康 楠，李芳芳，張雪瑩，楊迎慧，李 夢，陳 彬，

(1.蚌埠醫(yī)學院 口腔醫(yī)學院，安徽 蚌埠，233000；2.徐州市中心醫(yī)院口腔科，江蘇 徐州，221000）

安氏ⅠⅠ1錯合是臨床上較為常見的一種錯合畸形，在我國青少年恒牙期錯合畸形中約占26.62%[1]，臨床表現(xiàn)為凸面型，上頜前突、下頜后縮、唇肌緊張、頦部形態(tài)欠佳及前牙較突等[2]。其形成機制較為復雜，一般認為是由遺傳和環(huán)境因素等對牙齒、骨骼、肌肉從多方面產生綜合影響[3]。安氏ⅠⅠ1患者上前牙較唇傾，患者常常因牙齒暴露量過多而遭受取笑，也經常因撞擊致突出的前牙最先受到損傷，因而，對患者的自尊心和生活質量產生極大的影響。近年來，軟組織側貌的改善成為正畸醫(yī)生和患者關注的重點和矯治的目標。臨床研究顯示早期治療不僅可以改善骨骼問題，而且治療效率和效果更佳；通過正畸治療不僅可以改變牙齒位置，還可能間接導致面部軟組織輪廓變化[4，5]。不同垂直骨面型對安氏ⅠⅠ1錯合畸形患者軟硬組織側貌特征的影響已有較多的研究[6]，而不同垂直骨面型對安氏ⅠⅠ1錯合畸形患者在矯治方案上的選擇以及不同的矯治方案對軟硬組織側貌的改善程度尚在研究中。頭影測量分析作為錯頜畸形診斷和矯治設計的重要手段，經過各國學者多年的不斷研究與探索，已經建立起比較完善的理論體系和研發(fā)出Tweed分析法、Wylie分析法、Downs分析法、Steiner分析法等多種測量方法[7]。本研究通過對治療完成的安氏Ⅱ1青少年錯畸形患者的頭顱定位側位片進行回顧性研究，探討不同矯正方法、不同垂直骨面型治療前后軟硬組織變化的差異性和相關性，并對臨床應注意的問題加以總結，以期為矯治設計和預后評估提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年7月～2019年6月于徐州市中心醫(yī)院口腔正畸科初診的72例青少年安氏ⅠⅠ1錯合畸形患者正畸治療前后的頭顱定位側位片。其中男40例，女32例。年齡12‐15歲，平均年齡(13.40±0.96)歲；平均矯治時間(21.53±2.99)月。

納入標準：(1)年齡為12～15周歲，恒牙列期；(1)治療完成且療效顯著的安氏Ⅱ1錯合畸形；(3)牙列完整，既往無全身疾患、顳頜關節(jié)疾患、頜面部外傷及早期正畸治療等病史；(4)頜面部發(fā)育對稱，無偏斜及合平面傾斜；(5)臨床資料完整。排除標準：(1)嚴重的骨性錯合畸形；(2)口腔頜面部存在大面積缺損、畸形者；(3)臨床資料不完整。

1.2 分 組

根據(jù)頭影測量的下頜平面角(FH/MP)大小將其分為高角型、均角型；根據(jù)矯治方法不同將其分為拔牙矯治和非拔牙矯治。其中高角型患者32例，均角型患者40例；拔牙患者48例，非拔牙患者24例。均角型：22°＜FH/MP＜32°，高角型：FH/MP≥32°。

1.3 方 法

1.3.1 攝片標準及測量方法

正畸治療前后的X線頭顱側位片均由同一名影像科專業(yè)技術人員采用固定的數(shù)據(jù)和比例尺拍攝。將治療前后頭顱側位片導入Uceph軟件，由同一名經過專業(yè)訓練的正畸醫(yī)師間隔1周分別進行3次測量，取平均值。

1.3.2 測量指標（參考口腔正畸學[1]和臨床X 線頭影測量學[7]）

(1)硬組織測量指標：SNA角、SNB角、ANB角、FMA角、NA‐PA角、U1‐SN角、ⅠMPA角、U1‐L1角、覆蓋、U1‐APo、L1‐APo。

(2)軟組織測量指標：LL‐EP、UL‐EP、鼻唇角、頦唇溝角、H角、面凸角。

1.4 統(tǒng)計學處理

相關數(shù)據(jù)應用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計分析，各測量指標均符合正態(tài)分布，采用平均值±標準差()表示。兩組間比較采用t檢驗，治療前后軟硬組織指標變化相關性采用Pearson檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同垂直骨面型患者拔牙矯治前后軟硬組織測量結果(見表1)

