莫慧琴 古麗芳 胡然然 鄭艷 王雨 楊雨

上下消化道腫瘤是臨床常見的惡性腫瘤之一，多采用手術(shù)切除治療，內(nèi)鏡切除術(shù)是目前應(yīng)用較廣泛的治療方法之一，能夠最大限度降低手術(shù)對患者造成的損傷[1]。但研究發(fā)現(xiàn)，接受內(nèi)鏡切除治療的上下消化道腫瘤患者仍有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，通過有效的護(hù)理治療能夠控制其并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，盡可能改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量[2,3]。流程管理的基本思想是通過構(gòu)建一種規(guī)范化的業(yè)務(wù)流程以持續(xù)提高組織績效的系統(tǒng)化管理方法[4]，即構(gòu)建一種規(guī)范流程管理模式。目前已有部分研究將該思想應(yīng)用于護(hù)理研究中，取得了一定的研究進(jìn)展[5]，但筆者未見有研究將該思想應(yīng)用于內(nèi)鏡下上消化道腫瘤切除術(shù)患者的護(hù)理工作中。本研究探討規(guī)范流程護(hù)理模式對內(nèi)鏡下上消化道腫瘤切除術(shù)患者生存質(zhì)量、并發(fā)癥的影響，分析其應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年12月20日至2020年12月22日我院就診的62例行內(nèi)鏡下上消化道腫瘤切除術(shù)患者的臨床資料，按護(hù)理方式不同分成2組，每組31例。對照組：男13例，女18例；年齡21～60歲，平均年齡(32.4±4.6)歲；平均體重指數(shù)(BMI)(22.6±2.2)kg/m2。觀察組：男14例，女17例；年齡45～60歲，平均年齡(48.6±4.8)歲；平均BMI(22.5±2.1)kg/m2。2組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批后實施。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理檢查和影像學(xué)確診為上消化道腫瘤[6,7]；②均簽訂知情同意書；③自愿參與；④能熟練操控手機(jī)并熟練掌握本次所需軟件；⑤認(rèn)知能力良好并能和護(hù)士進(jìn)行有效溝通。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎等實質(zhì)器官嚴(yán)重功能障礙者；②合并嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾??；③近些遭受重大心理刺激；④臨床資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：患者采用常規(guī)護(hù)理模式。護(hù)理人員按照常規(guī)的分組管理模式，基本要求為護(hù)理人員需要完成對所負(fù)責(zé)患者的基本內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理；術(shù)前對患者進(jìn)行基本生命體征的檢查和記錄，幫助患者完成術(shù)前的腸道準(zhǔn)備工作；術(shù)前完成對患者的飲食指導(dǎo)和健康教育，使患者及其家屬了解內(nèi)鏡術(shù)治療消化道腫瘤的基本情況以及可能的并發(fā)癥風(fēng)險；術(shù)前完成相應(yīng)的器械和儀器準(zhǔn)備；術(shù)中配合醫(yī)生完成相應(yīng)的內(nèi)鏡術(shù)操作，幫助患者完成相應(yīng)的手術(shù)要求，監(jiān)測患者術(shù)中生命體征情況，保障內(nèi)鏡手術(shù)的順利進(jìn)行；內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)束后，囑患者及其家屬嚴(yán)格遵醫(yī)囑完成后續(xù)治療和護(hù)理，對術(shù)后注意事項進(jìn)行講解。

