吳敏　梁俏誼　熊鷹

摘要：從老年健康認(rèn)知風(fēng)險出發(fā)，運(yùn)用傾向得分匹配法，通過分析老年人主觀健康與客觀健康的一致性程度及其對就醫(yī)行為的影響發(fā)現(xiàn)，老年人主觀健康總體高于客觀健康，而初老、臨近退休的老年人主觀健康低于客觀健康，呈現(xiàn)“疑病而非病”的認(rèn)知狀態(tài)。受教育程度、就業(yè)、性別、收入等特征群體因健康標(biāo)準(zhǔn)有別而匯報出迥然相異的主觀健康，增加了健康認(rèn)知的復(fù)雜性。主客觀健康非一致性顯著影響老年就醫(yī)行為：老年人主觀健康低于客觀健康，將促進(jìn)就醫(yī)、醫(yī)療支付等行為;反之，忽視尋醫(yī)問診等健康管理將導(dǎo)致嚴(yán)重健康隱患。健康風(fēng)險認(rèn)知是個體對疾病、行動能力等軀體健康主觀評價的有效程度，主觀健康信念和客觀事實之間存在偏差會導(dǎo)致非健康管理行為，割裂健康認(rèn)知與就醫(yī)行為的統(tǒng)一。為此，應(yīng)加強(qiáng)常態(tài)化健康教育與健康檔案管理，促進(jìn)老年健康認(rèn)知的有效性，防止忽視健康管理以及過度醫(yī)療等行為，以實現(xiàn)健康的知行統(tǒng)一。

關(guān)鍵詞：主觀健康;客觀健康;健康認(rèn)知;就醫(yī)行為

中圖分類號：R193 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1672-626X（2022）04-0082-09

一、研究背景隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，老年健康認(rèn)知與健康需求不斷變化，對健康的理解和定義也賦予時代新特征。一方面，物質(zhì)條件豐富快速釋放老年健康需求，尋醫(yī)問診、保健養(yǎng)生甚至過度醫(yī)療等行為愈發(fā)普遍;另一方面，不少老年人忽視健康要求，主導(dǎo)不健康生活方式，健康管理缺失，以致造成嚴(yán)重的健康隱患。健康是老年群體的核心福利，也是老年研究的基礎(chǔ)變量，老年人是否及時就醫(yī)、用藥等，均會與老年福利相關(guān)聯(lián)[1]?！督】抵袊袆樱?019-2030年）》提出，要提高全民特別是老年健康素養(yǎng)，形成有利的健康生活方式和健康管理行為。老年人能否準(zhǔn)確獲取自身健康信息，將決定健康管理行為的有效性。關(guān)于老年人就醫(yī)、保健等健康管理行為，學(xué)者們展開了系列討論[2～3]，但從老年健康認(rèn)知特別是基于對疾病、行動能力等軀體健康的主觀評價出發(fā)探討老年主客觀健康一致性及其對醫(yī)療、保健等健康管理行為的影響，尚不深入。健康認(rèn)知是一項復(fù)雜行為，是個體對疾病、行動能力等軀體健康的主觀評價的有效程度，受到能力、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)水平甚至生活習(xí)慣等因素的影響[4]。年齡作為影響健康的決定性變量，其增長不僅導(dǎo)致健康風(fēng)險增加，而且影響老年健康認(rèn)知能力，特別是初老過程中，疾病頻發(fā)、慢性病增長等不斷干擾老年健康判斷[5]。當(dāng)前關(guān)于健康認(rèn)知的測量或探討多集中于自評健康，或通過自測健康量表進(jìn)行評判，取得較為豐富的研究成果。然而，這些測量忽視了主觀健康的情境性以及群體異質(zhì)性差異[6～7]，基于同樣醫(yī)學(xué)健康的個體因社會經(jīng)濟(jì)地位、外在環(huán)境等差異而可能報告迥然相異的自測健康。