吳細(xì)欽 ，林廣民，潘思凡，文 維

(1.福建泉州豐澤美萊華美醫(yī)療美容門診部，福建 泉州，362000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州，363000）

面頰部凹陷在臨床上很常見(jiàn)，原因有先天性發(fā)育不良、遺傳、消瘦等；凹陷的面頰部給人感覺(jué)尖酸刻薄，也給求美者造成的心理負(fù)擔(dān)[1]。臨床上治療面頰部凹陷的方法很多，注射透明質(zhì)酸鈉凝膠和自體脂肪顆粒是目前在面頰部注射填充應(yīng)用比較廣泛的兩種方法；近3年來(lái)，中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）批準(zhǔn)使用的注射透明質(zhì)酸鈉凝膠品牌多達(dá)20余種，為越來(lái)越多的臨床醫(yī)師所接受，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在面部凹陷的注射填充手術(shù)中，注射透明質(zhì)酸鈉凝膠占比由21%上升至63%，而自體脂肪顆粒填充有原來(lái)的79%逐漸降至37%左右。本文旨在研究透明質(zhì)酸鈉凝膠和自體脂肪顆粒分別在治療面頰部凹陷中的臨床治療效果和求美者的滿意度，研究效果如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

自2019年2月～2021年2月在我院進(jìn)行注射填充面頰部凹陷的女性求美者中抽取100例作為研究對(duì)象，其中透明質(zhì)酸鈉凝膠組50例、自體脂肪顆粒組50例，均為生理性的面頰部凹陷，無(wú)骨骼發(fā)育異常及外傷、手術(shù)病史，均為第一次接受注射填充，年齡21～50歲，平均年齡（32.73±11.16）歲，其中，透明質(zhì)酸鈉凝膠2～12ml，自體脂肪顆粒6～38ml，所有求美者均知曉此項(xiàng)研究，本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)的審理。

1.2 方 法

1.2.1 面頰部的范圍

上界：顴弓下緣；下界：咬肌上緣；外界：耳屏內(nèi)側(cè)緣垂直線以內(nèi)；內(nèi)界：角膜外側(cè)緣垂直線以外（圖1）

圖1 面頰部的范圍

1.2.2 面頰部凹陷的分度

Ⅰ° 面頰部未見(jiàn)凹陷的部位，局部?jī)H有部分光線暗影區(qū)域；

ⅠⅠ° 面頰部可以明顯看到凹陷，側(cè)面45°尤為明顯，影響了臉型，皮下脂肪夾捏厚度1～1.5cm；

ⅠⅠⅠ°面頰部明顯凹陷，皮下脂肪夾捏厚度＜1cm,皮膚活動(dòng)度尚可，顴弓外形凸出；

ⅠV°面頰部明顯凹陷，皮下脂肪夾捏厚度＜0.5cm,皮膚活動(dòng)度較差，伴有顳部明顯凹陷，顴弓骨性外形明顯，咬肌輪廓明顯，臉型呈明顯的菱狀外形；

1.2.3 步驟

所有的病例均沒(méi)有治療的禁忌證。

透明質(zhì)酸鈉凝膠組：選用韓國(guó)Humedix公司生產(chǎn)的艾莉薇風(fēng)尚版（國(guó)械注進(jìn)20153460263，含透明質(zhì)酸鈉23ml/ml,0.3%利多卡因，100%交聯(lián)，1ml/支），注射前標(biāo)記注射范圍，常規(guī)消毒，標(biāo)記范圍靠外0.5cm處2%利多卡因局麻注射點(diǎn)，破皮后使用23G鈍針接裝有艾莉薇風(fēng)尚版透明質(zhì)酸鈉凝膠的注射器，于標(biāo)記范圍內(nèi)的皮下層邊退邊推，共注射1～6ml/側(cè)，局部按摩塑形，盡量避免注射后局部有包塊形成，注意兩側(cè)面頰部的形態(tài)大致相同；注射完畢后注射點(diǎn)涂少許紅霉素眼藥膏。

自體脂肪顆粒組：本組均采用大腿脂肪，術(shù)前標(biāo)記擬填充的面頰部范圍，常規(guī)消毒鋪巾，均采用靜脈輔助和局部麻醉，大腿擬抽吸脂肪處注射腫脹液（1000ml生理鹽水2%利多卡因20ml1ml腎上腺素），起效15min后抽吸足量的脂肪顆粒，去除脂肪顆粒間的纖維組織，離心3min(3000r/min)，紗布或吸油紙去除上層的油脂，排掉下層的水和保留中間的高密度脂肪顆粒部分[2]，用22G的鈍針皮下鈍性剝離后接裝有自體脂肪顆粒的1ml注射器，于皮下層邊退邊推，形成多隧道、條索狀的自體脂肪顆粒層，約3～19ml/側(cè)，注意保持注射區(qū)域平整，注射需輕柔，避免注射后形成包塊，注射點(diǎn)用8‐0尼龍線縫合1針。

