姜劍，戴雨晴，陳思彤，梁萍，于曉玲，于杰*

1.解放軍醫(yī)學院，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心介入超聲科，北京 100853；*通信作者 于杰 jiemi301@163.com

乳腺癌是目前全球發(fā)病率最高的癌癥，也是女性癌癥死亡的主要原因[1]，目前臨床治療方案以外科手術(shù)為主，雖然手術(shù)創(chuàng)傷隨技術(shù)發(fā)展逐漸減小，但對于高齡、身體狀況差，或具有美觀學要求、心理負擔重的患者，微創(chuàng)且能徹底消滅腫瘤的療法尤為重要[2-3]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融（microwave ablation，MWA）已經(jīng)應(yīng)用于肝癌[4-6]、腎癌[7-8]、甲狀腺癌[9-10]等領(lǐng)域并得到認可，而微創(chuàng)消融僅在部分T1期乳腺癌中進行探索性研究[11-12]。本研究擬回顧性分析經(jīng)超聲引導(dǎo)下MWA治療的T2期乳腺癌患者，進一步研究MWA治療乳腺癌的應(yīng)用范圍與療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2015年12月—2020年12月在解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA治療的T2期女性乳腺癌患者18例。所有患者均行常規(guī)超聲、超聲造影和增強MRI檢查，最終通過穿刺活檢結(jié)果確定病理類型。除1例消融目的為減瘤外，其他均為身體狀況差無法手術(shù)或拒絕手術(shù)患者。納入標準：①單側(cè)乳腺單發(fā)腫瘤；②最大徑2.0～5.0 cm（T2期乳腺癌）；③穿刺活檢證實為乳腺癌；④對系統(tǒng)治療不敏感或拒絕系統(tǒng)治療。排除標準：①妊娠或哺乳期女性；②有凝血功能障礙者；③嚴重高血壓、糖尿病及心肺功能不全者；④全身其他任何部位存在急性或活動性感染性疾??；⑤超聲檢查顯示腫瘤邊界不清。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準（S2019-154-01），患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 使用GE LOGIQ E9超聲診斷儀，同時用于常規(guī)超聲檢查、超聲造影檢查與微波消融過程，探頭頻率6.0～15.0 MHz。采用KY-2000型微波治療儀（南京康友），頻率2 450 MHz；消融針直徑1.6 mm（16G），長度10 cm，發(fā)射前端為3 mm。使用16G全自動活檢槍（巴德公司）進行活檢。超聲造影劑采用聲諾維。

1.2.2 MRI檢查 使用GE Discovery 750 3.0T MR掃描儀，患者取俯臥位，雙乳懸垂于線圈內(nèi)。平掃掃描參數(shù)：脂肪抑制T2WI軸位，TR 5 800 ms，TE 80 ms；擴散加權(quán)成像軸位，TR 2 230 ms，TE 8.6 ms。采用雙擴散敏感系數(shù)b=1 000 s/mm2和b=1 500 s/mm2。增強掃描采用三維容積內(nèi)插快速擾相梯度回波序列+T1WI壓脂軸位檢查，先掃蒙片，TR 4.0 ms，TE 1.1 ms，然后以2.5～3.0 ml/s團注釓噴酸葡胺，同時立即連續(xù)采集5期圖像，間隔1 min后，掃描第6期圖像。術(shù)前對患者進行常規(guī)超聲、超聲造影、超聲引導(dǎo)下穿刺活檢及增強MRI檢查。術(shù)前常規(guī)檢查凝血、血常規(guī)及術(shù)前8項。

1.2.3 消融過程 患者仰臥，充分暴露乳腺并全面掃查，確定腫塊部位及毗鄰，觀察腫塊大小、形態(tài)、回聲、邊界，用彩色多普勒超聲觀察病灶內(nèi)及周邊血流。常規(guī)消毒鋪巾，于病灶后方及皮膚下局部麻醉；當結(jié)節(jié)靠近（≤1 cm）或侵犯皮膚/胸肌淺筋膜等危險部位時，在病灶與危險部位間注入適量生理鹽水形成液體隔離帶。超聲引導(dǎo)消融針刺入腫瘤，在腫瘤內(nèi)部用較高消融功率（30～50 W）提升消融療效與效率，靠近危險部位則使用20 W功率降低損傷風險，消融范圍包括腫瘤及周邊0.5～1.0 cm的正常組織。全程超聲動態(tài)觀察至腫瘤被高回聲完全覆蓋后，再次用超聲造影評估血流信號，確認完全消融后結(jié)束治療。隨后局部冷敷，在觀察室監(jiān)測4～5 h，確認正常后返回病房。

