欒 峰，黃 超，李桓毅，崔鎖明

（中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院鎮(zhèn)江醫(yī)療區(qū)骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 212008）

馬蹄內(nèi)翻足屬于常見的一種足部畸形，其中重度患者發(fā)病后可出現(xiàn)行動障礙、足踝關(guān)節(jié)活動障礙等。臨床常應(yīng)用Ilizarov外固定架對重度馬蹄內(nèi)翻足患者進行治療。Ilizarov外固定架將微創(chuàng)外科與生物學(xué)理論進行結(jié)合，可最大限度糾正足部畸形情況，重建患者骨骼及其相關(guān)軟組織構(gòu)造，緩解牽拉緊張情況[1-2]。由于重度馬蹄內(nèi)翻足患者畸形程度較重，所以單純應(yīng)用Ilizarov外固定架治療往往需要進行多次外支架的調(diào)整，矯正的時間較長，對患者預(yù)后不利[3]。而在Ilizarov外固定架的基礎(chǔ)上聯(lián)合微創(chuàng)有限截骨，治療馬蹄內(nèi)翻足，其不會切除患者大塊骨質(zhì)，且術(shù)后對Ilizarov外固定架進行牽伸、安裝，固定效果良好，同時也可明顯縮短牽拉與矯形所需時間，使得病變得以迅速逆轉(zhuǎn)，有利于改善患者預(yù)后[4-5]。基于此，本研究旨在探討微創(chuàng)有限截骨聯(lián)合Ilizarov外固定架治療重度馬蹄內(nèi)翻足的臨床效果，為治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年10月中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院鎮(zhèn)江醫(yī)療區(qū)收治的56例重度馬蹄內(nèi)翻足患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為兩組。對照組（28例）患者中男性17例，女性11例；年齡10～24歲，平均（16.99±1.52）歲；左足18例，右足10例；Dimeglio畸形分級[6]：Ⅲ級21例，Ⅳ級7例。試驗組（28例）患者中男性16例，女性12例；年齡11～24歲，平均（17.12±1.56）歲；左足20例，右足8例；Dimeglio畸形分級：Ⅲ級22例，Ⅳ級6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可行對比分析。納入標準：符合《骨科學(xué)》[7]中關(guān)于重度馬蹄內(nèi)翻足的診斷標準者；走路時步態(tài)左右搖擺平衡性差者；Dimeglio畸形分級在Ⅲ～Ⅳ級者等。排除標準：進行性疾病所致中樞性運動障礙者；同時合并創(chuàng)傷性的足部病變情況者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準本研究，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均于術(shù)前根據(jù)患者自身足畸形性質(zhì)、程度、患足的大小等因素制定Ilizarov外固定矯形器械，而后將備用的Ilizarov外固定架牽引器大體框架組裝完整，在手術(shù)過程中牽引器可適當微調(diào)。Ilizarov外固定架組建：在足背安裝1個半環(huán)，脛骨遠端安裝1～2個全環(huán)，脛骨近端安裝1個半環(huán)和1個全環(huán)，使用配件和螺桿等固定、連接，外固定架組建安裝完畢。對照組患者使用單獨Ilizarov外固定架治療，首先選擇一鋼針（直徑2.5 mm）交叉穿過脛骨的中下段，固定牽引器于脛骨上部；再采用另一鋼針（直徑2 mm）交叉穿過跟骨，前足應(yīng)用的鋼針應(yīng)橫穿5個跖骨，將前、后足的兩個半環(huán)連接在足內(nèi)、外側(cè)經(jīng)單螺紋桿上。在踝關(guān)節(jié)水平位置安裝可旋轉(zhuǎn)的鉸鏈關(guān)節(jié)，利用鉸鏈關(guān)節(jié)慢慢地拉伸前足，便于更換前、后足位置，矯正前足內(nèi)收畸形，在單螺紋桿輔助下，連接內(nèi)、外側(cè)直至脛骨遠端環(huán)，同時將前足環(huán)連接脛骨近端、前外側(cè)牽引桿。

試驗組患者在對照組治療方法的基礎(chǔ)上增加微創(chuàng)有限截骨治療，硬膜外麻醉，患者取仰臥體位，弧形切開跟腱，將拇長屈肌腱、脛后肌腱及跟腱以“Z”字形延長，切斷跖腱膜，之后分別切開，并暴露距舟關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)，酌情清除關(guān)節(jié)周圍多余骨質(zhì)，對足三關(guān)節(jié)進行有限截骨，松解跖內(nèi)側(cè)軟組織，將患側(cè)足被動背伸外翻，糾正部分馬蹄內(nèi)翻畸形，再使用克氏針貫穿踝足關(guān)節(jié)，未見異常情況可對切口進行縫合，并且應(yīng)用外固定牽引器進行安裝，治療方法同對照組。待患足消腫后，糾正兩組患者馬蹄內(nèi)翻足畸形情況，矯正前足內(nèi)旋、內(nèi)收畸形，牽開患足踝關(guān)節(jié)間隙，避免關(guān)節(jié)擠壓，矯正足下垂畸形，術(shù)后康復(fù)干預(yù)方法需根據(jù)患者局部軟組織情況、耐受情況及旋轉(zhuǎn)螺母的頻率制定。兩組患者均于術(shù)后隨訪6個月，期間鼓勵患者在支具保護下行走，訓(xùn)練3周后可將支具取出，并指導(dǎo)患者行走。

