嚴(yán)娜，張旭輝，蔡迪明

四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041；*通信作者 蔡迪明 doccai@163.com

前列腺癌是發(fā)生于前列腺的上皮源性惡性腫瘤，近年全球發(fā)病率持續(xù)升高[1]。目前，前列腺系統(tǒng)穿刺廣泛用于診斷前列腺癌，但準(zhǔn)確度較低[2-4]。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步[5]，前列腺癌的檢出率不斷提高，多參數(shù)磁共振-經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)（magnetic resonance imagingtransrectal ultrasound，MRI-TRUS）下的融合靶向前列腺穿刺包括軟件輔助型和認(rèn)知型，兩者穿刺陽(yáng)性率相近[6-7]，認(rèn)知型MRI-TRUS融合靶向穿刺操作相對(duì)簡(jiǎn)便，費(fèi)用更低廉，易于臨床推廣。MRI-TRUS融合靶向穿刺能通過(guò)較少的取樣針數(shù)檢出更多的臨床顯著前列腺癌[8]。近年指南提出在適當(dāng)情況下可使用前列腺融合靶向穿刺[9-10]，也有學(xué)者認(rèn)為MRI-TRUS融合靶向穿刺可以取代前列腺系統(tǒng)穿刺[11]。本研究擬對(duì)比兩種穿刺的檢出率、兩種穿刺獨(dú)立使用及兩者聯(lián)合穿刺活檢Gleason評(píng)分與前列腺癌根治術(shù)后Gleason評(píng)分之間的差異，觀察診斷表現(xiàn)最佳的前列腺穿刺方式，探討MRI-TRUS融合靶向穿刺是否可以取代前列腺系統(tǒng)穿刺。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2018年8月—2021年6月在四川大學(xué)華西醫(yī)院行經(jīng)會(huì)陰途徑的認(rèn)知型MRITRUS融合靶向前列腺穿刺聯(lián)合系統(tǒng)穿刺，活檢確診前列腺癌并行前列腺癌根治性切除術(shù)患者57例。納入標(biāo)準(zhǔn)：前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）＞3 ng/ml或前列腺直腸指檢異常，穿刺前6周內(nèi)完善前列腺多參數(shù)磁共振（multiparametric magnetic resonance imaging，mpMRI）檢查，前列腺癌根治術(shù)前3個(gè)月內(nèi)行前列腺系統(tǒng)穿刺聯(lián)合認(rèn)知型MRI-TRUS融合靶向穿刺活檢，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：前列腺穿刺活檢術(shù)前3個(gè)月內(nèi)患有急性前列腺炎、抗雄激素治療、前列腺癌根治性切除術(shù)前進(jìn)行其他前列腺癌相關(guān)治療（如放化療、內(nèi)分泌治療及局部治療）、其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移累及前列腺。本研究免除患者知情同意。

1.2 mpMRI檢查 采用西門子Magnetom Skyra 3.0T掃描儀，使用18通道相控陣體部線圈掃描儀進(jìn)行前列腺mpMRI檢查，掃描序列至少包括T2WI、表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）、DCE，掃描參數(shù)見表1。采用前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)第2版進(jìn)行評(píng)分，并標(biāo)注可疑靶點(diǎn)。

1.3 前列腺穿刺活檢 所有前列腺穿刺均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科副主任醫(yī)師在局部麻醉下經(jīng)會(huì)陰途徑操作。使用BK5000超聲診斷儀經(jīng)直腸超聲探頭引導(dǎo)，首先在對(duì)mpMRI檢查結(jié)果不知情的情況下，參照2016版前列腺穿刺中國(guó)專家共識(shí)[10]，行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下的標(biāo)準(zhǔn)2針前列腺系統(tǒng)穿刺；穿刺結(jié)束后，操作者依據(jù)mpMRI檢查顯示的可疑靶點(diǎn)，對(duì)可疑病灶區(qū)進(jìn)行2～5針認(rèn)知型MRI-TRUS融合靶向穿刺（圖1）。

1.4 病理分析 所有患者均接受認(rèn)知型MRI融合靶向前列腺穿刺聯(lián)合系統(tǒng)穿刺，由四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科分別對(duì)前列腺系統(tǒng)穿刺和認(rèn)知型MRI-TRUS融合靶向穿刺標(biāo)本進(jìn)行Gleason評(píng)分。若兩種穿刺均為陽(yáng)性，則聯(lián)合穿刺活檢Gleason評(píng)分取兩者中較高者；若其中一種穿刺結(jié)果陰性，另一種穿刺結(jié)果陽(yáng)性，則聯(lián)合穿刺活檢Gleason評(píng)分取陽(yáng)性者。病理升級(jí)定義為與前列腺癌根治術(shù)后標(biāo)本病理對(duì)比，穿刺活檢Gleason評(píng)分升高或由3+4=7升級(jí)為4+3=7[12]。將Gleason評(píng)分≥7分的前列腺癌定義為臨床顯著前列腺癌，Gleason評(píng)分≤6分的前列腺癌定義為非臨床顯著前列腺癌[2,13]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件，計(jì)量資料以±s表示；采用χ2檢驗(yàn)比較MRI-TRUS融合靶向穿刺活檢與系統(tǒng)穿刺活檢對(duì)前列腺癌檢出率的差異，比較MRI-TRUS融合靶向穿刺、系統(tǒng)穿刺和聯(lián)合穿刺活檢Gleason評(píng)分與前列腺癌根治術(shù)后Gleason評(píng)分升級(jí)間的差異，比較MRI-TRUS融合靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺對(duì)臨床顯著前列腺癌和非臨床顯著前列腺癌檢出率的差異，組間兩兩比較以P＜0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 57例患者年齡49～81歲，平均（66.9± 6.9）歲；前列腺體積12.98～114.28 ml，平均（40.0±19.1）ml；血清總PSA 3.43～72.53 ng/ml，平均（15.4±13.4）ng/ml；血清游離PSA 0.30～11.84 ng/ml，平均（1.77±2.01）ng/ml，PSA百分比3.58%～24.49%，平均（12.07±5.12）%。