為了克服以往健康認(rèn)知測量的不足與缺陷，本研究在單一主觀健康的基礎(chǔ)上引入客觀健康，圍繞主客觀健康一致性探討就醫(yī)行為的健康決定因素，以期為老年健康教育建立有效依托。本文的創(chuàng)新點在于：一是將健康認(rèn)知具象化，從一維的主觀健康認(rèn)知上升到主觀認(rèn)知和客觀健康事實相結(jié)合的二維健康度量;二是將主客觀健康的一致性與就醫(yī)行為相結(jié)合，用以分析和指導(dǎo)老年人的醫(yī)療選擇以及健康管理行為。二、文獻(xiàn)綜述與分析框架（一）文獻(xiàn)綜述1. 主客觀健康一致性研究國內(nèi)外關(guān)于健康風(fēng)險認(rèn)知的研究多集中于個體能否準(zhǔn)確認(rèn)知健康，即自測健康多大程度體現(xiàn)軀體事實健康。一種觀點認(rèn)為，主觀健康能有效反映事實健康，兩者一致性程度高。身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）正常、血壓穩(wěn)定等軀體健康狀態(tài)好的人傾向于匯報更高的主觀健康[4];癌癥、心血管疾病患者以及其他重癥患者[8～10]、住院患者的自測健康差[11]。另一種觀點則認(rèn)為，個體很難有效感知軀體健康狀態(tài)，健康認(rèn)知風(fēng)險高。社會經(jīng)濟(jì)地位不同所帶來的群體異質(zhì)性偏差導(dǎo)致個體對“健康標(biāo)準(zhǔn)”的理解差異甚遠(yuǎn)[12]，以自評健康作為健康狀況的一般度量難以有效反映客觀事實，導(dǎo)致健康的非可比性與健康的非公平評價[6]。不同情境也干擾健康評價的穩(wěn)定性。當(dāng)個體處于在婚和不在婚兩種狀態(tài)時，報告的健康水平相差甚遠(yuǎn)，婚姻的支持作用極大促進(jìn)了個體的積極健康認(rèn)知[13];對比失落、沮喪、遭遇挫折等情境，處于積極、心情愉悅狀態(tài)的個體毫無例外匯報更高的健康水平[7]。在尋求工作、獲取政府資助等某些特定的場合下，個體為實現(xiàn)某一目的而存在夸大或縮小健康狀態(tài)的可能性[14]?？梢?，主客觀健康存在一定的非一致性風(fēng)險，兩者之間的關(guān)系仍需進(jìn)一步厘清。2. 健康與就醫(yī)關(guān)系研究有關(guān)就醫(yī)行為的諸多研究中，形成了較為完善的理論模型，如Engel生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式和Ander?sen醫(yī)療服務(wù)利用行為模型。Engel創(chuàng)建的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，旨在彌補(bǔ)傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)在解釋并治療疾病方面的缺失。他認(rèn)為，疾病防治必須考慮病人的生理狀態(tài)以及病人所處的自然環(huán)境和社會環(huán)境，從生物、心理、社會角度出發(fā)采用綜合措施以促進(jìn)健康[15]。隨后，系列研究對生物-心理-社會模式進(jìn)行完善與發(fā)展，以探討個體醫(yī)療服務(wù)選擇行為[16～18]。具體而言，生物因素包括了個體稟賦特征以及健康、疾病狀態(tài)，社會因素包括了社會經(jīng)濟(jì)地位因素以及社會參與，生理因素包括了自評健康、幸福感、孤獨等。Andersen醫(yī)療服務(wù)利用行為模型闡明了傾向特征、資源能力以及需求因素對個體醫(yī)療服務(wù)利用的影響，并隨著研究推進(jìn)不斷豐富發(fā)展[19～20]。