劉景衛(wèi)，郭 敏，陳青青，陳春紅，尹 巧

（海口仁術皮膚科門診部，海南 海口，570208）

白癜風(vitiligo)是一種原發(fā)性、局限性或泛發(fā)性的皮膚黏膜色素脫失癥，我國古醫(yī)書中稱白癜風為“白駁風”[1]。黃種人的發(fā)病率介于白種人與黑種人之間，一般膚色越深的人發(fā)病率越高。全球大約有7000萬白癜風患者，而我國白癜風患者約有2000萬例，患病率約為0.1%～2.7%[2]。其為常見的后天性限局性或泛發(fā)性皮膚色素脫失病，主要是皮膚的黑素細胞功能消失而引起[3]。雖然白癜風不影響患者的身體健康與生理活動，但嚴重影響患者的外觀容貌，給其帶來極大的精神壓力和心理負擔，對患者的日常生活、學習、工作等方面都帶來負面影響，從而影響了患者的生活質量，甚至阻礙患者的社會交往與擇業(yè)就業(yè)情況。因此，尋找一種安全、有效、快捷的白癜風治療方法具有重要的社會價值和經(jīng)濟價值。對此，本次研究將選取56例白癜風患者為研究對象，對其進行干細胞移植術聯(lián)合308nm準分子光的臨床治療，分析其臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年12月至我院就診的穩(wěn)定期白癜風患者56例為研究對象。納入標準：（1）符合白癜風診斷標準[4]；（2）年齡≥18歲；（3）無紫外線照射禁忌癥及光過敏者；（4）無交流、理解功能障礙者；（5）所有對象在入組前2個月未接受過其他治療；本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理會同意批準實施，所有患者均簽署知情同意書。排除標準：（1）罹患有皮膚惡性腫瘤者；（2）存在有精神系統(tǒng)疾病者；（3）白癜風部位存在有感染病灶者；（4）妊娠期及哺乳期婦女。

在56例研究對象中，男性24例、女性32例，年齡為19～69歲，平均年齡（36.83±5.34）歲；白癜風分型：局限型27例、泛發(fā)型19例、肢端型6例、散在型4例。

1.2 儀器選擇

308nm準分子光治療儀選用半島308nm紫外光治療儀（生產(chǎn)廠家：半島醫(yī)療集團；型號：XECL‐308C；注冊號：渝械注準20202090243），工作介質為氯化氙（XeCl）氣體，光源波長為 308nm。

1.3 最小紅斑量測試

在進行308nm準分子光治療前，根據(jù)儀器所提供的最小紅斑量的操作模式對所有研究對象進行最小紅斑量測試，測試部位均為腹部，在照射后的24～48h內(nèi)，觀察每位患者的最小紅斑量，照射部位表現(xiàn)為均勻的粉紅色光斑為患者最小紅斑量。

1.4 方法

所有患者均進行干細胞移植術，均在無菌環(huán)境中進行局部麻醉，手術方法如下：1、含有毛囊黑素細胞干細胞的外毛根鞘提取，通過實用新型專利毛囊無痕提取器（專利號：ZL201921450325.4）[5]獲得含有McSCs的完整毛囊；2、通過發(fā)明專利毛囊黑素細胞干細胞移植術治療白癜風的技術方法所記載的毛囊分離方法獲得含有McSCs的完整外毛根鞘；3、毛囊McSCs的體外培養(yǎng)，通過發(fā)明專利毛囊黑素細胞干細胞移植術治療白癜風的技術方法所記載的特殊培養(yǎng)液對獲得的McSCs進行體外培養(yǎng)并進一步激活干細胞的活性，向成熟黑素細胞轉化；4、通過實用新型專利白癜風毛囊滅活針（專利號：ZL201921329885.4）[6]按照發(fā)明專利：毛囊黑素細胞干細胞移植術治療白癜風的技術方法對獲得的含有McSCs的毛囊進行滅活，達到術后白癜風只變黑而無毛發(fā)生長；5、按照發(fā)明專利:毛囊黑素細胞干細胞移植術治療白癜風的技術方法通過實用新型專利:白癜風治療用種植針（專利號：ZL201921450324.X）[7]和毛囊移植的種植定位針（專利號：ZL201921277579.0）[8]對獲得的含有McSCs的毛囊完整的外毛根鞘進行移植。