2.2 兩種穿刺方法的檢出率及病理分析 57例患者中，前列腺系統(tǒng)穿刺活檢陽(yáng)性47例，MRI-TRUS融合靶向穿刺活檢陽(yáng)性44例，兩者檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.49，P=0.484）。MRI-TRUS融合靶向穿刺活檢和系統(tǒng)穿刺均檢出37例臨床顯著前列腺癌，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.512），兩者聯(lián)合穿刺檢出53例臨床顯著前列腺癌，見表2。11例（19.30%）臨床顯著前列腺癌僅由前列腺系統(tǒng)穿刺活檢檢出，且經(jīng)前列腺癌根治術(shù)后病理證實(shí)，而MRI-TRUS融合靶向穿刺活檢結(jié)果為陰性或非臨床顯著前列腺癌。

2.3 兩種穿刺方法的漏診情況及病理分析 MRITRUS融合靶向前列腺穿刺漏診13例，前列腺系統(tǒng)穿刺漏診10例，兩者對(duì)臨床顯著前列腺癌和非臨床顯著前列腺癌的漏診率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.398），見表2。

表2 57例前列腺癌患者病理診斷結(jié)果[例（%）]

2.4 前列腺穿刺活檢與前列腺癌根治術(shù)后Gleason評(píng)分比較 前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)后Gleason評(píng)分升級(jí)率明顯高于聯(lián)合穿刺活檢和MRI-TRUS融合靶向穿刺活檢（P均＜0.005），見表3；聯(lián)合穿刺活檢術(shù)后Gleason評(píng)分升級(jí)率與MRI-TRUS融合靶向穿刺活檢相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.642，P=0.423）。

3 討論

大樣本多中心臨床研究表明[14-16]，MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活檢對(duì)前列腺癌總體檢出率或臨床顯著前列腺癌檢出率優(yōu)于前列腺系統(tǒng)穿刺，且降低了臨床不顯著前列腺癌的檢出率[17]，同時(shí)明顯減少了無(wú)效穿刺針數(shù)，降低了穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕了患者的創(chuàng)傷與痛苦。然而，其是否能夠單獨(dú)作為標(biāo)準(zhǔn)的前列腺穿刺活檢方式，以及能否代替前列腺系統(tǒng)穿刺，目前尚不明確。

3.1 聯(lián)合穿刺活檢診斷前列腺癌的效能 本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合穿刺活檢診斷前列腺癌的準(zhǔn)確性優(yōu)于兩者單獨(dú)使用。在MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活檢的基礎(chǔ)上增加系統(tǒng)穿刺，提高了臨床顯著前列腺癌的檢出率。兩者可以互相補(bǔ)充檢出對(duì)方漏診的前列腺癌，最終使聯(lián)合穿刺對(duì)前列腺癌的檢出率高于任一種單獨(dú)使用，與Ahdoot等[2]的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活檢Gleason評(píng)分與術(shù)后Gleason評(píng)分的一致性顯著高于前列腺系統(tǒng)穿刺，但仍低于聯(lián)合穿刺，聯(lián)合穿刺活檢最終升級(jí)率僅為10.53%，與Ahdoot等[2]報(bào)道的聯(lián)合穿刺最終出現(xiàn)病理升級(jí)患者占14.4%的結(jié)論相同。目前多項(xiàng)研究顯示[18-20]，由于患者臨床特征不同、穿刺技術(shù)相關(guān)因素、影像學(xué)解讀和病理解讀等因素的影響，前列腺穿刺與前列腺癌根治術(shù)后病理并不完全符合，而前列腺癌治療方案的選擇有賴于穿刺活檢的病理結(jié)果。Gleason評(píng)分系統(tǒng)是臨床評(píng)估前列腺癌疾病程度、選擇治療方案和判斷預(yù)后的重要依據(jù)，本研究顯示聯(lián)合穿刺活檢病理更接近前列腺癌根治術(shù)后大體病理Gleason評(píng)分，能更準(zhǔn)確地評(píng)估前列腺癌的嚴(yán)重程度，更符合臨床需求。