表1 高角型和均角型患者拔牙矯治前后軟硬組織測量結果的比較()

表1 高角型和均角型患者拔牙矯治前后軟硬組織測量結果的比較()

注：（*：P＜0.05，**：P＜0.01）

2.1.1 高角型患者拔牙矯治后軟硬組織改變

高角型患者通過拔牙矯治后其硬組織發(fā)生的變化有：SNA角減小1.83°±3.30°、ANB角減小1.93°2.13°，NA‐PA角減小4.71°±4.23°，U1‐SN角減小8.95°±5.49°，L1‐MP角減小2.23°±2.97°，U1‐APo距減小（4.35±3.31）mm，L1‐APo距減?。?.77±1.19）mm，覆蓋減?。?.03±2.96）mm，U1‐L1角增大9.99°±9.57°，以上差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；SNB角增大，但差異無統(tǒng)計學意義。

通過測量分析后發(fā)現(xiàn)以下軟組織指標出現(xiàn)變化：LL‐EP距減?。?.36±1.31）mm，UL‐EP距減小（3.88±1.83）mm，H角減小4.65°±3.63°，頦唇溝角減小4.29°±2.17°，鼻唇角增大7.96°4.12°，面凸角增大2.26°±3.72°，以上變化均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.1.2 均角型患者通過拔牙治療后軟硬組織改變

均角型患者通過拔牙矯治后硬組織發(fā)生的變化有：SNA角減小1.78°±3.76°、ANB角減小1.63°1.57°，NA‐PA角減小5.66°±3.72°，U1‐SN角減小7.82°±5.34°，L1‐MP角減小2.76°±2.27°，U1‐APo距減?。?.18±2.92）mm，L1‐APo距減小（1.42±1.34）mm，覆蓋減小（3.56±2.17）mm，U1‐L1角增大12.78°±10.86°，以上變化均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

通過測量分析后發(fā)現(xiàn)以下軟組織指標出現(xiàn)變化：LL‐EP距減?。?.93±2.08）mm，UL‐EP距減?。?.86±1.94）mm，H角減小4.79°±3.75°，頦唇溝角減小4.98°±2.17°，鼻唇角增大8.22°4.70°，面凸角增大3.10°±5.52°，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.1.3 不同垂直骨面型患者拔牙矯治后軟硬組織變化的相關性(見表2)

表2 拔牙矯治患者軟硬組織變化的相關性

拔牙矯治前后上下中切牙唇傾度、上下中切牙突度、上下唇突度、鼻唇角、頦唇溝角、H角的變化存在相關性。

2.2 不同垂直骨面型患者非拔牙矯治前后軟硬組織測量結果(見表3)

表3 高角型和均角型患者非拔牙矯治前后軟硬組織測量結果的比較()

表3 高角型和均角型患者非拔牙矯治前后軟硬組織測量結果的比較()

注：（*：P＜0.05，**：P＜0.01）

2.2.1 高角型患者非拔牙治療前后軟硬組織改變

高角型患者通過非拔牙矯治后U1‐SN減小3.54°±1.55°，L1‐MP角增大4.99°±1.00°，U1‐L1角減小8.90°±5.93°，L1‐APo距增大（1.451.12）mm，覆蓋減?。?.88±1.66）mm；頦唇溝角減小2.57°±2.81°，鼻唇角增大2.97°±1.28°，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2.2 均角型患者非拔牙治療前后軟硬組織改變

