楊云蔚，徐華飛，田治國，余 池，齊詩雨，唐麗洋，劉一多

(江漢大學附屬湖北省第三人民醫(yī)院，湖北 武漢，430030)

腋臭又稱為大汗腺臭汗癥，女性多于男性，常見于青壯年，汗液經(jīng)過皮膚表面主要由葡萄球菌分解而產(chǎn)生臭味[1‐5]。多呈家族聚集性,發(fā)病原因是多因素的[6]，目前普遍認為腋臭為一種常染色體顯性遺傳病[7]。由于腋臭有一種刺鼻異味，且腋下分泌汗液較多[8]，嚴重影響著患者的工作與社交，甚至會造成心理障礙。目前腋臭治療多采用外用藥物治療、手術(shù)、激光、注射等，尤以手術(shù)治療為主，手術(shù)方式如腋窩皮膚切除、皮下修剪、抽吸、小切口搔刮等，因操作方式的不同及醫(yī)生技術(shù)的不同，造成術(shù)后復發(fā)率的不同，部分復發(fā)性腋臭的患者拒絕二次手術(shù)治療[9]，且因復發(fā)性腋臭患者腋下已形成瘢痕組織且血供較差，增加了二次手術(shù)的難度及并發(fā)癥的發(fā)生，若切除不足又會造成腋臭的復發(fā)，給患者造成嚴重的心理負擔[10,11]，而A型肉毒毒素的治療無誤工期，操作簡便，并發(fā)癥極少，病人痛苦小，故較易被患者接受[9],目前研究表明A型肉毒毒素在治療復發(fā)性腋臭中療效確切，尤其是對手術(shù)后二次復發(fā)的患者，大大減少了其心理壓力[9]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月至 2021年11月在我院接受治療診斷為復發(fā)性腋下臭汗癥患者71例，將71例患者分為兩組：觀察組33例，男15例，女18例，其中重度8例、中度25例；平均年齡(27.2±5.1)歲，術(shù)后復發(fā)平均病程(5.3±1.4)年，平均體重指數(shù)(25.1±4.2)kg/m2。對照組38例，男17例，女21例，其中重度12例、中度26例；平均年齡(25.7±9.4)歲，平均病程(4.8±3.1)年，平均體重指數(shù)(23.8±3.6)kg/m2。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、病程、吸煙史及飲酒史等進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已取得醫(yī)院醫(yī)學倫理會同意。

1.2 納入及排除標準

①既往行腋臭根治手術(shù)雙側(cè)復發(fā)患者；②腋臭程度：中度；③無手術(shù)禁忌證，無嚴重心肺肝腎及血液系統(tǒng)等基礎疾??；④對研究知情同意。排除標準：①初次治療患者；②腋下存在活動性感染灶；③手術(shù)部位存在文身或?qū)ο局苿┻^敏者；④使用肉毒毒素不能耐受者；⑤2周內(nèi)服用氨基糖苷類抗生素者；⑥備孕、孕期及哺乳者。

1.3 方 法

觀察組：患者取仰臥位，雙臂屈肘并外展，充分暴露腋部，觀察腋毛范圍并擴大1cm標記，治療點之間間隔1‐2 cm標記注射點位后行表面麻醉，均勻涂抹復方利多卡因軟膏（生產(chǎn)廠家：同方藥業(yè)集團有限公司；國藥準字：H20063466；規(guī)格：10g/支），保鮮膜封包覆蓋治療區(qū)域40min，待麻醉起效后清洗利多卡因軟膏，按標記點注射A型肉毒毒素(蘭州生物制品研究所，國藥準字S10970037，規(guī)格：100U／瓶)，使用2.5 ml生理鹽水將注射用A型肉毒毒素進行稀釋，按照每個治療點注射2U A型肉毒毒素，單側(cè)腋部最大注射劑量為70U，完成注射治療后冰敷10min，留觀20 min，無活動性出血及其他相關并發(fā)癥后可離院，并告知下一次治療時間，間隔4個月注射一次，共注射三次,見圖1。

