馮小梅，繆志慧，衡欣洋，徐嬡娜*

（1.東臺市人民醫(yī)院手術(shù)室；2.東臺市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 鹽城 224200）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種常見的外科疾病治療手段，其常用于膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎等疾病的治療，但其在應用期間有切皮、戳卡等操作，可導致患者術(shù)后早期出現(xiàn)切口痛、內(nèi)臟痛等癥狀，因而不利于早期康復。現(xiàn)階段，臨床對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者鎮(zhèn)痛方式主要是采用切口局麻藥浸潤麻醉，其雖能夠有所緩解患者術(shù)后疼痛，且具有實施方便、操作簡單等特點，但其術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果仍需進一步提高[1]。近年來，超聲引導下腹橫肌平面阻滯逐漸被應用于腹部手術(shù)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛，其主要是在超聲的引導下對機體腹橫肌平面阻滯，以達到減輕患者疼痛的目的，且臨床將其常用于腹腔鏡下腎根治性切除術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)等患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛[2]。無痛護理是臨床對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者常采用的干預方式，其可通過個性化術(shù)前宣教、嚴密觀察疼痛情況等措施為患者提供護理服務(wù)，以提升患者術(shù)后的康復效果[3]。本研究旨在探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應用超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合無痛護理對其術(shù)后疼痛程度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021年3月至10月于東臺市人民醫(yī)院進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的80例患者的臨床資料，按照鎮(zhèn)痛方式的不同分為A組（40例）與B組（40例）。A組中男、女患者分別為15、25例；年齡25～69歲，平均（49.86±12.47）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～27 kg/m2，平均（22.12±1.37） kg/m2。B組中男、女患者分別為14、26例；年齡29～69歲，平均（52.75±12.38）歲；BMI 18～26 kg/m2，平均（22.25±1.17） kg/m2。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間可比。診斷標準：符合《肝膽外科常見疾病導醫(yī)指南》[4]中的診斷標準，且符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)指征者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[5]分級為Ⅰ ～ Ⅱ級者；24 h內(nèi)未服用過止痛藥者等。排除標準：嚴重肝、腎等功能疾病者；血管系統(tǒng)疾病者；對本研究所用的局麻藥物具有過敏史者等。院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審核并批準本研究。

1.2 麻醉與護理方法

1.2.1 麻醉方法均予以兩組患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前8 h內(nèi)禁食、禁水，且不予用藥。麻醉誘導前監(jiān)測患者生命體征狀態(tài)。麻醉方法：靜吸復合全身麻醉。麻醉誘導，給予2 mg/kg體質(zhì)量丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）、0.1 mg/kg體質(zhì)量咪達唑侖注射液（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20153019，規(guī)格：3 mL∶15 mg）、2 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20003688，規(guī)格：10 mL∶0.5 mg）、0.2 mg/kg體質(zhì)量苯磺順阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg），待患者入睡，自主呼吸消失，肌松完全后根據(jù)患者體質(zhì)量選擇相應型號氣管導管，置入氣管并確認位置后，連接麻醉機（德國德爾格公司，型號：Fabius‐GS‐Premium），設(shè)置潮氣量為8 mL/kg體質(zhì)量，進行機械通氣。監(jiān)測呼氣末時的二氧化碳水平，將其維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。維持麻醉應用吸入用七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20080681，規(guī)格：100 mL），濃度維持1.3最低肺泡有效濃度（MAC），靜脈泵注注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H20030197，規(guī)格：1 mg）2～6 μg/（kg·h）、丙泊酚乳狀注射液8 mg/（kg·h），維持腦電雙頻指數(shù)為45～55。手術(shù)結(jié)束前10 min，給予5 mg地佐辛注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20080329，規(guī)格：1 mL∶5 mg）。手術(shù)結(jié)束停藥，待患者恢復自主呼吸，意識清醒，符合拔出氣管導管指征[呼吸頻率≥ 12 次/min，聽從口令睜眼，潮氣量≥ 5 mL/kg 體質(zhì)量，血氧飽和度（SpO2） ≥ 95%，四個成串刺激≥ 0.9]時，拔出氣管導管，隨后送入麻醉后蘇醒室（PACU）進行觀察。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法A組患者在手術(shù)結(jié)束時予以切口局麻藥浸潤，使用20 mL的0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg）在切口周圍行切口浸潤麻醉。B組患者在麻醉誘導氣管插管后進行超聲引導下腹橫肌平面阻滯，患者取平臥位，于雙側(cè)肋緣下鎖中線內(nèi)側(cè)放置數(shù)字化彩色超聲波診斷裝置[日立醫(yī)療（廣州）有限公司，型號：Noblus]的高頻線陣超聲探頭，超聲探頭平行于肋緣，找到腹膜及腹橫筋膜后，進行神經(jīng)阻滯操作，在超聲引導下采取平面內(nèi)進針由外向內(nèi)，置于腹橫筋膜處，回抽無血、無氣后，注入2 mL無菌0.9%氯化鈉溶液以確定針尖的正確位置，兩邊各注入20 mL的0.25%鹽酸羅哌卡因注射液。

