馮建峰，謝超華

（臺山市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 江門 529200）

結(jié)腸息肉是消化內(nèi)科中的一種常見病、多發(fā)病，可發(fā)生于腸道的任何部位，以單個(gè)或多個(gè)形式呈現(xiàn)，息肉直徑為數(shù)毫米或數(shù)厘米，有蒂或無蒂，以反復(fù)性腹痛、出血等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，一旦息肉直徑超過2 cm，癌變的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)明顯增大，因此，及早對結(jié)腸息肉患者病情作出準(zhǔn)確診斷，對改善患者預(yù)后意義重大。無痛腸鏡通過使用麻醉藥物使受檢者中樞神經(jīng)受到抑制，提高受檢者的耐受力，降低應(yīng)激反應(yīng)，從而消除恐懼感和不適感，使內(nèi)鏡檢查與治療操作得以順利進(jìn)行，但由于檢查視野小，不易發(fā)現(xiàn)隱匿病灶，同時(shí)在檢查過程中，不可避免地?fù)p傷周邊正常組織，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[1]。透明帽是一種空心的圓柱形塑料帽，無痛腸鏡前置短透明帽是將透明帽安裝于結(jié)腸鏡的前端，安裝時(shí)帽前端超出內(nèi)鏡前端一定距離，使鏡頭與腸黏膜保持適當(dāng)距離，不僅在進(jìn)鏡時(shí)能夠推開結(jié)腸皺襞，利于尋找方向，而且在退鏡時(shí)，短透明帽可壓迫結(jié)腸皺襞，利于發(fā)現(xiàn)隱藏在腸道皺襞中的病變，提高結(jié)腸息肉的檢出率，有助于患者及早接受針對性治療[2]。本研究旨在探討無痛腸鏡前置短透明帽對結(jié)腸息肉檢出的臨床價(jià)值，為臨床后續(xù)治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將2020年3月至2021年10月臺山市人民醫(yī)院接收的400例行無痛腸鏡檢查者分為兩組，每組200例。對照組中男性128例，女性72例；年齡39～68歲，平均（54.58±3.22）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21～27 kg/m2，平均（23.65±1.01） kg/m2；61 例有腹部手術(shù)史，139例無腹部手術(shù)史。觀察組中男性121例，女性79例；年齡38～70歲，平均（54.62±3.26）歲；BMI 20～27 kg/m2，平均（23.62±1.04） kg/m2；65 例有腹部手術(shù)史，135例無腹部手術(shù)史。兩組受檢者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在不明原因消化道出血、慢性腹瀉、腹部腫塊、下腹部疼痛等癥狀者；Boston腸道準(zhǔn)備量表[3]評分≥ 6分；無結(jié)直腸手術(shù)史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腸道惡性腫瘤、急性消化道出血者；合并細(xì)菌性痢疾、放射性結(jié)腸炎等疾病者；合并免疫、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)疾病者等。患者均簽署知情同意書，且院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究。

