肖祥，吳宣諭，張璇，胡彩鈺，楊晗，孫香娟

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072

系統(tǒng)評(píng)價(jià)作為循證醫(yī)學(xué)最高等級(jí)的證據(jù)，具有評(píng)價(jià)臨床療效，制定臨床實(shí)踐指南的作用。但系統(tǒng)評(píng)價(jià)的報(bào)告質(zhì)量能從一定程度上影響研究者對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的評(píng)估，甚至誤導(dǎo)臨床決策人員。系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)（overview of systematic reviews，以下簡稱overviews）是全面收集同一疾病或同一健康問題的治療、病因、診斷和預(yù)后等方面的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行再評(píng)價(jià)的一種綜合研究方法。Bougioukas等通過對(duì)PRISMA聲明進(jìn)行擴(kuò)展，提出overviews 優(yōu)先報(bào)告條目（PRIOharms）。目前尚缺乏對(duì)比分析國內(nèi)外中醫(yī)藥相關(guān)overviews文獻(xiàn)質(zhì)量的研究，本研究旨在對(duì)國內(nèi)外公開發(fā)表的中醫(yī)藥overviews報(bào)告的規(guī)范性進(jìn)行對(duì)比研究，討論國內(nèi)外研究開展現(xiàn)狀，分析不足，為進(jìn)一步提高中醫(yī)藥文獻(xiàn)質(zhì)量提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知識(shí)資源總庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（萬方數(shù)據(jù)）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library建庫至2021年7月中醫(yī)藥相關(guān)overviews文獻(xiàn)。語種限定為中文或英文。中文檢索關(guān)鍵詞：中醫(yī)、中藥、中醫(yī)藥、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、薈萃分析、Meta分析、系統(tǒng)綜述、元分析、再評(píng)價(jià)；英文檢索關(guān)鍵詞：traditional Chinese medicine，traditional oriental medicine，Chinese herbal drugs，overview of metaanalysis，overview of systematic reviews。未進(jìn)行手工檢索、追溯參考文獻(xiàn)等補(bǔ)充檢索。以CNKI為例，檢索式為：(主題=中醫(yī)+中藥+中醫(yī)藥)AND(主題=系統(tǒng)評(píng)價(jià)+薈萃分析+Meta分析+系統(tǒng)綜述+元分析)AND(主題=再評(píng)價(jià))。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①中藥復(fù)方內(nèi)服相關(guān)overviews；②結(jié)局指標(biāo)包含不利結(jié)局指標(biāo)，如不良反應(yīng)、安全性等；③語種為中文或英文。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不以中醫(yī)藥作為主要研究對(duì)象的overviews（如針灸、拔罐、推拿等）；②單味藥、中成藥、中藥外治法（灌腸、熏蒸等）研究；③方法學(xué)研究；④理論探討、綜述類文獻(xiàn)；⑤碩博論文、會(huì)議論文、計(jì)劃書等。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及資料提取并交叉核對(duì)，通過協(xié)商及第3位研究者仲裁的方式解決爭議。應(yīng)用Endnote X9經(jīng)電腦及人工剔除重復(fù)文獻(xiàn)后閱讀標(biāo)題及摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，再進(jìn)行全文閱讀，確定納入文獻(xiàn)。采用Excel2010進(jìn)行資料提取，建立“中醫(yī)藥overviews 一般資料提取表”與“PRIO-harms評(píng)價(jià)表”，提取資料包括第一作者、發(fā)表年份、地域、機(jī)構(gòu)、期刊、納入研究數(shù)、研究對(duì)象及質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。

1.5 規(guī)范性評(píng)價(jià)

參考《系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)優(yōu)先報(bào)告條目解讀》，采用PRIO-harms量表對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)報(bào)告完整程度分為符合（報(bào)告條目所有內(nèi)容）、部分符合（僅報(bào)告條目部分內(nèi)容）、不符合（未報(bào)告條目任何內(nèi)容）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel2010對(duì)各條目報(bào)告符合數(shù)目及占比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到文獻(xiàn)443篇，其中中文258篇、英文185篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)116篇，閱讀題目和摘要剔除284篇，閱讀全文剔除14篇，最終納入文獻(xiàn)29篇。

2.2 文獻(xiàn)一般資料

29篇文獻(xiàn)包括中文21篇、英文8篇，發(fā)表于2012－2021 年，其中以2021 年最多（8 篇）。共納入418篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，每篇納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)5～46篇。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)多采用AMSTAR及AMSTAR2標(biāo)準(zhǔn)；報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)多采用PRISMA 標(biāo)準(zhǔn)；證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)多采用GRADE分級(jí)。見表1。

表1 29篇中醫(yī)藥overviews一般資料

2.3 報(bào)告規(guī)范性評(píng)價(jià)