術(shù)后，患者在PACU停留2 h，根據(jù)兩組患者疼痛情況予以鎮(zhèn)痛藥物，首先靜脈滴注枸櫞酸芬太尼注射液，劑量為0.1 μg/kg體質(zhì)量，若患者仍感疼痛要求用藥，則在10 min后再次給藥，劑量為0.05 μg/kg體質(zhì)量?；颊呋氐讲》亢笕缭傩枰?zhèn)痛，則予以酮咯酸氨丁三醇注射液（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H20052634，規(guī)格：1 mL∶30 mg）靜脈注射30 mg。

1.2.3 護理方法兩組患者圍術(shù)期間均予以無痛護理。①采取PACU責任護士對患者進行“一對一”全程專人管理模式。責任護士均經(jīng)過無痛護理相關(guān)知識的培訓，熟練掌握麻醉藥的藥理作用，并且術(shù)前提前熟悉每位患者的情況，與外科手術(shù)醫(yī)師充分溝通，了解手術(shù)實施過程和方法。②術(shù)前評估。護士于術(shù)前1 d訪視患者，詢問患者病因和疼痛程度、性質(zhì)等進行疼痛評估，使用焦慮自評量表（SAS）、抑郁癥篩查量表（PHQ）評估患者的情緒，并根據(jù)評估的情況制定個性化護理計劃。③個性化術(shù)前宣教。耐心向患者講解手術(shù)過程、疼痛評分的方法和意義，鎮(zhèn)痛用藥及無痛護理的注意事項，并解答患者的疑問，減輕患者的術(shù)前緊張情緒。④轉(zhuǎn)移注意力法護理。患者入麻醉復蘇室后立即喚醒，告知患者手術(shù)成功，給予患者積極的心理暗示，根據(jù)患者的喜好，通過看電視、播放輕音樂或相聲等方式，分散患者注意力，緩解緊張情緒，從而減輕疼痛感。⑤嚴密觀察患者疼痛情況。采用數(shù)字評分法（NRS）評分標準對患者進行疼痛評分，制作“疼痛綜合評估尺”，使用“疼痛綜合評估尺”直觀、準確地評估患者疼痛程度，每10 min觀察1次，根據(jù)患者反饋的情況，在醫(yī)師指導下給予鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標①臨床指標。統(tǒng)計兩組患者首次下床活動時間、術(shù)后芬太尼需求量、住院時間、手術(shù)時間等情況。②血流動力學。于麻醉誘導前（T0）、切皮后3 min（T1）、術(shù)畢（T2）、入 PACU 10 min（T3）、入 PACU 30 min（T4）、出PACU（T5）時使用動態(tài)血壓心電監(jiān)護儀檢測兩組患者的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。③靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)的視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評分。于T5、術(shù)后 4 h（T6）、術(shù)后 12 h（T7）、術(shù)后 24 h（T8）時，使用VAS評分評估兩組患者疼痛嚴重程度，分值范圍為0～10分，得分越高表明患者的疼痛越明顯。④不良反應。統(tǒng)計兩組患者術(shù)后不良反應（惡心嘔吐、躁動、嗜睡、呼吸抑制）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗；本研究計量資料均經(jīng)K-S法檢驗證實符合正態(tài)分布，以(±s?)表示，兩組間比較采用單因素方差分析或t檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標比較B組患者術(shù)后芬太尼藥物需求量顯著少于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩組患者首次下床活動時間、住院時間、手術(shù)時間經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較(?±s?)

表1 兩組患者臨床指標比較(?±s?)

組別 例數(shù) 首次下床活動時間(h)術(shù)后芬太尼需求量 (μg)住院時間(d)手術(shù)時間(min)A組 40 7.87±3.18 306.14±35.28 4.08±0.89 44.36±5.78 B組 40 8.13±3.13 231.95±30.27 4.15±0.84 43.47±5.36 t值 0.369 10.094 0.362 0.714 P值 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05

2.2 兩組患者血流動力學指標水平比較與T0時比，T1～T5時兩組患者MAP、HR水平均波動顯著，但T1～T5時B組患者MAP、HR水平均顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標水平比較(?±s?)

表2 兩組患者血流動力學指標水平比較(?±s?)

注：與T0時比，*P<0.05；與T1時比，#P<0.05；與T2時比，△P<0.05；與T3時比，▲P<0.05；與T4時，□P<0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)MAP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4 T5 A 組 40 91.18±6.25 100.05±6.26* 92.36±7.25# 98.64±7.86*△ 103.92±5.63*#△▲ 95.31±7.64*#□B 組 40 91.52±6.23 95.01±6.21* 86.68±7.78*# 91.31±7.65#△ 97.88±5.84*#△▲ 89.12±7.85#□t值 0.244 3.615 3.378 4.227 4.709 3.574 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05組別 例數(shù)HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4 T5 A 組 40 72.77±8.26 82.55±7.22* 74.34±7.28# 84.66±7.85*△ 89.74±7.78*#△▲ 78.34±8.74*#△▲□B組 40 70.54±8.25 76.14±7.25* 67.65±7.73# 75.33±7.62*△ 80.36±7.96*#△▲ 73.69±8.66△□t值 1.208 3.962 3.985 5.394 5.330 2.390 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 兩組患者靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)的VAS評分比較與T5時比，T6～T8時兩組患者靜息、咳嗽狀態(tài)VAS評分均呈降低趨勢，其中T5、T6時B組患者咳嗽狀態(tài)VAS評分均顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），而兩組患者T5～T8時靜息狀態(tài)VAS評分及T7、T8時咳嗽狀態(tài)VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表3。