1.2 檢查方法檢查前3 d所有患者均以易消化、少渣飲食為主。對于服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物的患者，應(yīng)在檢查前7 d停藥，避免檢查中或檢查后出現(xiàn)出血情況。檢查前6 h，均予以復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（Ⅱ）（深圳萬和制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030827，規(guī)格：68.56 g/袋），將137.12 g藥物溶于2 000 mL溫水中，2 h內(nèi)口服，0.5 h后將40 mg西甲硅油乳劑（江蘇廣承藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173062，規(guī)格：40 mg/mL）溶于100 mL溫水中，5 min內(nèi)服完，常規(guī)清潔腸道，消除腸腔內(nèi)氣泡，直至排出物中基本無糞渣，方可開始檢查?；颊邫z查時(shí)取左側(cè)臥位，由麻醉醫(yī)師實(shí)施靜脈麻醉，麻醉用藥：靜脈注射0.1 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203653，規(guī)格：10 mL∶50 μg），靜脈注射1.5 mg/kg體質(zhì)量丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（Fresenius Kabi Austria GmbH，注冊證號HJ20160671，規(guī)格：50 mL∶0.5 g），待患者睫毛反射消失后，對照組直接采用電子大腸鏡（奧林巴斯醫(yī)療株式會(huì)社，型號：CF‐H260DL）進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。觀察組將腸鏡透明帽（奧林巴斯醫(yī)療株式會(huì)社，型號：D-201-11804）安裝在超出內(nèi)鏡前端部約2 mm處，在檢查前測試透明帽的松緊度，不能太松，避免檢查過程中透明帽在腸腔中脫落。進(jìn)鏡過程中不進(jìn)行仔細(xì)探查，若發(fā)現(xiàn)直徑≤ 5 mm的息肉，應(yīng)立即通過活檢鉗，將息肉鉗除，對于>5 mm的息肉則待退鏡時(shí)再進(jìn)行處理，要求盡可能快速到達(dá)盲部；退鏡時(shí)仔細(xì)探察，若發(fā)現(xiàn)直徑≤ 5 mm的息肉，通過活檢鉗鉗除；若發(fā)現(xiàn)直徑5～10 mm的息肉，則通過用圈套器電凝切除；若發(fā)現(xiàn)直徑>10 mm的息肉，予息肉活檢進(jìn)行病理檢查，擇期住院接受結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)治療，所有活檢及切除的息肉均需要進(jìn)行病理學(xué)檢查。統(tǒng)計(jì)并記錄息肉的直徑、形態(tài)及部位等，詳細(xì)記錄達(dá)盲腸時(shí)間、退鏡時(shí)間，同時(shí)追蹤病理檢查結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)①對比兩組受檢者結(jié)腸息肉檢出情況。②對比兩組受檢者臨床指標(biāo)，包括達(dá)盲腸時(shí)間、退鏡時(shí)間。③對比兩組受檢者檢出的結(jié)腸息肉的特點(diǎn)，包括檢出部位、直徑（<5 mm、5～9 mm、≥ 10 mm）、形態(tài)[山田Ⅰ型：病變呈半球形，無蒂，基底部平滑，與周圍黏膜無明確分界，息肉隆起與胃黏膜間角>90°；山田Ⅱ型：病變呈半球狀，無蒂，息肉隆起與胃黏膜間角=90°；山田Ⅲ型：病變呈亞蒂型，基底部較小，附近黏膜邊界清楚，息肉隆起與胃黏膜間角<90°][4]等。④對比兩組受檢者檢查后并發(fā)癥（出血、穿孔）發(fā)生情況。⑤典型病例結(jié)腸鏡檢測圖片特征分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；本研究計(jì)量資料均經(jīng)K-S法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s?)表示，兩組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)腸息肉檢出情況比較對照組中檢出結(jié)腸息肉69例，未檢出131例，檢出率34.50%（69/200）；觀察組中檢出結(jié)腸息肉102例，未檢出98例，檢出率51.00%（102/200），觀察組結(jié)腸息肉檢出率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 11.124，P<0.05）。其中對照組檢出80個(gè)結(jié)腸息肉，觀察組檢出138個(gè)結(jié)腸息肉。

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較觀察組達(dá)盲腸時(shí)間、退鏡時(shí)間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(?±s?, min)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(?±s?, min)

組別 例數(shù) 達(dá)盲腸時(shí)間 退鏡時(shí)間對照組 200 10.36±2.94 13.52±3.11觀察組 200 7.52±1.26 8.62±1.62 t值 12.557 19.762 P值 <0.05 <0.05

2.3 兩組患者結(jié)腸息肉特點(diǎn)比較觀察組對乙狀結(jié)腸息肉、<5 mm息肉、山田Ⅰ型息肉的檢出率均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；而兩組對直腸息肉、降結(jié)腸息肉、橫結(jié)腸息肉、升結(jié)腸息肉、回盲部息肉、5～9 mm息肉、≥ 10 mm息肉、山田Ⅱ型息肉、山田Ⅲ型息肉的檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

表2 兩組患者結(jié)腸息肉特點(diǎn)比較[ 例(%)]

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者檢查后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

2.5 典型病例分析病例1，雷某某，女性，66歲，反復(fù)排黏液便半年后入院，既往史無特殊，無痛腸鏡檢查示，降結(jié)腸息肉，見圖1-A；病例2，朱某某，男性，67歲，反復(fù)腹脹10個(gè)月后入院，既往史無特殊，無痛腸鏡檢查示，橫結(jié)腸息肉，見圖1-B；病例3，朱某某，女性，73歲，反復(fù)排爛便1年后入院，既往史無特殊，無痛腸鏡前置短透明帽檢查示，乙狀結(jié)腸息肉，見圖2-A；病例4，趙某某，男性，71歲，反復(fù)腹痛2年后入院，既往史無特殊，家族有腸癌病史，無痛腸鏡前置短透明帽示，降結(jié)腸息肉，見圖2-B。