其中，傾向特征包括了年齡、性別等人口學(xué)特征以及教育、職業(yè)、社會交往等;資源能力包括了收入、醫(yī)療保險、報銷制度、社區(qū)衛(wèi)生資源可及性;需求因素是決定個人醫(yī)療服務(wù)選擇的直接原因，包括了疾病程度、接受醫(yī)療救助的需求程度等[21]。在此基礎(chǔ)上，諸多研究豐富了對應(yīng)的指標(biāo)體系，并對不同群體的就醫(yī)以及醫(yī)療服務(wù)利用行為進(jìn)行了解釋和探討[22～23]。具體有關(guān)健康認(rèn)知與醫(yī)療行為關(guān)系的研究中，無論是Andersen的需求因素，還是Engel的心理模式均作了嘗試和說明，為本研究的開展提供了基礎(chǔ)。健康認(rèn)知風(fēng)險是個體對疾病、行動能力等軀體健康的主觀評價的有效程度，但個體往往會因為主觀健康信念和客觀事實之間的差異產(chǎn)生非理性健康行為[24]。通過學(xué)習(xí)能了解有關(guān)的健康知識和技能，形成健康信念和態(tài)度，養(yǎng)成健康行為[25]。若認(rèn)為自身健康不受疾病和環(huán)境等影響，那么個體傾向于不合理的膳食方式;反之，若個體能夠正確評估外在環(huán)境與健康的風(fēng)險程度，那么將會適當(dāng)調(diào)整行為以克服健康風(fēng)險[26～27]。可見，已有研究論證了健康認(rèn)知、健康信念等對就醫(yī)行為的作用機(jī)制，但如何有效測量健康認(rèn)知，提高健康認(rèn)知的準(zhǔn)確性尚有待商榷。雖然主觀健康或自評健康作為客觀健康的直接度量被廣泛使用[16]，但主客觀健康可能存在的一致性偏差也難以忽視。據(jù)此，在已有研究的基礎(chǔ)上，本文重點回答以下兩個問題：一是老年人主觀健康、客觀健康之間是否存在非一致性偏差？二是主客觀健康之間的一致性程度如何影響老年就醫(yī)行為？（二）分析框架基于已有研究和健康信念理論，圍繞老年人主觀健康和客觀健康之間的差異重新界定健康認(rèn)知，以實現(xiàn)認(rèn)知與行為的統(tǒng)一?！安∨c非病”作為心理認(rèn)知的重要原則，強(qiáng)調(diào)主觀世界和客觀世界的統(tǒng)一性、心理活動的內(nèi)存協(xié)調(diào)性及其對行為的重要影響[28]。若主觀健康認(rèn)知與軀體健康失去統(tǒng)一性，即疑病或過度健康自信而忽視健康管理，必定導(dǎo)致重大風(fēng)險問題。因此，在事實健康基礎(chǔ)上，主觀健康與客觀健康相一致的程度決定了老年醫(yī)療行為的選擇空間。當(dāng)主觀健康高于客觀健康，可能出現(xiàn)忽視健康管理，減少就醫(yī)、體檢等行為;反之，客觀健康高于主觀健康，可能會出現(xiàn)過度醫(yī)療等非健康行為。具體的分析框架如圖1所示。三、數(shù)據(jù)與方法（一）數(shù)據(jù)來源本文選取2015 年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）和血檢數(shù)據(jù)對研究問題展開驗證。CHARLS數(shù)據(jù)以45歲以上群體為調(diào)查對象，主要調(diào)查內(nèi)容涵括個人基本人口學(xué)和家庭特征、健康狀況和功能、醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療保險以及收支、消費(fèi)等信息。該數(shù)據(jù)同樣提供了老年人體格檢測的項目和信息，包括了血檢、身體素質(zhì)、活動能力等。根據(jù)研究目的，本文選取了參與血檢和體檢的調(diào)查對象，剔除缺失值以及無效樣本，最后納入分析的有效樣本數(shù)為8729份。（二）變量測量1. 因變量就醫(yī)行為。就醫(yī)行為是指老年人過去某一段時間尋醫(yī)問診以及醫(yī)療支付的行為。