1.3.2 研究組：患者采用規(guī)范流程護(hù)理模式。

1.3.2.1 分析當(dāng)前護(hù)理流程，對護(hù)理流程進(jìn)行規(guī)范化再設(shè)計：建立規(guī)范流程護(hù)理管理小組，成員包括2名高級護(hù)師和3名中級護(hù)師，由護(hù)理小組帶頭對既往的護(hù)理流程和患者需求進(jìn)行評估；整體評估結(jié)果發(fā)現(xiàn)常規(guī)護(hù)理模式中存在一定的護(hù)理人員分配不均的情況，護(hù)理工作未能以患者需求為中心，考核中側(cè)重于護(hù)理工作完成情況，使得部分患者需求未能達(dá)到滿足，護(hù)理過程中存在護(hù)患間溝通缺乏的不良情況，護(hù)理人員對患者心理狀態(tài)掌握程度較差，同時發(fā)現(xiàn)部分護(hù)理人員基礎(chǔ)理論掌握較機(jī)械，在實際護(hù)理工作中未能達(dá)到理想護(hù)理效果，影響了最終的治療；從評估結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)常規(guī)護(hù)理模式中存在不規(guī)范的情況，規(guī)范流程護(hù)理再設(shè)計中需要加強(qiáng)包括人員培訓(xùn)和管理、內(nèi)鏡術(shù)治療中的心理評估、術(shù)中配合護(hù)理以及并發(fā)癥處理相關(guān)流程。

1.3.2.2 對護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范流程護(hù)理模式的培訓(xùn)：正式實施規(guī)范流程護(hù)理模式前，需要對所有參與研究的護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)；①需要加強(qiáng)護(hù)理人員的護(hù)理技能，包括內(nèi)鏡術(shù)相關(guān)理論知識、實際操作能力和并發(fā)癥處理相關(guān)技能，并對護(hù)理技能進(jìn)行考核，對未通過考核的護(hù)理人員進(jìn)行重復(fù)培訓(xùn)，以保證其充分掌握基本技能；②需要對護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理理念培訓(xùn)，使其從舊的工作理念轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊咝枨鬄橹行牡男碌墓ぷ骼砟?，把“超越患者期望”作為護(hù)理工作的追求目標(biāo)，提高護(hù)理人員的職業(yè)道德素養(yǎng)；同時，需要對護(hù)理人員進(jìn)行心理護(hù)理能力以及護(hù)患溝通能力的培訓(xùn)，以保障后續(xù)規(guī)范流程護(hù)理模式的順利實施。

1.3.2.3 正式實施內(nèi)鏡下上消化道腫瘤切除術(shù)相關(guān)的規(guī)范流程護(hù)理模式：①術(shù)前護(hù)理人員需要完成對患者的訪視以及術(shù)前準(zhǔn)備工作。術(shù)前1 d，護(hù)理人員需要完成對患者的訪視工作，一方面評估患者術(shù)前準(zhǔn)備情況，對其進(jìn)行相應(yīng)的飲食指導(dǎo)和健康教育，另一方面需要完成對患者心理狀態(tài)的評估，如果出現(xiàn)患者心理狀態(tài)不佳的情況，護(hù)理人員要及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)工作；術(shù)前護(hù)理人員需要參與手術(shù)討論和風(fēng)險評估工作，為可能出現(xiàn)的并發(fā)癥風(fēng)險做好相對應(yīng)的準(zhǔn)備工作；內(nèi)鏡術(shù)正式開始前，護(hù)理人員需要完成手術(shù)準(zhǔn)備工作，包括對患者的腸道準(zhǔn)備、靜脈通道建立，以及內(nèi)鏡術(shù)所需要的器械和儀器準(zhǔn)備工作，對相應(yīng)器械和儀器進(jìn)行檢查，并于手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師進(jìn)行工作對接。②內(nèi)鏡術(shù)中，護(hù)理人員需要密切配合手術(shù)醫(yī)生的工作，監(jiān)視患者情況。對患者進(jìn)行體位管理，注意肢體擺放位置，保護(hù)受壓肢體，避免患者出現(xiàn)長期受壓而導(dǎo)致的損傷；對靜脈通道進(jìn)行監(jiān)視護(hù)理，保持靜脈通道的通暢；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免發(fā)生術(shù)區(qū)污染；術(shù)中需要時刻注意患者呼吸、循環(huán)的變化、氣管插管的位置，避免因胃鏡的插拔使氣管移位而危及患者生命。③術(shù)后護(hù)理人員需要嚴(yán)密監(jiān)控患者的生命體征變化，觀察患者是否出現(xiàn)嘔血、黑便等情況，以盡早排查是否出現(xiàn)出血性并發(fā)癥，如果發(fā)現(xiàn)異常需要及時進(jìn)行處理；再次對患者進(jìn)行心理評估，以幫助患者盡快恢復(fù)正常的情緒狀態(tài)以進(jìn)行術(shù)后的相應(yīng)治療。④護(hù)理人員需要對可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防。護(hù)理人員需要經(jīng)常觸摸觀察患者頸部、前胸部和腹部的情況，觀察是否出現(xiàn)皮下氣腫、膨隆、腹肌緊張的情況，如果出現(xiàn)異常情況，需立即報告醫(yī)生進(jìn)行處理；觀察患者是否出現(xiàn)呼吸困難或頸前及前胸皮下有捻發(fā)感，以觀察患者是否出現(xiàn)術(shù)中纖維膜損傷的情況；觀察患者情緒狀態(tài)、血氧飽和度情況，以確定患者是否出現(xiàn)急性穿孔或出血的情況。