另外，本研究中4例前列腺癌根治術(shù)后病理Gleason評(píng)分出現(xiàn)降級(jí)，可能因?yàn)橥粋€(gè)病灶中出現(xiàn)極少量高級(jí)別癌成分，因穿刺點(diǎn)正好完全覆蓋高級(jí)別區(qū)域而出現(xiàn)最終術(shù)后病理降級(jí)，或病理切片層厚不足以發(fā)現(xiàn)極少量高級(jí)別癌成分。因此本研究未對(duì)病理降級(jí)病例進(jìn)行單獨(dú)統(tǒng)計(jì)分析。

3.2 前列腺系統(tǒng)穿刺活檢目前仍具有存在的價(jià)值 本研究結(jié)果顯示，MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活檢和系統(tǒng)穿刺活檢對(duì)臨床顯著前列腺癌的檢出率一致，與Rouvière等[15]的一項(xiàng)多中心、前瞻性配對(duì)診斷研究相同。而幾項(xiàng)前瞻性臨床研究顯示，MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活檢對(duì)臨床顯著前列腺癌的檢出率為38%～60%，較前列腺系統(tǒng)穿刺活檢高約10%～20%[21-23]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，不論患者有無(wú)前列腺穿刺史，靶向穿刺對(duì)臨床顯著前列腺癌的檢出率僅較前列腺系統(tǒng)穿刺提高約12%[24]?？赡芤?yàn)楸狙芯考{入病例均為前列腺癌根治術(shù)后患者，且研究樣本量較小，存在一定的選擇偏倚。

盡管各研究結(jié)果不盡相同，目前研究結(jié)果表明MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活檢對(duì)臨床顯著前列腺癌的檢出率提升非常有限。而前列腺系統(tǒng)穿刺雖然在單獨(dú)使用時(shí)表現(xiàn)不佳，但在聯(lián)合活檢時(shí)具有較高的價(jià)值，聯(lián)合前列腺系統(tǒng)穿刺活檢可以獲得最高的前列腺癌和臨床顯著前列腺癌檢出率[2,25]，能夠在一定程度上提高診斷準(zhǔn)確性，更能增加臨床醫(yī)師診治前列腺癌時(shí)的信心。

由于多種因素影響，如部分前列腺癌在mpMRI圖像上并不能顯示可穿刺的感興趣區(qū)（ROI）[15]、操作者因素、穿刺路徑不同等，MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活檢漏診前列腺癌的情況并不少見。本研究顯示靶向穿刺漏診22.81%的前列腺癌和19.30%的臨床顯著前列腺癌，而這些漏診的前列腺癌最終均被系統(tǒng)穿刺檢出。Klotz等[25]報(bào)道，對(duì)于前列腺mpMRI檢查發(fā)現(xiàn)只有1個(gè)ROI的患者，靶向穿刺存在極大的漏診風(fēng)險(xiǎn)，而前列腺系統(tǒng)穿刺結(jié)果很可能為陽(yáng)性。而部分臨床顯著前列腺癌僅能被前列腺系統(tǒng)穿刺檢出。Filson等[26]的研究顯示，有相當(dāng)數(shù)量的mpMRI陰性患者存在臨床顯著前列腺癌：每8例mpMRI上無(wú)可疑ROI的患者中，即有1例前列腺系統(tǒng)穿刺活檢結(jié)果為臨床顯著前列腺癌。此外，前列腺系統(tǒng)穿刺目前仍是臨床上前列腺穿刺時(shí)使用最廣泛、穿刺技術(shù)最為臨床醫(yī)師熟知的穿刺方式，它對(duì)設(shè)備要求簡(jiǎn)單，成本效益高[27]。因此，前列腺系統(tǒng)穿刺有其存在的必要性。

無(wú)論是MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活檢還是前列腺系統(tǒng)穿刺，目前均不能完美符合臨床需求。在此前提下，討論是否應(yīng)遺棄前列腺系統(tǒng)穿刺沒有意義。未來(lái)研究應(yīng)更多著眼于完善現(xiàn)有的前列腺穿刺方法和技術(shù)，以提高前列腺癌的檢出率，或?qū)ふ腋油昝赖拇┐谭绞健Ｑ芯匡@示，增加MRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺活檢針數(shù)至9～10針，可以使臨床顯著前列腺癌的檢出率提高至99%[28]。盡管該研究結(jié)果有待更多的研究驗(yàn)證，但也表明目前臨床廣泛使用的穿刺方式有極大的改善空間。

3.3 本研究的局限性 本研究為單中心回顧性研究，納入人群為前列腺癌根治術(shù)患者，樣本量相對(duì)較小，存在一定的選擇偏倚。

總之，聯(lián)合穿刺對(duì)前列腺癌的檢出率更高，且其Gleason評(píng)分更接近前列腺癌根治術(shù)后Gleason評(píng)分，對(duì)前列腺癌的診斷表現(xiàn)最好。目前，前列腺系統(tǒng)穿刺活檢仍有其存在的價(jià)值。