在本文的處理中，就醫(yī)行為包括了就醫(yī)次數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用。就醫(yī)次數(shù)為過去一個月門診就醫(yī)的次數(shù)，醫(yī)療費(fèi)用則為過去一年所有自付的門診費(fèi)、住院費(fèi)、自我購買醫(yī)療保健消費(fèi)等的總和。2. 自變量客觀健康?？陀^健康是個體外在體魄的一般體現(xiàn)，是基于軀體狀態(tài)、活動能力以及疾病等事實的綜合呈現(xiàn)。慢性病[26]、身體質(zhì)量指數(shù)[7]等均是關(guān)于客觀健康的多樣化測量。本文的客觀健康通過體測所獲取的健康信息來衡量，基于已有數(shù)據(jù)可及性，采用身體質(zhì)量指數(shù)、血壓、肺活量、行動能力、患病等綜合軀體狀態(tài)對客觀健康進(jìn)行測量（見表1）。在此基礎(chǔ)上，采用歐式距離測度不同樣本之間的健康差異，以實現(xiàn)健康狀態(tài)的有效比較[29]。歐式距離是測量樣本（類）間相似性或差異性的常規(guī)方法，源于歐氏空間中兩點間的距離公式。為便于比較，將上述各類指標(biāo)均處于正常范圍值的老年人的健康分值設(shè)定為100，并作為基準(zhǔn)測量點;依據(jù)向量間的距離，分別確定其他個體的健康狀態(tài)所對應(yīng)的具體分值。根據(jù)歐式距離的測算結(jié)果，距離基準(zhǔn)點最遠(yuǎn)的健康分值為30.49，所有樣本的平均分值為75.18。主觀健康。根據(jù)國際常用的健康自測量表（SRHMS）作為老年主觀健康的評定依據(jù)，具體條目內(nèi)容見表2。在數(shù)據(jù)處理過程中，將答項統(tǒng)一設(shè)置為“1、2、3、4”并進(jìn)行分值加總。分值越高，老年人自測健康越好?；诜治鼋Y(jié)果，老年人主觀健康最低分值為35，最高分值為101，平均分值為87。主客觀健康差異。采用極差標(biāo)準(zhǔn)化（Min-Max Scaler）對主客觀健康分值進(jìn)行歸一化處理，以消除量綱的影響，并使分值處于0～100之間。對主客觀健康之間的相對差距和一致性程度比較后生成主客觀健康差異變量，即主觀健康與客觀健康的差。若主觀健康得分低于客觀健康，其值為1;若主觀健康得分不低于客觀健康，其值為0。3. 控制變量根據(jù)醫(yī)療服務(wù)利用以及其他相關(guān)醫(yī)療行為的研究，本文的控制變量包括個體特征、社會經(jīng)濟(jì)地位以及家庭特征等。樣本的平均年齡為59.13歲，性別分布均勻，農(nóng)村老年人遠(yuǎn)多于城市老年人，家庭平均子女?dāng)?shù)為2.71個。老年人整體受教育水平偏低，平均家庭收入15678元，且處于在業(yè)狀態(tài)的比例超7成，這與農(nóng)村樣本多、農(nóng)民老而不退的社會經(jīng)濟(jì)地位特征緊密相關(guān)。根據(jù)被訪者生活的基礎(chǔ)設(shè)施和住宅配套設(shè)備，將擁有熱水器、空調(diào)等現(xiàn)代化設(shè)備的住宅界定為居住條件較好的樣本，反之則界定為居住條件一般，其中，超過6成的老年人處于現(xiàn)代化狀態(tài)的居住環(huán)境中。各變量的基本說明見表3。（三）研究方法本文采用傾向評分匹配方法（Propensity Score Matching，PSM），對不同的健康感知狀況與就醫(yī)行為之間的因果關(guān)系進(jìn)行討論。PSM的核心構(gòu)思是為處理組（即主觀健康低于客觀健康的老年人）匹配恰當(dāng)?shù)摹胺词聦崱笨刂平M（即主觀健康不低于客觀健康的老年人），以得到兩組就醫(yī)行為的平均處理效應(yīng)（ATT）。