圖1 無痛腸鏡檢查

圖2 無痛腸鏡前置短透明帽檢查

3 討論

結(jié)腸息肉常發(fā)生在黏膜層或黏膜肌層，很少發(fā)生在黏膜下層，可分為管狀腺瘤性息肉、絨毛狀腺瘤性息肉，或炎癥性、增生性息肉，這類息肉都是良性病變，若結(jié)腸息肉反復(fù)遷延不愈，或息肉短時(shí)間內(nèi)增長比較快，容易出現(xiàn)癌變的可能，因此，及早對結(jié)腸息肉作出鑒別診斷對于疾病診治與癌變的預(yù)防具有重要意義。結(jié)腸鏡檢查是目前臨床公認(rèn)的診斷結(jié)腸息肉的金標(biāo)準(zhǔn)，但結(jié)腸皺襞、腸道迂曲角度過大等解剖結(jié)構(gòu)的存在，影響了腸鏡的視野，甚至視野丟失導(dǎo)致漏診[5]。

透明帽可以在內(nèi)鏡頭端保持3～5 mm的距離，結(jié)腸黏膜不能直接接觸鏡片，因此可以清楚地觀察到結(jié)腸管壁，而且透明帽很容易將皺褶的對側(cè)、盲側(cè)或背側(cè)拉直，即使不充分?jǐn)U張腸管，也不影響視野，便于循腔進(jìn)鏡，并減少進(jìn)鏡時(shí)的注氣量，從而避免腸管擴(kuò)張、伸長，導(dǎo)致彎曲角度增大，縮短操作時(shí)間[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組結(jié)腸息肉檢出率顯著高于對照組，對乙狀結(jié)腸息肉、<5 mm息肉、山田Ⅰ型息肉的檢出率均顯著高于對照組，表明無痛腸鏡前置短透明帽對不同類型的結(jié)腸息肉的檢出率均高于無痛腸鏡。分析其原因可能為，乙狀結(jié)腸部位的腸管迂曲角度較大，皺襞后方，單純無痛腸鏡檢查困難，而前置透明帽在進(jìn)鏡過程中可以將部分黏膜皺襞推開，具有定位精準(zhǔn)度高、視野暴露清晰、時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，減少了檢查盲區(qū)，可以準(zhǔn)確、快速地識別腸腔走向，暴露出隱藏在腸液、結(jié)腸皺襞后方的息肉，極大地提高了乙狀結(jié)腸息肉檢出率[7]。由于腸管迂曲角度大，皺襞后方存在視野盲區(qū)，所以對于直徑 < 5 mm、體積較小的息肉，無痛腸鏡難以檢查出；前置透明帽通過拉伸因其他原因折疊的結(jié)腸黏膜，從而顯示其所掩蓋的微小息肉，提高直徑<5 mm息肉的檢出率[8]。山田Ⅰ型的息肉稍微隆起，呈扁平型，無痛內(nèi)鏡難以檢出，同時(shí)息肉數(shù)目較少，也會(huì)出現(xiàn)漏診、誤診；而前置短透明帽通過擠壓結(jié)腸皺襞，減少了視野盲區(qū)，進(jìn)鏡時(shí)由于充氣較少，可充分、仔細(xì)地觀察腸道，因此，前置短透明帽對于山田Ⅰ型的檢出率相對較高[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組達(dá)盲腸時(shí)間、退鏡時(shí)間均短于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，表明無痛腸鏡前置短透明帽的診斷時(shí)間相對較短，并發(fā)癥較少。分析如下，無痛胃鏡檢查時(shí)，結(jié)腸鏡的最小可視距離在鏡頭前端4 mm的地方，通過彎角度時(shí)，視野為紅色，不能迅速確定腸道的走向，一定程度上延長了檢查時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致檢查失敗，極大地增加了出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而前置短透明帽增加了腸鏡與腸皺襞之間的距離，可以推開腸皺襞進(jìn)鏡、退鏡，同時(shí)可以迅速在腸彎道中確定方向，且視野相對清晰、盲區(qū)少，有助于觀察病變，極大地縮短了到達(dá)盲腸的時(shí)間與退鏡時(shí)間[10-11]。

綜上，前置短透明帽輔助結(jié)腸鏡檢測可提高無痛腸鏡對結(jié)腸息肉的檢出率，尤其是對直徑<5 mm的息肉，同時(shí)可明確息肉部位、直徑、形態(tài)等，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。