3 討論

目前世界衛(wèi)生組織認為錯合畸形是僅次于齲齒和牙周病的第三大口腔健康問題[5]。其發(fā)病率較高，我國錯畸形患病率高達50%左右[8]，全球流行病學調查顯示在恒牙期和混合牙列期安氏ⅠⅠ類錯患病率分別占19.56%和23%，并且大多數(shù)為ⅠⅠ1病人[9]。其常見特征是上前牙唇傾、上頜前突、下頜后縮、頦部緊張等，以往患者更多關注的問題是前牙覆蓋大，切割功能欠佳，且易受撞傷；隨著生活水平的提高，審美意識的加強，越來越多的患者和家屬傾向于關注嘴唇過突和側貌輪廓過突的問題，調查結果顯示凸面型被認為是最不受歡迎的面型[10]。因此，正畸治療的目的不僅僅是對咬合功能的恢復，而將客觀治療目標與面部的平衡、協(xié)調和患者主觀愿望相結合才是正畸治療的主要目標。以往的矯治方法多是將硬組織作為設計矯治方案的標準，近年來，臨床實踐證明軟組織引導的治療效果更加得到患者的認可和符合社會的審美。但是，對于不同垂直型的安氏ⅠⅠ1錯合畸形患者選擇何種矯治方案，通過矯治對軟硬組織的改變是否一致或者可預測目前仍有爭議[11‐13]。安氏ⅠⅠ1低角型患者上下頜骨板較厚，高度較低，整體骨質致密，咀嚼肌肌肉力量強，關閉拔牙間隙較為困難，同時其頦部一般發(fā)育良好[14]，故臨床上大多選擇非拔牙矯治，但對于高角型和均角型患者，正畸醫(yī)生最關注的問題之一在于是否選擇拔牙。因此，本研究選擇非拔牙矯正與拔除4顆前磨牙的高角型和均角型患者來探討矯治前后軟硬組織改變的差異和相關性。

3.1 不同垂直骨面型安氏ⅠⅠ1 患者拔牙與非拔牙矯治前后硬組織形態(tài)變化

高、均角型患者拔牙矯治過程中通過內收前突的上前牙和頜骨致SNA角減小，青少患者仍然處于生長發(fā)育期，可促進下頜后縮的患者下頜繼續(xù)發(fā)育或下頜整體前移，下頜內收與生長發(fā)育和整體前移抵消致SNB無明顯變化，ANB角減小，頜骨的矢狀向發(fā)生改變，這一研究結果與國內外學者[16‐17]一致。牙性指標如U1‐SN角、L1‐MP角、U1‐L1角、U1‐APo距、L1‐APo距及覆蓋均有統(tǒng)計學意義，說明拔牙矯治后牙齒的矢狀向不調有明顯改善。矯治前高角型患者的下前牙較均角型稍直立，因此，拔牙組中的均角型患者治療后下前牙唇傾度改善明顯，而高角型患者基本保持矯正前唇傾度甚至稍舌傾，在一定程度上有利于代償下頜后縮的趨勢，同時拔牙間隙主要用于整平spee曲線和糾正磨牙的遠中關系，這一結果與雍敏等[18]一致。

高角型患者拔牙矯治前后硬組織指標變化與均角型患者兩組組間比較差異無統(tǒng)計學意義，但均角組的患者改善效果較佳，接近標準值，這可能與均角型患者前牙轉矩、后牙支抗易于控制，牙齒移動阻力相對減小、前牙內收過程中易于控制等相關。垂直骨面型易受遺傳因素的影響，同時處于生長發(fā)育期的青少年患者前面高仍在繼續(xù)生長[19]，從而加重下頜后縮的面容，因此，垂直向控制對于青少年安氏ⅠⅠ1高角型拔牙患者十分關鍵，臨床過程中有效采用強支抗，如種植釘、橫腭桿、頭帽‐J鉤等。同時，對于伴有呼吸道狹窄和口呼吸的患者，盡早消除病因對面型的恢復尤為重要[20‐21]。

術前各項硬組織指標偏離標準值不大時的高角型和均角型患者可采用非拔牙矯治，在矯治過程中通過適當唇傾下前牙來解除擁擠度及整平縱合曲線，從而改善咬合關系。本研究結果顯示除了L1‐MP角和L1‐APo距增大，U1‐SN、U1‐L1角及覆蓋減小外，其余各項硬組織指標無明顯變化，均在正常值范圍內。

3.2 不同垂直骨面型安氏II1 患者拔牙與非拔牙矯治前后軟組織形態(tài)變化

正畸治療主要作用于牙齒使之產生三維方向上的移動，對于生長發(fā)育期的患者可改善骨骼的生長發(fā)育方向并引導其正常生長，而且硬組織的三維改變可間接影響覆蓋其表面軟組織的改變。面部軟組織在面部美學中占有重要比例，正畸醫(yī)生經常被問及矯治后面部可能發(fā)生的改變。因而，正畸治療的成功與軟組織外形的改善密切相關，而近年來軟組織面型引導也成為正畸界的共識。