對于有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，進行超聲造影和穿刺活檢確認為惡性淋巴結(jié)后，依據(jù)患者狀態(tài)選擇消融治療時機。

1.3 觀察指標 收集患者人口學資料、MWA前的治療情況、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和消融原因。觀察腫瘤部位、最大徑、體積、特殊侵襲部位、病理類型、分子分型和TNM分期。記錄消融功率、時間、穿刺次數(shù)、生理鹽水注入量等。記錄術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、技術(shù)成功率、技術(shù)有效性、患者美容滿意結(jié)果和預(yù)后等。技術(shù)成功率指消融區(qū)完全覆蓋預(yù)計范圍的患者的比率，由術(shù)后即刻超聲造影檢查進行評估；技術(shù)有效性指MWA治療1個月后無殘留腫瘤的比率，由術(shù)后3個月及每6個月的超聲造影檢查聯(lián)合增強MRI檢查評估，標準為消融區(qū)無血流灌注且周邊無結(jié)節(jié)樣增強。另外，術(shù)后由患者填寫評價表評估美觀滿意度：1.非常滿意；2.滿意；3.一般；4.不滿意；5.非常不滿意。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 26.0軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，非正態(tài)分布者以M（Qr）表示。計數(shù)資料以例表示。以Kaplan-Meier模型計算消融后患者中位生存時間。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 18例患者年齡33～83歲，平均（61.8±11.9）歲。3例術(shù)前化療敏感性差，15例術(shù)前未行其他治療；13例不適合行外科手術(shù)，5例拒絕外科手術(shù)和其他系統(tǒng)治療。18例共19枚腫瘤，最大徑2.1～5.0 cm，平均（3.1±0.9）cm；體積1.7～43.0 cm3，平均（10.5± 10.3）cm3，見表1。

表1 19枚T2期乳腺癌病灶的基本信息（枚）

2.2 微波消融治療參數(shù) 患者的MWA均在局部麻醉下進行，13枚結(jié)節(jié)進行1次消融，6枚結(jié)節(jié)進行2次消融；中位消融時間為17.5（4.8～87.4）min，中位消融總能量為30.9（6.5～242.3）kJ；腫瘤內(nèi)累計穿刺1～11次，平均（3.9±3.0）次。對靠近皮膚或胸壁的腫瘤，消融前均進行液體隔離帶保護注射，生理鹽水中位注射體積為60（20～150）ml。

7例證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，4例于乳腺癌病灶消融后即刻、3例于消融后2 d內(nèi)進行淋巴結(jié)消融。共消融27枚淋巴結(jié)。消融淋巴結(jié)最大徑0.4～3.9 cm，平均（1.4±0.8）cm；消融時間為1.4（0.4～10.7）min，中位消融總能量為1.7（0.4～14.0）kJ。

2.3 療效評價與術(shù)后隨訪 MWA的技術(shù)成功率和技術(shù)有效性均達到100%，見圖1。

患者中位術(shù)后住院時間為3（1～15）d，中位隨訪時間為30（11～49）個月。此外，術(shù)后9例患者接受化療，4例接受放療，5例接受內(nèi)分泌治療，1例接受免疫治療，1例接受靶向治療（部分患者同時接受以上多項治療）；4例未接受任何其他治療。

隨訪期內(nèi)，4例患者死亡，1例死于心腦血管意外；另外3例為三陰型乳腺癌，1例術(shù)前發(fā)生腦轉(zhuǎn)移、1例術(shù)前全身轉(zhuǎn)移與1例術(shù)后17個月對側(cè)乳腺復(fù)發(fā)患者分別于術(shù)后43、15、29個月死亡。4例發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)，其中3例三陰型乳腺癌、1例Luminal B型。患者中位生存時間為11.5（3～35）個月。

復(fù)發(fā)患者中，1例三陰型乳腺癌與1例Luminal B型患者于術(shù)后11、12個月行手術(shù)切除，另外2例患者拒絕手術(shù)，常規(guī)行系統(tǒng)治療。對MWA術(shù)后未接受外科手術(shù)切除治療患者的生存率進行Kaplan-Meier分析，MWA消融治療T2期乳腺癌后，隨訪期內(nèi)（截至2021年12月）患者的中位無瘤生存期為41個月，中位總生存期為47個月（圖2）。