2.3.1 主條目的文獻(xiàn)符合情況

符合條目數(shù)方面，21篇中文文獻(xiàn)主條目符合數(shù)最多7條，最少0條；8篇英文文獻(xiàn)主條目符合數(shù)最多10條，最少0條。部分符合條目數(shù)方面，1篇中文文獻(xiàn)為19條，2篇中文文獻(xiàn)為18條；1篇英文文獻(xiàn)為18條，1篇英文文獻(xiàn)為17條。不符合條目數(shù)方面，7篇中文文獻(xiàn)為10條及以上，最高為12條；2篇英文文獻(xiàn)為10條及以上。符合條目數(shù)、部分符合條目數(shù)及不符合條目數(shù)占比分別為中文文獻(xiàn)8.96%、57.47%、33.57%，英文文獻(xiàn)13.89%、57.87%、28.24%。見表2、表3。

表2 8篇英文中醫(yī)藥overviews的主條目符合情況

表3 21篇中文中醫(yī)藥overviews的主條目符合情況

2.3.2 各條目的文獻(xiàn)符合情況

篩選中英文文獻(xiàn)占比之差超過30%的條目，對(duì)比PRIO-harms量表各條目文獻(xiàn)符合篇數(shù)占比。符合率方面，中英文文獻(xiàn)差異主要表現(xiàn)在條目5“計(jì)劃書與注冊(cè)”、條目20“Meta偏倚的呈現(xiàn)”、條目25“作者貢獻(xiàn)”；部分符合率方面，差異主要表現(xiàn)在條目8“檢索策略”、條目15“數(shù)據(jù)綜合”、條目20；不符合率方面，條目5、條目8、條目15、條目25具有較大差異。中英文不符合率均為100%的為條目10“原始研究的補(bǔ)充檢索”、條目18“重復(fù)”、條目26“雙重作者”。見表4。

表4 PRIO-harms量表評(píng)價(jià)中英文中醫(yī)藥overviews各條目符合情況（%）

續(xù)表4

2.3.3 危害性結(jié)局指標(biāo)相關(guān)條目文獻(xiàn)符合情況

危害性結(jié)局指標(biāo)相關(guān)條目符合數(shù)、部分符合數(shù)、不符合數(shù)的中文文獻(xiàn)占比分別為13.76%、3.17%、83.07%，英文文獻(xiàn)分別為15.28%、5.56%、79.17%。中英文文獻(xiàn)均不符合條目為條目3c“根據(jù)已發(fā)表文獻(xiàn)判定哪些事件是不良事件，并提供明確的理由”，8b“報(bào)告用于識(shí)別不良事件的檢索過程”，15c“報(bào)告納入研究中是否存在未發(fā)生不良事件的情況及如何進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理”，16b“流程圖中單獨(dú)呈現(xiàn)涉及不良結(jié)局指標(biāo)的研究數(shù)量”。對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，中文文獻(xiàn)對(duì)于條目21c“分別報(bào)告每種干預(yù)措施所致不良事件的結(jié)果”的報(bào)告規(guī)范性較高，對(duì)于條目6c“報(bào)告納入不良事件作為結(jié)局指標(biāo)”的報(bào)告規(guī)范性呈兩極分化現(xiàn)象；英文文獻(xiàn)對(duì)條目21c的報(bào)告規(guī)范性較高。見表5。

表5 29篇中醫(yī)藥overviews文獻(xiàn)危害性結(jié)局指標(biāo)相關(guān)條目符合情況（篇）

3 討論

3.1 文獻(xiàn)總體質(zhì)量有待提高

近年中醫(yī)藥overviews發(fā)表數(shù)量增多，尤以2021年居多，說明中醫(yī)藥overviews的研究逐漸受到學(xué)者重視。但文獻(xiàn)質(zhì)量總體欠佳，尤其是條目10、18、26，中英文文獻(xiàn)的不符合率均為100%。系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)效性短，隨著RCT規(guī)范性逐漸提高，最新研究常具有更高的臨床價(jià)值，為臨床決策和醫(yī)療政策提供最佳證據(jù)，需對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的原始研究進(jìn)行補(bǔ)充檢索與更新；同一研究的重復(fù)納入對(duì)結(jié)局有直接影響，同時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析的研究易產(chǎn)生誤導(dǎo)性結(jié)論，應(yīng)說明納入研究是否有重復(fù)情況，并給出引文矩陣和討論重復(fù)研究以避免結(jié)論出現(xiàn)偏差；“雙重作者”的匯報(bào)有助于增加報(bào)告透明度，排除因共同作者潛在利益沖突引起的偏倚。因此，建議研究者在研究中注意對(duì)5年及以上的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行原始研究補(bǔ)充檢索，并注重“重復(fù)”和“雙重作者”的匯報(bào)，以提高文獻(xiàn)質(zhì)量。

3.2 英文文獻(xiàn)總體質(zhì)量優(yōu)于中文文獻(xiàn)