1.3 觀察指標(biāo)

透明質(zhì)酸鈉凝膠組和自體脂肪顆粒組的求美者注射后局部腫脹情況及消退時(shí)間、注射效果和滿意率、并發(fā)癥進(jìn)行注射后即刻、注射后一個(gè)月及注射后一年的定期隨訪觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及處理，滿意度比較采用Wilcoxon稚和檢驗(yàn)方法。P＜0.05為差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 局部腫脹情況及消退時(shí)間

兩組患者局部腫脹及消退時(shí)間請(qǐng)見(jiàn)表1、表2，自體脂肪顆粒組的腫脹情況和腫脹消退時(shí)間比透明質(zhì)酸鈉凝膠組更明顯，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 透明質(zhì)酸凝膠組局部腫脹情況及消退時(shí)間（50 例）

表2 自體脂肪顆粒組局部腫脹情況及消退時(shí)間（50 例）

2.2 注射的效果和滿意率

透明質(zhì)酸鈉凝膠組對(duì)注射即刻、注射后一個(gè)月和一年的效果和注射前溝通的期望效果一致，均較為滿意，但Ⅰ°＞ⅠⅠ°＞ⅠⅠⅠ°＞ⅠV°；ⅠⅠⅠ°、ⅠV°有8例需補(bǔ)注射1～2ml/側(cè)；注射后一年隨訪本組注射的材料基本吸收。滿意率Ⅰ°90%（9/10）、ⅠⅠ°75%（12/16）°、ⅠⅠⅠ°61.1%（11/18）、ⅠV°50%（3/6）。

自體脂肪顆粒組對(duì)注射即刻、注射后一個(gè)月和一年的效果與面頰部凹陷的嚴(yán)重程度有明顯正比關(guān)系，ⅠV°＞ⅠⅠⅠ°＞ⅠⅠ°＞Ⅰ°；其中ⅠV°有6例需進(jìn)行2次填充；本組的滿意率Ⅰ°60%（3/5）、ⅠⅠ°70%（7/10）°、ⅠⅠⅠ°72.2%（13/18）、ⅠV°88.2%（15/17）。

透明質(zhì)酸鈉凝膠組即刻、術(shù)后1個(gè)月和一年的效果為Ⅰ°＞ⅠⅠ°＞ⅠⅠⅠ°＞ⅠV°，自體脂肪顆粒組則是ⅠV°＞ⅠⅠⅠ°＞ⅠⅠ°＞Ⅰ，兩組的ⅠⅠⅠ°、ⅠV°求美者中自體脂肪顆粒組明顯高于透明質(zhì)酸鈉凝膠組，而Ⅰ°、ⅠⅠ°則相反，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥

兩組患者注射并發(fā)癥情況請(qǐng)見(jiàn)表3、表4，注射后的并發(fā)癥（硬結(jié)、淤青）均與注射量有明顯關(guān)系，注射量越多，并發(fā)癥越明顯，但兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 透明質(zhì)酸凝膠組局部硬結(jié)、淤青的情況（50 例）

表4 自體脂肪顆粒組局部硬結(jié)、淤青的情況（50 例）

3 討論

面頰部凹陷形成的原因多由于消瘦，不僅會(huì)對(duì)面部的美觀造成影響，而且還會(huì)使人看起來(lái)特別的憔悴，臨床上一般可以通過(guò)注射玻尿酸鈉凝膠和自體脂肪顆粒的方法進(jìn)行改善，使面頰部位更豐滿，重塑面部的輪廓，提升整體的形象。

透明質(zhì)酸鈉（HA)制作而成注射玻尿酸鈉凝膠是目前一種常用的填充及除皺材料之一，沒(méi)有抗原性，注射體內(nèi)后經(jīng)過(guò)分解代謝可完全吸收，分為交聯(lián)玻尿酸和非交聯(lián)玻尿酸。交聯(lián)后玻尿酸分子量較大、硬度高，在體內(nèi)保留時(shí)間更長(zhǎng)，主要用于填充凹陷、增加局部組織容量[3]；非交聯(lián)玻尿酸分子量較小，在體內(nèi)被吸收快，常用來(lái)填充細(xì)小皺紋和水光針的配方材料。