圖1 復發(fā)性腋臭患者

對照組行手術(shù)治療：患者取平臥位，雙側(cè)的手臂向外展開與軀體呈130°左右夾角，標記手術(shù)范圍應腋毛以外0.5‐1.0厘米。在患者腋下沿原切口或順皮紋行1.0cm‐1.5cm橫向切口，若患者腋毛區(qū)域較大，或瘢痕粘連較重，皮瓣翻轉(zhuǎn)修剪較難，可根據(jù)實際情況增加一個切口，或適當延長切口，以便于手術(shù)野充分暴露。在皮下脂肪淺層行腫脹浸潤麻醉，范圍至術(shù)區(qū)外約1cm。延切口切開表皮、真皮至皮下組織，鈍銳結(jié)合分離至手術(shù)標記區(qū)域范圍，修剪大汗腺，形成均勻一致的超薄皮瓣。以0.9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)區(qū)將手術(shù)后的游離的組織碎片清洗干凈。6‐0美容線進行切口縫合，凡士林紗布覆蓋術(shù)區(qū)，外加稀碘伏紗布濕敷,患者雙肩外展45°采取打包加壓包扎，采用“8”字繃帶外固定，以限制肩關節(jié)活動。

1.4 臨床療效判定標準[12-13]

⑴痊愈：緊靠腋部聞不到臭味。⑵顯效：距離腋部30cm以內(nèi)可聞及輕度臭味，但較術(shù)前有明顯改善。⑶無效：距離腋部30 cm以外可聞及臭味，與術(shù)前比較無明顯改善。有效率=（痊愈顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。治療后3個月進行評估。隨訪一年，采用門診來院隨訪，部分為電話、微信隨訪。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組33例患者中，1例注射后1小時出現(xiàn)皮膚紅疹，考慮過敏反應，后予抗過敏藥物口服兩天后好轉(zhuǎn)，均無傷口感染者，并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%(1/33)；對照組38側(cè)患者中，術(shù)后發(fā)生傷口感染2側(cè)，皮下血腫2側(cè)，切緣壞死3例，予換藥、紅藍光照射及生長因子涂抹后均在3周內(nèi)愈合良好，因我科均采用小切口微創(chuàng)術(shù)式，均無明顯切口瘢痕增生產(chǎn)生，并發(fā)癥發(fā)生率為13.15%(7/38)。對照組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀察組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.5，P＜0.05)。

2.2 兩組3 個月及一年后有效率比較

治療3 個月隨訪，觀察組有效率為66.67%（22/33），對照組有效率為100%（38/38），差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.267，P＜0.05)。經(jīng)過一年隨訪，觀察組有效率為84.85%（28/33），對照組有效率為94.74%（36/38），差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1，P＞0.05)，見表1。

表1 兩組治療后3 個月和12 個月療效比較

2.3 兩組腋臭復發(fā)率比較

治療3個月隨訪觀察組出現(xiàn)11例復發(fā)，復發(fā)率為33.33%（11/33），對照組無復發(fā)，復發(fā)率為0%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11，P＜0.05)。經(jīng)過一年隨訪，觀察組有5例出現(xiàn)腋臭復發(fā)，復發(fā)率為15.15%（5/33），對照組有2例出現(xiàn)腋臭復發(fā)，復發(fā)率為5.26%（2/38），差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.286，P＞0.05)。