就符合條目數(shù)占比率而言，英文文獻(xiàn)符合條目數(shù)占比為13.89%，中文為8.96%；不符合條目數(shù)占比，英文為28.24%，中文為33.57%，顯然，英文文獻(xiàn)總體質(zhì)量優(yōu)于中文文獻(xiàn)。對(duì)比分析各條目，從符合率來看，條目5（英文文獻(xiàn)符合率為38%，中文文獻(xiàn)為0%）、條目20（英文文獻(xiàn)符合率為38%，中文文獻(xiàn)為0%）、條目25（英文文獻(xiàn)為62%，中文文獻(xiàn)為10%）差異較大。規(guī)范地撰寫并注冊(cè)計(jì)劃書是保證研究標(biāo)準(zhǔn)、透明、可重復(fù)的重要程序，同時(shí)有助于避免無意義的重復(fù)研究，21篇中文文獻(xiàn)均未進(jìn)行計(jì)劃書的撰寫與注冊(cè)，可能原因是國內(nèi)外期刊對(duì)項(xiàng)目注冊(cè)的要求存在差異，也與國內(nèi)研究者的研究注冊(cè)意識(shí)較低有關(guān)。Meta偏倚的評(píng)價(jià)結(jié)果包括發(fā)表偏倚、不同研究的選擇性報(bào)告等，本次納入的中文文獻(xiàn)在偏倚報(bào)告方面存在較大的不足。針對(duì)可能存在的偏倚，建議使用ROBIS工具評(píng)價(jià)研究的偏倚程度。ROBIS 將overviews 過程分為3 個(gè)階段（相關(guān)性評(píng)估，綜述過程的偏倚評(píng)估，結(jié)果解釋中的偏倚評(píng)估），有助于全面地對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的納入標(biāo)準(zhǔn)、文獻(xiàn)檢索與篩選、數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)，數(shù)據(jù)合成與結(jié)果呈現(xiàn)以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)整體的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。作者貢獻(xiàn)的報(bào)告有助于提升研究透明度與保護(hù)作者利益，降低潛在利益沖突引起的偏倚。從部分符合率來看，條目8（英文文獻(xiàn)為88%，中文文獻(xiàn)為52%）、條目15（英文文獻(xiàn)為50%，中文文獻(xiàn)為5%）、條目20（英文文獻(xiàn)為25%，中文文獻(xiàn)為81%）差異較大。報(bào)告檢索策略和數(shù)據(jù)綜合及處理方法有助于提高研究可重復(fù)性，中文文獻(xiàn)的報(bào)告尚有不足，建議投稿同時(shí)以附件形式上傳完整檢索策略，在正文方法部分注意報(bào)告數(shù)據(jù)綜合及處理方法，提高研究透明度。

3.3 危害性結(jié)局指標(biāo)重視度有待提升

中英文文獻(xiàn)對(duì)危害性結(jié)局指標(biāo)相關(guān)條目（1b、2b、3c、6c、8b、15c、16b、21c、23b）報(bào)告的規(guī)范性較低，中文文獻(xiàn)不符合篇數(shù)占比為83.07%，英文為79.17%，其中條目3c、8b、15c、16c的不符合率均達(dá)100%。說明現(xiàn)有的中醫(yī)藥overviews對(duì)于危害性結(jié)局指標(biāo)報(bào)告的重視度尚有較大的欠缺。對(duì)比分析，從符合條目篇數(shù)占比來看，中英文文獻(xiàn)間的差異主要在條目6c（中文文獻(xiàn)為57%，英文文獻(xiàn)為25%）。從不符合條目數(shù)占比來看，差異主要在條目2b（中文文獻(xiàn)為85%，英文文獻(xiàn)為50%）和條目6c（中文文獻(xiàn)為43%，英文文獻(xiàn)為75%）。藥物的安全性評(píng)價(jià)對(duì)藥物的臨床價(jià)值具有直接影響，即便療效極佳，但若存在嚴(yán)重不良反應(yīng)，也會(huì)導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限。本次納入的中英文文獻(xiàn)對(duì)危害性結(jié)局指標(biāo)的報(bào)告均存在很大的欠缺，可能原因是研究者未重視危害性結(jié)局指標(biāo)的報(bào)告，或系統(tǒng)評(píng)價(jià)及RCT對(duì)危害性指標(biāo)報(bào)告不足，也可能是本研究納入的overviews先于PRIO-harms清單的發(fā)表，建議研究者在今后研究中加大對(duì)危害性結(jié)局指標(biāo)的重視程度并于研究結(jié)果中規(guī)范報(bào)告。

4 結(jié)語

綜上，中醫(yī)藥overviews研究前景良好，隨著研究開展，涌現(xiàn)出一些高質(zhì)量報(bào)告。但現(xiàn)有研究質(zhì)量普遍欠規(guī)范，尤其安全性報(bào)告方面存在欠缺，英文文獻(xiàn)規(guī)范性優(yōu)于中文文獻(xiàn)。目前建議參照PRIO-harms量表開展overviews研究，借鑒已發(fā)表的高質(zhì)量研究，提高研究質(zhì)量。中醫(yī)藥在與循證醫(yī)學(xué)協(xié)同發(fā)展的過程中，面臨著諸多困難，今后仍需探索更為科學(xué)合理的研究方法。本研究尚存在一定局限性，如：未進(jìn)行補(bǔ)充檢索；僅納入中英文文獻(xiàn)，可能存在潛在偏倚；未詳細(xì)討論所有條目；因評(píng)價(jià)者對(duì)PRIO-harms量表的解讀存在主觀性，可能對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果造成誤差。