自體脂肪顆粒移植填充在美容外科領(lǐng)域的應(yīng)用已有多年的歷史，臨床上主要應(yīng)用在面部和乳房[4]；受區(qū)的血供越豐富，顆粒的存活率越高。自體脂肪顆粒的優(yōu)點(diǎn)主要是取材方便、可多次反復(fù)利用、不存在移植的排異反應(yīng)；近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)外很多機(jī)構(gòu)都在研究自體脂肪顆粒的成活率，許多體外實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)和結(jié)果都比較清楚，但在體內(nèi)影響成活率的因素目前不定性，一般認(rèn)為自體脂肪顆粒在體內(nèi)的成活與脂肪顆粒的獲得、處理方式、注射方式及離體時(shí)間的長(zhǎng)短均有一定關(guān)系[5]。為了讓自體脂肪顆粒移植的成活率更高，筆者主張：①抽吸時(shí)用多開(kāi)口、直徑2mm左右的抽吸針接20ml注射器手動(dòng)抽吸，盡可能地保留抽出脂肪細(xì)胞的完整性[6]；②去除脂肪顆粒的纖維組織后，離心3min(3000r/min)，去除下層的水和上層的油脂，保留中間的高密度脂肪成分，高速離心目的是盡量去除脂肪細(xì)胞的含水量和油脂，減少注射后面頰部的腫脹；③脂肪顆粒離體的時(shí)間越短越好，從抽吸、處理、離心到注射，在保證安全的前提下各個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間越短越好，讓脂肪顆粒盡快填入面頰部；④注射時(shí)采用多隧道、小口徑的注射針，呈條索狀、點(diǎn)狀注射；⑤處理后的脂肪顆粒不應(yīng)加入任何輔助材料，比如胰島素、生長(zhǎng)因子等；⑥注射脂肪顆粒的量以注射局部皮膚的張力大小為參考。

在本研究中，透明質(zhì)酸鈉凝膠組和自體脂肪顆粒組的上述三個(gè)注射的常見(jiàn)并發(fā)癥（腫脹、淤青、硬結(jié)）均與注射量有很大關(guān)系（透明質(zhì)酸鈉凝膠組的ⅠV°、自體脂肪顆粒組的Ⅰ°案例相對(duì)較少，可能會(huì)影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果），而注射的滿意度比較，透明質(zhì)酸鈉凝膠組的Ⅰ°、ⅠⅠ°比ⅠⅠⅠ°、ⅠV°求美者高，自體脂肪顆粒組ⅠⅠⅠ°、ⅠV°比Ⅰ°、ⅠⅠ°求美者，說(shuō)明透明質(zhì)酸鈉凝膠更適合面頰部凹陷Ⅰ°、ⅠⅠ°的求美者，而ⅠⅠⅠ°、ⅠV°的求美者用自體脂肪顆粒來(lái)填充面積大滿意度會(huì)更高。

面頰部凹陷的注射填充，出現(xiàn)局部淤青時(shí)可以在注射區(qū)域采用多冰敷，無(wú)需特殊處理；采用1ml注射器注射，兩組求美者注射后部分形成小于0.3cm的硬結(jié)，于腫脹消除后可以采用局部按摩的方法，多可以自行吸收消退。除了上述兩個(gè)常見(jiàn)的注射并發(fā)癥，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是注射物栓塞，栓子通過(guò)血循環(huán)到達(dá)并栓塞一些重要器官，可引起一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危害生命。手術(shù)醫(yī)師必須要有預(yù)防為主的意識(shí)，熟悉解剖，盡量避開(kāi)注射區(qū)域主要的走行血管，在注射安全層次注射，不可在面部肌肉內(nèi)注射；盡可能使用鈍針注射，注射時(shí)輕柔，不可暴力，懷疑堵針時(shí)，應(yīng)先去除堵塞針管的纖維組織，用生理鹽水沖洗注射針，保持注射順暢。注射透明質(zhì)酸鈉凝膠過(guò)程中懷疑有栓塞可能，應(yīng)立即停止注射，使用玻尿酸溶解酶于注射區(qū)域注射溶解，局部外用或靜脈注射給血管擴(kuò)張藥等處理，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[7]；注射自體脂肪顆粒時(shí)懷疑有血管栓塞，應(yīng)立即停止注射，監(jiān)測(cè)生命體征，使用血管活性藥物，嚴(yán)密觀察脂肪栓塞一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，比如腦栓塞、大血管栓塞等，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。

總之，在面頰部凹陷的治療中，上述兩種方法均有各自的優(yōu)點(diǎn)和不足，滿足求美者的要求，應(yīng)合理選用最佳的治療方案，術(shù)前良好的溝通，這樣才能使求美者的治療滿意度更高。