表3 兩組患者靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)的VAS評分比較(?±s?, 分)

表3 兩組患者靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)的VAS評分比較(?±s?, 分)

注：與T5時比，■P<0.05；與T6時比，○P<0.05；與T7時比，●P<0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù)靜息狀態(tài)VAS評分 咳嗽狀態(tài)VAS評分T5 T6 T7 T8 T5 T6 T7 T8 A 組 40 4.46±0.47 4.54±0.49 2.55±0.43■○ 1.20±0.41■○● 6.04±0.41 6.18±0.23 3.72±0.43■○ 2.43±0.42■○●B 組 40 4.35±0.42 4.48±0.46 2.36±0.47■○ 1.08±0.45■○● 5.28±0.45 5.35±0.22 3.57±0.45■○ 2.29±0.45■○●t值 1.104 0.565 1.886 1.247 7.896 16.493 1.524 1.438 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較術(shù)后A組患者的不良反應總發(fā)生率為12.50%，與B組的7.50%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后疼痛主要與腹壁切口疼痛，二氧化碳潴留引起的高碳酸血癥，以及手術(shù)牽拉反應等有關(guān)，術(shù)后疼痛可影響患者術(shù)后康復、延長住院時間。隨著加速康復外科理念的普及，加速患者術(shù)后康復，降低術(shù)后不良反應發(fā)生率，提高患者滿意度是患者和醫(yī)師共同面對的問題。切口局麻藥浸潤麻醉主要是通過對腹腔鏡膽囊切除患者的切口進行局麻藥逐層阻滯，進而緩解患者的疼痛程度，但部分患者易發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應[7]。

超聲引導下腹橫肌平面阻滯是一種新興的鎮(zhèn)痛方式，麻醉醫(yī)師借助超聲成像技術(shù)實時觀察神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)，直接把局麻藥物注射到靶神經(jīng)周圍，減弱手術(shù)開始時的疼痛刺激，進而減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求量，促進術(shù)后恢復，效果可靠[8]。無痛護理可通過實施有效的疼痛管理，緩解患者的疼痛程度，改善不良情緒，進而有利于促進患者的康復，提高鎮(zhèn)痛效果[9]。本研究結(jié)果顯示，B組患者術(shù)后芬太尼需求量顯著少于A組，T5、T6時B組患者咳嗽狀態(tài)VAS評分均顯著低于A組，表明超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合無痛護理可有效緩解腹腔鏡膽囊切除患者疼痛程度，有效減少腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求量。同時在臨床麻醉中，醫(yī)師可通過應用超聲技術(shù)動態(tài)觀察針尖位置，迅速定位腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜層，觀察穿刺針穿刺路徑和局部麻醉藥注射后的擴散情況，減少了穿刺針誤入血管、肌肉及腹腔內(nèi)注射的風險，提高了麻醉的安全性和有效性[10]。本研究中，術(shù)后兩組患者不良反應總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合無痛護理對腹腔鏡膽囊切除患者的安全性與切口局麻藥浸潤麻醉相當。

氣腹操作及手術(shù)刺激可引起機體較強的應激反應，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在操作過程中腹腔充氣時可出現(xiàn)血液循環(huán)系統(tǒng)紊亂，患者腹內(nèi)壓增加，腹壁張力增大，促使腎上腺皮質(zhì)、髓質(zhì)對應激素合成與分泌，同時刺激交感神經(jīng)，促進兒茶酚胺釋放，使MAP、HR等血流動力學升高[11]。超聲引導下腹橫肌平面阻滯可通過阻斷手術(shù)傷害性刺激的傳入，避免中樞神經(jīng)敏感化，有效抑制應激反應，從而維持患者血流動力學穩(wěn)定，加快其術(shù)后恢復[12]。同時，無痛護理可通過對患者進行連續(xù)性管理和觀察，全面了解其病情情況，以有利于開展個性化健康教育、心理護理等措施，進而提高護理服務(wù)質(zhì)量和管理效果，有助于維持患者生命體征的穩(wěn)定，改善血流動力學指標[13]。本研究中，與T0時比，T1～T5時兩組患者MAP、HR水平波動顯著，但T1～T5時B組患者MAP、HR水平均顯著低于A組，表明超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合無痛護理可更有效維持腹腔鏡膽囊切除患者血流動力學穩(wěn)定。

綜上，超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合無痛護理可有效緩解腹腔鏡膽囊切除患者疼痛程度，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求量，并有效維持血流動力學穩(wěn)定，安全性較好，值得臨床推廣應用。