2.4 微波消融相關(guān)并發(fā)癥與美觀滿意度 患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)區(qū)未出現(xiàn)明顯不適；術(shù)后3例出現(xiàn)輕度紅腫，2例輕度壓痛、2例輕度燙傷，除常規(guī)冰敷外未進行特殊治療，出院前康復(fù)。1例患者由于腫瘤侵犯皮膚且體積較大，術(shù)后出現(xiàn)皮膚破潰，徹底清創(chuàng)并規(guī)律消毒換藥后4個月內(nèi)愈合創(chuàng)口。17例患者美觀滿意度高（評級為1或2），僅1例認為一般但可接受。

3 討論

3.1 乳腺癌消融治療的可行性 隨著醫(yī)學影像技術(shù)的發(fā)展及患者對乳腺癌認識的加深，乳腺癌的檢出率逐漸提高[13]。目前尚無完全治愈乳腺癌的方法和藥物，但乳腺具有一定的特殊性，除疾病本身帶來的身體傷害外，乳腺外觀改變與乳腺切除手術(shù)對女性患者造成的精神負擔顯著增加，乳腺癌患者焦慮和抑郁癥狀與其他腫瘤患者相比較為突出[14]，微創(chuàng)的消融治療成為臨床需求。

相關(guān)研究證實無論是單發(fā)還是多發(fā)乳腺良性腫瘤，在符合適應(yīng)證的條件下，微波消融治療均可以達到較好的結(jié)節(jié)治療效果，且適用于對美觀度要求高的患者[15-17]；既往研究通過活檢或手術(shù)病理結(jié)果，對微波消融病灶壞死治療乳腺癌的療效進行探索[18-20]，以上研究結(jié)果為微波消融治療應(yīng)用于乳腺癌的可行性提供了一定證據(jù)。

目前MWA治療乳腺癌主要應(yīng)用于≤3 cm的病灶，且隨訪時間相對較短；同時在大多數(shù)消融治療研究中，由于消融有引起潛在熱損傷的風險，主要納入標準均包括當患者取仰臥位時，腫塊距離皮膚和胸壁＞5 mm。而在實際臨床工作中，需要MWA治療的患者很多，如患者高齡、基礎(chǔ)狀況差或拒絕手術(shù)等，對精準微創(chuàng)的微波消融治療提出了機遇和挑戰(zhàn)。

3.2 本研究的優(yōu)勢 本研究通過相對較長時間的隨訪，發(fā)現(xiàn)MWA治療對非三陰型乳腺癌預(yù)后相對較好，且隨訪期內(nèi)大部分患者在美觀滿意度較高的同時，獲得了較好的技術(shù)成功率和技術(shù)有效性。為探索MWA乳腺癌更廣泛的應(yīng)用與相關(guān)研究開展提供證據(jù)與思路。

MWA術(shù)中重要的技術(shù)要點包括：①向腫瘤與特殊部位之間的間隙內(nèi)注射生理鹽水形成液體隔離帶保護正常組織；②合理規(guī)劃消融方案，結(jié)合移動消融技術(shù)靈活調(diào)整的不同消融功率（20～50 W）與必要時多針多點消融，保證治療效果與安全性。

3.3 本研究的局限性 ①療效判斷是各類消融治療爭議的熱點，微創(chuàng)治療損傷低的特點使其無法像手術(shù)一樣通過病理分析結(jié)果直觀證明消融灶的壞死情況及外周組織學特征。對此，結(jié)合增強影像學檢查具有重要意義。術(shù)后即刻超聲造影與規(guī)律隨訪過程中的增強影像檢查也可以用于評估乳腺腫瘤各類治療后的實際療效[21-23]。②MWA治療在T2期乳腺癌中的應(yīng)用仍處于早期階段。雖然MWA技術(shù)的安全性和可行性已經(jīng)得到一定證明，但仍需要更大樣本量和長期隨訪的前瞻性研究以及與外科手術(shù)的對照研究進行深入探索。其主要難點在于選擇MWA治療的患者往往年齡大、病情差，甚至耐受放化療，因此難以匹配的基線使常規(guī)的隊列對照研究成為挑戰(zhàn)。

總之，MWA治療對非三陰型T2期乳腺癌可行，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在適當?shù)姆桨赶拢瓤梢詫崿F(xiàn)消融治療效果，又能保護周圍正常組織，為無法手術(shù)的患者提供了微創(chuàng)治療的機會。未來，大規(guī)模的前瞻性研究將有機會為無法手術(shù)的非三陰型中晚期乳腺癌患者選擇MWA作為治療方案提供更多的支持證據(jù)。