以虛擬變量Di ={0，1} 表示老年人i主客觀健康之間的大小關(guān)系，1為主觀健康低于客觀健康（處理組），0則剛好相反（控制組）。本文探討的是Di 是否對就醫(yī)行為產(chǎn)生影響。對于老年人i而言，其就醫(yī)次數(shù)Ti 或就醫(yī)費(fèi)用Yi 也對應(yīng)兩種狀態(tài)。以就醫(yī)費(fèi)用為例，則：四、結(jié)果分析（一）主客觀健康一致性的特征差異如表4所示，老年人主客觀健康之間存在一致性偏差：主觀健康分值為69.17，顯著高于客觀健康的59.40。不同特征群體之間主客觀健康差異明顯，60～65歲、65～70歲老年人的主觀健康低于客觀健康，而其他年齡段老年人的主觀健康高于客觀健康，且75歲以上老年人的主觀健康遠(yuǎn)高于客觀健康。雖然男性與女性主觀健康均高于客觀健康，但女性主客觀健康之間的差距（7.82）低于男性（10.69），自我健康判斷更真實。相對比女性而言，老年男性抽煙、酗酒的比例偏高，長期忽視健康管理的重要根源在于較少意識到行為放縱對健康的損害，從而形成盲目或逃避式健康自信。老年人客觀健康與受教育程度正向相關(guān)，且受教育程度越高，主客觀健康一致性程度也越高。雖然不同受教育程度老年人的主觀健康均高于客觀健康，但高中、大專及以上受教育者的主客觀健康差值遠(yuǎn)低于初中以下者，呈現(xiàn)更準(zhǔn)確的健康認(rèn)知。城鄉(xiāng)、是否在業(yè)等特征群體均呈現(xiàn)主觀健康高于客觀健康的特點，且對應(yīng)群體之間的主客觀健康差異并不明顯。年齡是影響老年健康的決定變量，隨著年齡的增長，主客觀健康之間的相對高低也在發(fā)生變化;如果在城鄉(xiāng)、是否在業(yè)等特征中進(jìn)一步引入年齡效應(yīng)，那么不同特征老年人主客觀健康差異將會進(jìn)一步凸顯。（二）傾向匹配得分估計結(jié)果1. 平衡性檢驗根據(jù)變量匹配前和匹配后在處理組和控制組之間的檢驗結(jié)果（見表5），匹配前處理組和控制組在客觀健康、性別、年齡、城鄉(xiāng)、居住環(huán)境、子女?dāng)?shù)以及受教育程度等方面具有顯著性差異;匹配后變量的標(biāo)準(zhǔn)化偏差幾乎控制在10%以內(nèi)，t檢驗結(jié)果不拒絕處理組和控制組無系統(tǒng)差異原假設(shè)的變量增多。對比匹配前的結(jié)果，大多數(shù)變量的標(biāo)準(zhǔn)化偏差大幅縮小，但受教育程度、收入的偏差有所增加。由此可知，不能拒絕與主客觀健康一致性和就醫(yī)行為在協(xié)變量上差異為零的原假設(shè)，變量之間通過了平衡性檢驗。2. 估計結(jié)果在控制自選擇性問題后，主客觀健康一致性程度與老年人的就醫(yī)次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用之間的關(guān)系結(jié)果如表6所示。本文分別采取近鄰匹配、半徑匹配、核匹配以及馬氏匹配等四種匹配方法估計主客觀健康之間的相互關(guān)系對老年人就醫(yī)行為的影響。其中，半徑匹配、核匹配以及馬氏匹配可以看成是近鄰匹配結(jié)果的穩(wěn)定性檢驗。檢驗結(jié)果顯示，四種匹配方法下的作用機(jī)制基本一致。在控制自選擇性問題后的凈效應(yīng)充分表明，與主觀健康高于客觀健康的老年人相比，主觀健康低于客觀健康的老年人門診次數(shù)平均高出0.253次、醫(yī)療費(fèi)用對數(shù)平均高出1.278，即自評不健康、“疑病而非病”的老年人就醫(yī)行為更頻繁。老年人主觀健康低于客觀健康，源于年齡、性別、收入、職業(yè)、教育等多重原因，共同導(dǎo)致過度健康需求的增加。