呈正比；IL‐8可通過(guò)刺激炎癥細(xì)胞釋放相關(guān)酶，進(jìn)一步對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損害，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)和組織損傷；CRP是一種多糖蛋白，可激活補(bǔ)體、促使巨噬細(xì)胞與粒細(xì)胞作用，當(dāng)機(jī)體受到損傷時(shí)，其水平升高[8]。本研究中，術(shù)后1個(gè)月觀察組患者血清IL‐6、IL‐8及CRP水平較對(duì)照組顯著降低，說(shuō)明微型鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合集束化護(hù)理治療后踝大塊骨折患者可顯著降低患者炎癥反應(yīng)的程度，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。分析其原因可能為，微型鋼板內(nèi)固定術(shù)通過(guò)微型鋼板固定，提高了固定復(fù)位的效果，對(duì)于微小骨塊亦能起到固定效果，并防止骨折再次移位、塌陷，很大程度避免了對(duì)機(jī)體軟組織的損傷，進(jìn)而可減輕機(jī)體炎癥[9]。此外，集束化護(hù)理通過(guò)對(duì)后踝大塊骨折患者進(jìn)行局部冷敷，指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉等，有利于患者腫脹的消退，促進(jìn)病情恢復(fù)，進(jìn)而可減輕炎癥反應(yīng)[10]。

綜上，相比于空心釘內(nèi)固定術(shù)，微型鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合集束化護(hù)理可有效減輕后踝大塊骨折患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善踝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)病情恢復(fù)，且療效顯著，值得臨床推廣與應(yīng)用。