本研究結果顯示高、均角型患者拔牙矯治后上、下唇突點到E線的距離均減小，表明上下唇的突度明顯減小與上下前牙的內收有一定相關性，上下前牙內收后上下唇、口周組織也相應明顯后移，切牙突度變化除了導致唇部突度變化以外，其對唇的長度、厚度、緊張度也有一定的影響；Oliver[22]等認為較薄的嘴唇或唇肌高度緊張時的患者矯治后切牙的內收與唇部內收有顯著的相關性，而較厚的嘴唇或唇肌松弛的患者則相關性不明顯。上下唇突度的減小也可能與青少年鼻部和下頜向前生長有關，有學者研究表明鼻部生長和良好的頦部形態(tài)會明顯增加外貌的吸引力[23]。對于上下唇突度減小的程度在硬組織的內收引起的變化和生長發(fā)育之間的關系目前研究較少，有待進一步研究。本研究結果還顯示高、均角型患者拔牙矯治后鼻唇角明顯增大且具有統(tǒng)計學意義，與馬嘯遠等[17]研究結果不同，我認為可能與上前牙內收、矯治過程中部分患者配合唇肌訓練以及青少年患者鼻部、唇部軟組織的生長發(fā)育所致。H角減小、面凸角和頦唇溝角增大，表明軟組織的面型突度減小，較凸的側貌輪廓有所改善甚至呈直面型外觀，可能與切牙的內收和頦部形態(tài)改變有關，這與林楊[24]等研究結果一致。因此，青少年患者矯治后面部軟組織的變化要將生長發(fā)育的影響納入其中。高角型患者拔牙矯治前后軟組織指標變化與均角型患者兩組組間比較差異無統(tǒng)計學意義，但均角組的患者改善效果較佳，接近標準值，表明軟組織與硬組織改善存在相關性。

本研究顯示高、均角型患者非拔牙矯治后H角減小，鼻唇角、頦唇溝角增大外其余各項指標無明顯變化，均在正常值范圍內，說明這部分患者在治療前側貌較佳，經過正畸治療后僅僅改變了牙齒存在的一些問題，并沒有破壞軟組織外觀，下前牙有代償性的唇傾但并有明顯增加下唇的突度。

3.3 不同垂直骨面型安氏ⅠⅠ1 患者拔牙矯治前后軟硬組織形態(tài)變化的相關性

本研究結果顯示全部拔牙患者矯治后上唇突度與U1‐SN、上切牙突度變化具有相關性，下唇突度與L1‐MP和下切牙突度的變化具有相關性，表明上下唇的突度隨著上下切牙的內收而相應減小，同時上、下唇突度的變化也存在一定的相關性，說明上下唇之間存在相互協(xié)調作用，本研究結果與倪潔麗[25]、曹芳[26]等接近；鼻唇角的增大與U1‐SN、上切牙突度及上唇突度減小具有相關性；頦唇溝角減小與下切牙突度和下唇突度減小具有明顯的相關性，從而改善唇、頦側貌的協(xié)調性。因此，硬組織在很大程度上影響了軟組織的位置和形態(tài)，軟組織與硬組織的變化在矯治前后存在一定的比例關系，但軟硬組織變化不完全一致。而且，對于有生長發(fā)育潛力的青少年患者，這種比例關系更加存在著不可預測性和不確定性。自20世紀初提出頭影測量以來，X線頭影技術已經成為一種重要的正畸臨床和研究工具，用于分析頜面畸形和正畸問題，評估顱面發(fā)育和治療變化，使用標準化的X線片，可以通過角度和線性等測量指標來研究各種解剖結構的方位、形態(tài)等。本研究通過二維頭影測量評估患者治療前后軟硬組織的變化，可能存在重疊、偽影等因素影響標志點的準確性，因此，隨著三維頭影測量的發(fā)展[27‐28]，可采用多元線性回歸分析方法計算更加明確的相關關系。

綜上所述，高角型和均角型安氏ⅠⅠ1青少年錯合畸形患者，無論是否拔牙，正畸治療都可以改善面部輪廓，前提是基于正確的診斷標準及合理的方案設計。均角型患者較高角型患者矯治后效果較佳。拔牙患者可通過上下切牙內收間接改變上下唇突度、側貌突度，且軟硬組織的變化存在一定的相關性，非拔牙患者可通過下切牙適當唇傾，上切牙少量內收掩飾性治療改善畸形，并且不破壞面部輪廓，拔牙組較非拔牙組患者治療前后軟硬組織指標變化明顯，側貌改善明顯。因此，在臨床上對青少年安氏ⅠⅠ1錯合畸形患者的矯治設計和預后評估提供一定的參考。