然而，這一發(fā)現(xiàn)并非強(qiáng)調(diào)個體加強(qiáng)健康自信，以減少不必要的醫(yī)療服務(wù)利用行為，否則將可能出現(xiàn)主觀健康高于客觀健康的相反狀態(tài)，如忽視就醫(yī)等健康管理行為。五、結(jié)論與建議健康老齡化是未來迎接人口老齡化挑戰(zhàn)的必然趨勢，而增強(qiáng)老年健康風(fēng)險認(rèn)知、加強(qiáng)老年健康教育成為關(guān)鍵路徑選擇。本文利用微觀調(diào)查數(shù)據(jù)，探討了老年人主客觀健康一致性程度及其對就醫(yī)行為的影響。研究發(fā)現(xiàn)：（1）老年人主觀健康總體高于客觀健康，基于客觀健康的健康感知并不能有效體現(xiàn)事實健康;而初老、臨近退休的老年人主觀健康低于客觀健康，呈現(xiàn)“疑病而非病”的認(rèn)知狀態(tài)。（2）受教育程度、就業(yè)、年齡、收入等特征群體因健康標(biāo)準(zhǔn)有別而匯報出迥然相異的主觀健康，增加了健康認(rèn)知的復(fù)雜性。（3）老年就醫(yī)行為較大程度受主客觀健康非一致性左右：老年人主觀健康低于客觀健康，將促進(jìn)就醫(yī)、醫(yī)療支付等行為;反之，忽視尋醫(yī)問診等健康管理行為易導(dǎo)致嚴(yán)重健康隱患。老年人主客觀健康之間的非一致性偏差，既源于老年人不同程度的認(rèn)知障礙，也受群體異質(zhì)性以及健康信息缺乏的影響。年齡增長帶來的記憶、理解等認(rèn)知功能弱化，不斷加劇老年健康認(rèn)知的非準(zhǔn)確性。不同性別、受教育程度、就業(yè)等因素影響老年人對健康的理解，且同等客觀健康狀態(tài)下匯報出的主觀健康也有所不同。不健康生活方式、社區(qū)健康檔案建設(shè)等健康管理缺失導(dǎo)致的客觀軀體健康知識匱乏，進(jìn)一步加劇老年健康認(rèn)知偏差。若老年人主觀健康和客觀健康無法統(tǒng)一，即“疑病”或過度健康自信而輕視醫(yī)療服務(wù)利用，均將產(chǎn)生負(fù)面健康后果，一定程度上也將增加社區(qū)健康促進(jìn)和健康教育促進(jìn)工作者的難度。為此，應(yīng)該普及正確健康價值觀，完善老年人獲取健康教育和經(jīng)驗的途徑，構(gòu)建科學(xué)的健康認(rèn)知和健康信念，以促進(jìn)健康行為的改變，既需杜絕“疑病”而亂投醫(yī)、非理性保健消費(fèi)等過度醫(yī)療行為，亦不能盲目健康自信而忽視健康風(fēng)險管理;以老年健康信息檔案建立為核心，鼓勵老年人定期參與社區(qū)體檢，及時觀測自我健康狀態(tài);將老年健康信念與社會活動參與相結(jié)合，鼓勵老年人積極參與體育鍛煉、公益互助活動等，并及時進(jìn)行健康干預(yù)。從老年人自身和家庭出發(fā)，重視飲食結(jié)構(gòu)改善情況，子女參與老年父母的營養(yǎng)教育與營養(yǎng)安排等;倡導(dǎo)社會對老年人的關(guān)愛與支持，通過常規(guī)性健康知識和養(yǎng)生活動咨詢的宣傳教育，為老年人提供多樣化的健康信息支持;相關(guān)政府部門也應(yīng)將老年健康宣傳與老年疾病預(yù)防等作為重要工作內(nèi)容，完善基本醫(yī)療服務(wù)和老年健康服務(wù)體系。

注釋：

① 該條目中“15歲時的健康狀況怎么樣？”是從生命歷程視角出發(fā)探討過去的健康狀況與當(dāng)前健康的關(guān)系，本質(zhì)上反映了早期的健康經(jīng)歷、與早期健康狀態(tài)直接關(guān)聯(lián)的家庭環(huán)境等對晚年健康的貢獻(xiàn)程度。

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（責(zé)任編輯：盧君）