1.3 觀察指標①采用國際馬蹄足畸形研究學(xué)組（ICFSG）評分[8]評價兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個月內(nèi)翻足恢復(fù)情況，ICFSG評分主要包括形態(tài)特征（12分）、功能狀況（36分）、X線片表現(xiàn)（12分）3個方面，總分60分，分值越低，表明患者內(nèi)翻足恢復(fù)越好。②采用美國骨科足踝外科協(xié)會（AOFAS）評分[9]評價兩組患者術(shù)前與術(shù)后1、3、6個月足踝恢復(fù)情況，AOFAS評分主要包括疼痛、功能和自主活動及支撐情況、最大步行距離、地面步行、異常步態(tài)、前后活動、后足活動、踝 -?后足穩(wěn)定性、足部對線等評分內(nèi)容，總分100分，分值越高，表明患者恢復(fù)越好。③術(shù)前與術(shù)后6個月6 min步行距離，計算步速、步長，步速的測量：記錄患者獨立行走6 min距離所需時間，計算步速大小，步速=距離/時間；步長的測量：測量患者步行時一足跟著地至對側(cè)足跟著地的縱向直線距離，測量6次取平均值。④統(tǒng)計兩組患者術(shù)后6個月針道感染、足部潰瘍、局部皮膚疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均首先進行正態(tài)性和方差齊性檢驗，對于符合正態(tài)分布的計量資料以(±s?)表示，兩組間相同時間點的比較采用單因素方差分析或t檢驗，組內(nèi)不同時間點的比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ICFSG評分比較與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者形態(tài)特征、功能狀況及X表現(xiàn)等ICFSG評分均顯著降低，試驗組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者ICFSG評分比較(?±s?, 分)

表1 兩組患者ICFSG評分比較(?±s?, 分)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。ICFSG：國際馬蹄足畸形研究學(xué)組。

組別 例數(shù) 形態(tài)特征 功能狀況 X線表現(xiàn)術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月對照組 28 7.56±0.74 6.02±0.45* 22.98±2.12 19.01±2.06* 7.66±0.71 5.12±0.96*試驗組 28 7.55±0.72 4.25±0.64* 22.12±2.15 16.23±2.03* 7.65±0.68 3.89±1.22*t值 0.051 11.971 1.507 5.086 0.053 4.192 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.2 兩組患者AOFAS評分比較與術(shù)前比，術(shù)后1、3、6個月兩組患者AOFAS評分均逐漸上升，且試驗組各時間點顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者AOFAS評分比較(?±s?, 分)

表2 兩組患者AOFAS評分比較(?±s?, 分)

注：與術(shù)前比，*P<0.05；與術(shù)后1個月比，#P<0.05；與術(shù)后3個月比，△P<0.05。AOFAS：美國骨科足踝外科協(xié)會。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月對照組 28 52.99±4.62 65.56±4.26*71.55±4.33*#76.25±4.31*#△試驗組 28 53.12±4.66 72.21±4.12*78.56±4.22*#84.41±4.51*#△t值 0.105 5.938 6.135 6.922 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 兩組患者患肢步行運動功能相關(guān)指標比較與術(shù)前比；術(shù)后6個月兩組患者步速顯著加快，試驗組顯著快于對照組；步長、6 min步行距離均顯著延長，試驗組顯著長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者患肢步行運動功能相關(guān)指標比較(?±s?)

表3 兩組患者患肢步行運動功能相關(guān)指標比較(?±s?)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。