1.3.2.4 對規(guī)范流程護(hù)理模式進(jìn)行運(yùn)作管理：以規(guī)范流程護(hù)理管理小組為中心、以護(hù)理人員相互監(jiān)督為主要實施方法，對規(guī)范流程護(hù)理模式的運(yùn)作情況進(jìn)行監(jiān)管，護(hù)理人員按照規(guī)范流程完成相應(yīng)的護(hù)理內(nèi)容，實施過程中進(jìn)行相互監(jiān)督、相互約束，明確各流程的責(zé)任人，以便進(jìn)行工作考核，同時管理小組需要對各流程的關(guān)鍵節(jié)點進(jìn)行量化考核，對出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)進(jìn)行修正。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 并發(fā)癥發(fā)生情況：并發(fā)癥包括術(shù)中出血及腹脹腹痛、穿孔、感染、粘連等。

1.4.2 護(hù)理質(zhì)量：護(hù)理質(zhì)量采用我院自制調(diào)查問卷進(jìn)行評測，問卷內(nèi)容經(jīng)過我院護(hù)理監(jiān)管部門評測，經(jīng)測試該量表重測信度為0.87，Cronbach’s α系數(shù)為 0.92。該量表總分為100分，分為四部分，各25分。內(nèi)容共包括護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技能、健康教育和病房管理。

1.4.3 生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量評分表(quality of life，QOL)[8]進(jìn)行評價，采用WHOQOL-100評價2組患者生活質(zhì)量。量表主要從生理、活動能力、社會關(guān)系、心理、個人信仰5個方面設(shè)計問題，包括軀體癥狀、情感狀態(tài)、生活滿意度、工作表現(xiàn)與社會參與、認(rèn)知功能等具體內(nèi)容，共68個條目，總分272分，分?jǐn)?shù)越高，患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為6.2%低于對照組的19.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=31,例(%)

2.2 2組患者護(hù)理質(zhì)量比較 觀察組的護(hù)理質(zhì)量(護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技能、健康教育和病房管理)評分明顯優(yōu)于對照組的護(hù)理質(zhì)量，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者護(hù)理質(zhì)量比較 n=31,分,

2.3 2組患者生活質(zhì)量評分比較 觀察組生活質(zhì)量評分明顯高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者生活質(zhì)量評分比較 n=31,分,

3 討論

上消化道腫瘤作為臨床消化系統(tǒng)中的一種常見腫瘤，好發(fā)于人體的食管及胃部，嚴(yán)重影響患者的飲食及生活質(zhì)量[9]。目前，針對這種疾病，臨床大多采用手術(shù)治療，隨著近些年醫(yī)療水平的不斷提高，內(nèi)鏡技術(shù)不斷深入臨床，因此內(nèi)鏡治療上消化道腫瘤愈發(fā)普及[10]。內(nèi)鏡治療上消化道腫瘤患者盡管可以避免傳統(tǒng)開刀手段的一些弊端，例如創(chuàng)傷小，應(yīng)激反應(yīng)輕及手術(shù)時間短等，但不可避免也會存在一些問題，例如電刀止血過程中會增加一些感染風(fēng)險及增加滲血的幾率，因此治療過程中增加護(hù)理干預(yù)一定程度上可以改善患者預(yù)后水平。