術后每周使用半島308nm紫外光治療儀照射2‐3次/周，兩次照射時間間隔不得低于48h，治療能量依據(jù)患者的最小紅斑量值選擇初始照射時間，通常初始照射時間為：眼眶周圍4～6s、面及脖頸部5～7s、軀干部6～8s、四肢6～8s、肘關節(jié)及膝關節(jié)處12～14s、指及趾處18～20s、頭皮6～8s，并采用逐次增加照射時間原則。在治療后，紅斑持續(xù)時長在24～48h，則表示治療能量適宜；若治療后，照射部位在48h內(nèi)無任何反應，則表示治療能量較低，需要將照射時間在前一次照射的基礎上增加20%；若為24h≤紅斑持續(xù)時長＜72h，則表示能量適宜，可繼續(xù)維持該照射時間；如紅斑持續(xù)時長≥72h，并伴有水泡、皮膚瘙癢、灼熱感、疼痛感等表現(xiàn)，需暫停治療，待以上表現(xiàn)基本消失后再進行下次治療，將下次治療時長縮短，縮短至上次照射時長的80%；在治療后期，如若治療效果較為理想，有停止治療需求，則不建議立即停止光療，需逐漸減少治療時間并延長每次治療間隔時間，每處白斑照射20次為一個療程，所有患者均完成一個療程治療。在治療后，要求第1個月、第3個月、第6個月來院復診。

1.5 評價標準

（1）治療效果比較，依據(jù)中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組制定的白癜風療效標準進行療效判定[9]，痊愈：治療部位白斑完全消退，恢復正常膚色；顯效：治療部位白斑面積明顯消退或面積縮小，已恢復正常膚色的皮膚面積≥原白斑面積的50%；有效：治療部位白斑部分消退或面積縮小；無效：治療部位中無黑色素生成或白斑面積擴大。治療有效率為（痊愈例數(shù)顯效例數(shù)有效例數(shù)）/總例數(shù)的百分比。

（2）記錄并統(tǒng)計所有患者在308nm準分子光治療期間的不良反應的發(fā)生情況，如水泡、皮膚瘙癢、灼熱感、疼痛感等表現(xiàn)。

（3）在隨訪的最后一天，對所有患者發(fā)放治療療效滿意度的調(diào)查問卷，總分為100分，低于90分則為不滿意。

2 結果

2.1 治療結果

在56例患者中，痊愈患者38例，占比為67.85%；顯效11例，占比為19.64%；有效4例，占比為7.14%；無效3例，占比為5.35%，總治療有效率為94.64%。。

2.2 不良反應

治在治療后隨訪的6個月中，56例患者出現(xiàn)皮膚瘙癢1例，不良反應發(fā)生率為1.7%。

2.3 滿意度

在隨訪的最后一天，對所有患者發(fā)放治療療效滿意度的調(diào)查問卷，100分28例，95分21例，90分5例，低于90分2例，治療滿意度為96.42%。

2.4 典型案例

案例1，患者王某，男性，35歲，右側面部出現(xiàn)片狀色素脫失17余年，17年前無明顯誘因，患者右側眼瞼上方出現(xiàn)似小拇指蓋大小白斑，未進行干預，逐步發(fā)展至右側面部包括右眼瞼與眉毛、部分鼻翼、右側下頜部分區(qū)域及顳部出現(xiàn)大范圍白斑，右側睫毛變白，在進行臨床相關治療后，未得到明顯的治療效果，近1年內(nèi)白斑大小無變化，在給予干細胞移植術聯(lián)合308nm準分子光治療后的2個月，白斑部位有大量黑色素生成，在治療后6個月，患者右側白斑面積明顯減少，白斑與面部正常部位皮膚分界已經(jīng)模糊不清，局部白斑顏色變淡，治療效果明顯（見圖1）。