3 討論

腋臭程度較重的患者影響其日常生活、社交、工作等[14]，會造成嚴重的心理障礙[15]。腋臭的組織學基礎為頂泌汗腺增生，Lawrence等研究者發(fā)現(xiàn)，頂泌汗腺分布于真皮網(wǎng)狀層脂肪組織內(nèi)，通常我們認為腋毛區(qū)域是頂泌汗腺分布最密集的部位[16‐19]。目前治療腋臭方式包括外用藥物、手術(shù)治療、激光治療、注射治療，目前以手術(shù)治療較多，且以小切口微創(chuàng)治療多見，但因手術(shù)方式及技術(shù)操作的不同，造成了一定程度的腋臭復發(fā)[20‐22]，部分患者在行第一次治療后多不愿再行二次手術(shù)，且因前次手術(shù)后皮下瘢痕組織粘連，導致二次手術(shù)的難度增大及并發(fā)癥增多。大汗腺主要分布于真皮網(wǎng)狀層和淺層脂肪層，第一次手術(shù)治療之后，切除汗腺組織的同時也切除了真皮下血管網(wǎng)[23]，血供不如正常組織，以及能提供皮膚成活的氧和營養(yǎng)成分遠不如術(shù)前[24]，二次手術(shù)后極易造成因“皮瓣”血供不足而導致組織壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。

肉毒毒素是厭氧肉毒桿菌在生長繁殖過程中產(chǎn)生的一種細菌外毒素，根據(jù)肉毒毒素的發(fā)現(xiàn)順序以及抗原性的不同，將其分為A、B、C1、C2、D、E、F、G 8個類型。其中A、B、F型對人類有致病性;C、D兩型致病性主要針對家畜;G 型毒素極少分離。由于A型肉毒毒素結(jié)晶制成早，易制備和保存，作用持久，已被廣泛應用于臨床[25]?，F(xiàn)臨床上大多使用A型肉毒毒素進行治療。主要作用機制是通過阻斷周圍神經(jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的信息傳遞，阻斷乙酰膽堿的釋放，從而使汗腺的分泌停止或減少[9]，Choi等[26]通過實驗，證實A型肉毒毒素可以改善甚至消除腋窩異味。2004年，美國FDA批準保妥適（A型肉毒毒素）注射治療多汗癥。近年來，因其能抑制腺體分泌的作用逐漸受到重視，故常常被用于對多種腺體過度分泌疾病的治療[27]。汗腺功能主要受到膽堿能神經(jīng)支配，ACh釋放減少后，頂泌汗腺逐漸萎縮，汗液分泌也隨之減少，該過程主要有以下3個階段：①結(jié)合階段：A型肉毒毒素選擇性結(jié)合膽堿能神經(jīng)末梢受體；②定位階段：與受體結(jié)合后A型肉毒毒素在細胞吞噬作用的輔助下進入靶細胞，產(chǎn)生毒素內(nèi)轉(zhuǎn)；③麻痹階段：與不同底物作用引起鈣離子介導過程異常，導致ACh釋放障礙，在毒素的神經(jīng)麻痹的作用下汗腺分泌功能降低[28]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在復發(fā)性腋臭患者治療中，肉毒毒素治療組并發(fā)癥明顯小于手術(shù)治療，注射治療操作簡單、方便、快捷、對周圍組織幾乎無破壞，不受已形成的瘢痕組織影響，且治療后無需限制活動，不影響日常工作學習，大大減輕了患者的負擔。但治療后需留觀半小時，對于年級較大的患者需增加留觀時間，避免部分患者出現(xiàn)過敏等并發(fā)癥。因肉毒毒素的可代謝性，因此在二次治療前的隨訪其有效率較手術(shù)組低，其復發(fā)率高，因此需多次治療，而規(guī)律治療三次之后，其復發(fā)率大大降低，肉毒毒素注射治療與手術(shù)治療在復發(fā)性腋臭的治療中一年后有效率無明顯差異。因此注射治療在復發(fā)性腋臭的治療中效果可觀，但需要長期規(guī)律治療。

綜上所述，注射A型肉毒毒素治療腋臭是一種簡單快捷、無創(chuàng)、并發(fā)癥少、治療效果好的方法，尤其在手術(shù)后復發(fā)性腋臭患者治療中的應用，由于大多數(shù)復發(fā)性腋臭患者心理壓力較大，多不愿行二次手術(shù)治療，A型肉毒毒素注射治療大大減輕了因手術(shù)后造成患者的壓力及負擔，但肉毒毒素注射一次治療復發(fā)率較高，需多次注射。經(jīng)規(guī)律多次治療后復發(fā)率較低。