本研究中，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%，而對照組并發(fā)生率為19.4%，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。表明規(guī)范流程護(hù)理模式用于內(nèi)鏡下上消化道腫瘤切除術(shù)患者可顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥，這一研究結(jié)果與過往學(xué)者研究[11]一致。究其原因可能是規(guī)范流程護(hù)理模式相比于傳統(tǒng)護(hù)理護(hù)理范圍更廣，護(hù)理質(zhì)量更高。規(guī)范流程護(hù)理模式更加注重患者并發(fā)癥的管理，實時觀察患者生命體征的變化，對患者的手術(shù)創(chuàng)口進(jìn)行定期觀察，針對突發(fā)情況作出及時有序的相關(guān)護(hù)理措施。對患者術(shù)中治療過程中出現(xiàn)的腹脹腹痛等情況作出詳細(xì)記錄。當(dāng)患者發(fā)生嘔吐等情況時，及時輔助患者采取正確姿勢患者患者癥狀，并指導(dǎo)患者家屬在患者臥床期間的注意事項，給予患者按摩處理，減少感染及血栓的發(fā)生。本研究中，觀察組的護(hù)理質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)，表明規(guī)范流程護(hù)理模式用于內(nèi)鏡下上消化道腫瘤切除術(shù)患者可以顯著提高其護(hù)理質(zhì)量，這一研究與吳婧等[12]研究結(jié)果一致。究其原因可能是因為這種護(hù)理模式提高了護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)和管理能力，并在一定程度上改善了護(hù)理態(tài)度，增強(qiáng)了對患者進(jìn)行健康教育的意識，因此緩解了護(hù)患的緊張關(guān)系。同時，根據(jù)我院自制的護(hù)理質(zhì)量調(diào)查問卷也可以間接反映護(hù)理質(zhì)量的提高，同時也能反映出護(hù)理滿意度的提升。有研究表明，上消化道腫瘤患者行內(nèi)鏡手術(shù)會顯著提高患者心理負(fù)擔(dān)，使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁的負(fù)性情緒，因此改善上消化道腫瘤患者的心理狀態(tài)是護(hù)理工作的重要內(nèi)容[13]。規(guī)范流程護(hù)理模式中也存在對患者進(jìn)行心理和飲食方面的管理，具體內(nèi)容包括：術(shù)前對患者進(jìn)行手術(shù)過程及相關(guān)知識的普及，指導(dǎo)患者進(jìn)行合理禁食，并對患者注射葡萄糖注射液補(bǔ)充能量，術(shù)中全程陪同患者，指導(dǎo)并鼓勵患者，降低患者術(shù)中過程產(chǎn)生的緊張情緒，術(shù)后積極和患者進(jìn)行溝通，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)，并及時了解患者的恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行合理飲食，具體包括，清淡飲食、多補(bǔ)充維生素及水分，總體原則為少食多次[14]。本研究中，觀察組的生活質(zhì)量評分也明顯高于對照組(P<0.01)，表明規(guī)范流程護(hù)理模式用于內(nèi)鏡下上消化道腫瘤切除術(shù)患者可以提升患者的生活質(zhì)量。這一研究結(jié)果與林晶晶等[15,16]相一致。進(jìn)一步表明了規(guī)范流程護(hù)理模式的優(yōu)越性。

綜上所述，上消化道腫瘤患者行內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)后應(yīng)用規(guī)范流程護(hù)理模式，可以顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生率、提高護(hù)理質(zhì)量和提高患者生活質(zhì)量。