圖1 典型案例男，35 歲，側面部出現(xiàn)片狀色素脫失17 余年。

3 討論

3.1 黑素細胞移植手術治療白癜風現(xiàn)狀

穩(wěn)定期白癜風臨床常用的治療方式為表皮移植和黑素細胞移植，而白癜風的主要病理變化為白斑部位的黑素細胞凋亡[10]。因此，黑素細胞移植是治療穩(wěn)定期白癜風的有效方法之一。而通過表皮移植術治療白癜風，所獲得的黑素細胞有限，不能解決較大面積的皮損問題。因此，將黑素細胞體外培養(yǎng)的成功，為白癜風患者開辟了一條新的治療方案[11]。然而，黑素細胞移植前需要在胰酶的作用下制成黑素細胞混懸液，胰酶會影響黑素細胞在移植創(chuàng)面的黏附性[12‐13]；移植時由于皮膚細胞懸液流淌，易造成黑素細胞丟失；同時在黑素細胞移植時隨著細胞環(huán)境的改變，影響黑素細胞在移植創(chuàng)面的存活率及功能的發(fā)揮[14]。盡管近些年來自體組織工程皮膚逐步在臨床上得到廣泛的應用，但仍舊無法解決中度面積以上白癜風的治療，且后續(xù)對白斑部位的表皮磨削，大大增加患者的不適感及表皮損傷程度，導致臨床應用率較低。

盡管30年前已有單株毛囊移植術治療白癜風的臨床報道：Na等[15]采用單株毛囊移植對 21 例白癜風患者進行治療，但是采用單株毛囊移植存在治療速度偏慢的缺點，且供體毛囊來源有限，不能滿足大面積白癜風的移植治療需要；近期還有外毛根鞘懸液治療白癜風的臨床研究，Vinay等[16]采用FUE方法獲取枕部生長期毛發(fā)，用非培養(yǎng)的ORS細胞懸液(NCORSHFS)移植治療30例穩(wěn)定期白癜風患者，但是治療療效不確定或者副作用較多而不被患者接受，故未能廣泛應用于臨床。

3.2 毛囊完整的外毛根鞘移植治療白癜風的基礎研究與創(chuàng)新

目前，白癜風最為廣泛使用的方法為自體表皮移植和308nm準分子激光等療法，有研究顯示有80%的白癜風患者未得到有效治療，白癜風患者對目前常用的臨床治療療效的無效率可高達50%[17]。最近研究證實毛囊隆突區(qū)細胞存在免疫赦免（immunepriviege）[18]，因此隆突區(qū)儲存的黑素干細胞（melanocyte stem cells，McSCs）[19]在疾病發(fā)生中可免遭破壞。有研究指出，有色毳毛的白癜風皮損部位較脫色毳毛（白毛）的皮損部位更易誘導出復色[20]，且受累皮損發(fā)生在無毛區(qū)域較有毛區(qū)域對復色誘導治療更顯抵抗[21]；因此如何植入外源性的有色毛發(fā)從而誘導白斑復色成為治療白癜風的新思路。

研究發(fā)現(xiàn)外毛根鞘內(nèi)含有無色素性黑素細胞[22]（amelanotic melanocyte，AMMC），黑素細胞干細胞和前黑素細胞統(tǒng)稱為AMMC[23]，而前黑素細胞是黑素細胞干細胞向黑素細胞的過度態(tài)。毛囊黑素細胞干細胞[24](melanocytestem cells，McSCs）定位于毛囊恒定部位(毛囊的上1/3)最下端的隆突區(qū)，多處于靜息狀態(tài)，具有慢周期性及維持自我更新的能力，為典型的再生型干細胞代表之一。2002年Nishimura[25]等學者在對黑素母細胞的增殖研究的報道中，發(fā)現(xiàn)表皮表達的干細胞因子在外毛根鞘與表皮之間建立了一條通道，黑素母細胞沿著這條通道從毛囊遷移到表皮。因此毛囊McSCs沿外毛根鞘的輸布過程，已然成為黑素細胞的培養(yǎng)加工的形式之一，外毛根鞘作為McSCs的母體，可源源不斷的產(chǎn)生黑素細胞；基于以上問題作為研究方向，劉景衛(wèi)白癜風團隊提出“從毛論治”白癜風的新理論：即通過移植含有毛囊黑素細胞干細胞的毛囊完整的外毛根鞘治療白癜風，該項技術已經(jīng)取得國家發(fā)明專利——毛囊黑素細胞干細胞移植術治療白癜風的技術方法（專利號：ZL201910769979.1）[26]。