組別 例數(shù) 步速(m/s) 步長(m) 6 min步行距離(m)術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月對照組 28 0.65±0.08 0.82±0.07* 0.39±0.11 0.51±0.09* 242.12±45.45 301.55±80.31*試驗組 28 0.67±0.09 0.96±0.06* 0.38±0.11 0.62±0.08* 245.15±44.46 352.86±80.23*t值 0.879 8.035 0.340 4.834 0.252 2.391 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較術(shù)后6個月，試驗組患者并發(fā)癥總發(fā)生率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.5 典型病例影像學(xué)分析患者1，女性，20歲，脊髓灰質(zhì)炎后遺癥 -?左足下垂內(nèi)翻畸形。左足跟腱攣縮，脛前肌肌力2級，腓骨肌肌力1級，脛后肌肌力4級，足下垂內(nèi)翻畸形。術(shù)前患者正、側(cè)位X線片可見左足跟骨傾斜，距骨跟骨重疊，跟距角縮小，前足各骨內(nèi)翻，見圖1-A、圖1-B；經(jīng)單獨Ilizarov外固定架治療，術(shù)后患者正、側(cè)位X線片可見跟骨傾斜好轉(zhuǎn)，跟距角增大，前足各骨內(nèi)翻畸形改善，踝部跖屈較術(shù)前X線片明顯改善，見圖1-C、圖1-D?；颊?，女性，23歲，脊髓灰質(zhì)炎后遺癥 -右足下垂內(nèi)翻畸形。右足跟腱攣縮，脛前肌肌力1級，腓骨肌肌力1級，脛后肌肌力4級，足下垂內(nèi)翻畸形。術(shù)前患者正、側(cè)位X線片可見明顯的跟骨傾斜，距骨跟骨重疊，跟距角幾乎消失，距骨畸形伴有脫位，前足各骨內(nèi)翻，見圖2-A、圖2-B。術(shù)后患者正、側(cè)位X線片可見下垂內(nèi)翻畸形矯正，跟骨傾斜好轉(zhuǎn)，跟距角一定程度恢復(fù)，前足各骨內(nèi)翻畸形改善，踝部無明顯跖屈，足外側(cè)截骨處愈合良好，見圖2-C、圖2-D。

圖1 對照組中患者1術(shù)前、術(shù)后X線片

圖2 試驗組中患者2術(shù)前、術(shù)后X線片

3 討論

在微創(chuàng)手術(shù)理念的背景下，重度馬蹄內(nèi)翻足患者常采用Ilizarov外固定架的方式治療，通過進行緩慢、持續(xù)、穩(wěn)定的牽拉引力，來刺激肌肉、神經(jīng)血管組織及關(guān)節(jié)囊的再生，使關(guān)節(jié)重新排列，矯正足部畸形[10-11]。但相關(guān)研究顯示，單純使用Ilizarov外固定方式治療重度馬蹄內(nèi)翻足的應(yīng)用難度大，無法直接做牽伸器安裝，踝足功能恢復(fù)不佳[12]。

馬蹄足內(nèi)翻在常規(guī)Ilizarov外固定架治療的基礎(chǔ)上加以微創(chuàng)有限截骨方式共同治療，可盡量減少通過去骨質(zhì)而達到矯形的目的，最大限度保留患者患足的長度與高度，維持肌力的平衡，減輕對足踝部軟組織的創(chuàng)傷[13-14]。且也有多項研究證實，微創(chuàng)有限截骨聯(lián)合Ilizarov外固定架可達到相互彌補的作用，減少關(guān)節(jié)融合，更好地糾正骨畸形，減少骨質(zhì)去除，發(fā)揮良好穩(wěn)定性，顯著改善患者足踝功能，為后續(xù)的步行訓(xùn)練奠定良好基礎(chǔ)[15-17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月試驗組患者ICFSG各項評分均顯著低于對照組，術(shù)后1、3、6個月AOFAS評分均顯著高于對照組，表明微創(chuàng)有限截骨聯(lián)合Ilizarov外固定架可最大限度減輕對患者軟組織的損傷，改善足踝功能。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后6個月試驗組患者步速顯著快于對照組，步長與6 min步行距離顯著長于對照組，提示Ilizarov外固定架聯(lián)合微創(chuàng)有限截骨方法可以改善患肢步行運動功能。分析其原因在于，微創(chuàng)有限截骨利用跟腱延長和圍距骨周圍截骨，可以實現(xiàn)良好的固定效果，患者在術(shù)后盡快進行功能鍛煉，在保持一段時間的運動鍛煉后，使得其步態(tài)趨向正常，步行距離延長，同時還可以促進患肢步行運動功能的改善[18-19]。在本次研究中，試驗組患者術(shù)后6個月并發(fā)癥總發(fā)生率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明聯(lián)合微創(chuàng)有限截骨方式不會破壞足踝周圍韌帶結(jié)構(gòu)，對患者造成二次傷害，安全性良好，與楊華清等[20]研究結(jié)果基本一致。但仍需注意以下幾點：①嘗試多次調(diào)整外固定架，減少反復(fù)穿刺；②需在矯正支具保護下循序漸進地進行運動，避免長時間非完全負重行走引起的骨質(zhì)疏松，以更快地促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上，微創(chuàng)有限截骨聯(lián)合Ilizarov外固定架治療重度馬蹄內(nèi)翻足患者，其治療效果良好，可延長6 min步行距離，提高步速，有效改善患者患肢步行運動功能與足踝功能，且安全性良好。但本研究納入的樣本量少，結(jié)果可能存在偏差，后續(xù)可擴大樣本量，進行深入研究。