在現(xiàn)階段研究認為，308nm準分子光治療白癜風的作用機制之一為免疫調(diào)控作用，其在治療過程中，能夠促進白癜風、銀屑病皮損部位中所浸潤的病理學T淋巴細胞凋亡并參與清理，降低黑色素的破壞率[27]。308nm波長激光在所有激光波長中是最接近人體DNA及蛋白質的吸收峰值，促進嘧啶二聚體、嘌呤二聚體等物質的產(chǎn)生，從而引發(fā)相應的生物學光免疫反應，產(chǎn)生復色效應[28]。有研究指出，308nm波長激光具有一定的改變毛囊微環(huán)境能力，對黑色素干細胞的成熟與分化具有促進作用，可刺激黑素細胞向表皮遷移[29]。而半島308nm紫外光治療儀采用高純度308nm準分子光，利用高強度電源激發(fā)特制的氯化氙燈進行能量輸出，從而確保臨床治療效果及安全。同時具有光功率守恒技術，在治療時，自動檢測光強度并實時進行自動調(diào)控，解決光功率隨使用時長而衰減的難題，保障臨床治療療效。

盡管目前治療白癜風的手術方案眾多，包括表皮移植、黑素細胞培養(yǎng)、皮膚組織工程、單株毛囊移植及外毛根鞘懸液移植等方案，均屬于黑素細胞的不同移植方式，且術后黑素細胞存在再次失活的可能性，導致白癜風復發(fā)；而毛囊完整的外毛根鞘移植術，實際上是移植了毛囊黑素細胞干細胞及其完整的母環(huán)境，且術后半島308nm紫外光治療儀照射可激活靜息狀態(tài)的黑素細胞干細胞向成熟黑素細胞轉化，該發(fā)明相當于在白斑區(qū)植入了黑素細胞的加工廠，激活外毛根鞘中的毛囊黑素細胞干細胞轉化為成熟黑素細胞，從而徹底解決了白癜風黑素細胞的來源問題。

在本次研究中的56例患者治療中，痊愈患者38例，占比為67.85%；顯效11例，占比為19.64%；有效4例，占比為7.14%；無效3例，占比為5.35%，總治療有效率為94.64%。在治療后隨訪的6個月中，56例患者出現(xiàn)皮膚瘙癢1例，不良反應發(fā)生率為1.7%；在隨訪的最后一天，對所有患者發(fā)放治療療效滿意度的調(diào)查問卷，100分28例，95分21例，90分5例，低于90分2例，治療滿意度為96.42%。表明該治療方案對靜止期及進展期的白癜風患者均有十分可觀的治療效果，且在患者頭面部、軀干四肢、指端、眼瞼、鼻翼、口唇、外陰及肛門粘膜部位均有明顯治療效果。在本次研究中，單次最大手術面積已達800cm2，如若以3毛囊/cm2計算，理論中一次手術治療面積可達2000cm2以上。且在手術時對白斑部位無需磨皮，故對表皮創(chuàng)傷極小，術后白斑區(qū)無需包扎，48h即可正常洗浴，而復色幾乎無色差。

綜上所述，對白癜風患者進行干細胞移植術聯(lián)合308nm準分子光治療，其治療效果明顯，不良反應發(fā)生率較低，值得臨床推廣。