黃 河 劉志文 劉彬彬 王 翼 劉 寧 潘 力 楊 銘 宋 健 姚國(guó)杰 馬廉亭

顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤一般是指介入或開(kāi)顱手術(shù)處理都有較大難度和風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈瘤，包括巨大動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、蛇形動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、瘤頸鈣化粘連嚴(yán)重和涉及分支血管的動(dòng)脈瘤。隨著介入技術(shù)和材料的進(jìn)步，大部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可以通過(guò)介入的方式得到有效的處理，但仍有些顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤需要開(kāi)顱手術(shù)治療。由于顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤可能存在瘤頸粘連嚴(yán)重，導(dǎo)致術(shù)中分離困難，還可能需要反復(fù)調(diào)整瘤夾，因此需要長(zhǎng)時(shí)間的臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈。這樣會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端血管供血區(qū)低灌注，甚至引起腦缺血性事件。如何縮短腦組織低灌注時(shí)間，是顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤開(kāi)顱手術(shù)面臨的重要問(wèn)題。為了解決這一問(wèn)題，有學(xué)者嘗試在處理動(dòng)脈瘤前，先行顳淺動(dòng)脈（superior temporal artery，STA）與 大 腦 中 動(dòng) 脈（middle cerebral artery，MCA）M2～M3段分流術(shù)，在維持遠(yuǎn)端腦組織血流灌注的情況下，再進(jìn)行動(dòng)脈瘤的處理[1]。我們應(yīng)用這一技術(shù)處理2例顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，獲得良好的效果，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)如下。

1 病例資料

病例1：64歲女性，因突發(fā)劇烈頭痛6 h入院。頭部CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)床突旁類圓形稍高密度影（圖1A）。DSA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段巨大動(dòng)脈瘤，大小約2.5 cm×2.1 cm×1.9 cm；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段鏡像動(dòng)脈瘤，大小約1.0 cm×0.8 cm×0.9 cm；雙側(cè)大腦后動(dòng)脈均為胚胎型（圖1B、1C）。由于雙側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段均顯影，均為胚胎型，存在倒灌血流，無(wú)法實(shí)施有效的球囊閉塞試驗(yàn)（balloon occlusion test，BOT）。右側(cè)壓頸試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，前交通動(dòng)脈未開(kāi)放。頭部CT顯示右側(cè)側(cè)裂池和鞍上池出血量較多，考慮右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段巨大動(dòng)脈瘤為責(zé)任動(dòng)脈瘤。若采用介入治療，可采用常規(guī)支架輔助彈簧圈栓塞，但對(duì)于巨大動(dòng)脈瘤來(lái)說(shuō)，復(fù)發(fā)率較高，且治療費(fèi)用高；而采用血流導(dǎo)向裝置，雖可以提高治愈率，但術(shù)后需要較強(qiáng)的抗血小板治療，對(duì)于此例破裂動(dòng)脈瘤是不合適的。在和家屬充分溝通后，選擇開(kāi)顱手術(shù)。手術(shù)方案為STA-MCA分流+動(dòng)脈瘤塑形夾閉術(shù)，若動(dòng)脈瘤無(wú)法夾閉，則采用頸外動(dòng)脈-橈動(dòng)脈-MCA高流量分流術(shù)后，行動(dòng)脈瘤孤立術(shù)。全麻成功后，取仰臥位，頭向左側(cè)偏轉(zhuǎn)30°，額顳部弧形切口，翻開(kāi)皮瓣后從顳淺筋膜內(nèi)分離STA的頂支和（或）額支，游離出STA，長(zhǎng)度6～7 cm，并將游離段穿過(guò)顳肌。STA近端臨時(shí)阻斷后，用肝素鹽水反復(fù)沖洗管腔，遠(yuǎn)端約1 cm長(zhǎng)度的血管剔除外膜，修剪成魚(yú)口樣待下一步吻合用。按常規(guī)翼點(diǎn)入路銑開(kāi)骨瓣，形成4 cm×6 cm大小骨窗。解剖側(cè)裂，顯露MCA M2段，選擇分支血管較少處作為吻合口，遠(yuǎn)近端及分支血管臨時(shí)阻斷，用顯微剪剪開(kāi)約1.5 mm長(zhǎng)度缺口，用肝素鹽水反復(fù)沖洗，美蘭染色，用10-0顯微縫合線間斷縫合，進(jìn)行STA-MCA M2段端側(cè)吻合。吻合完成后，用超聲探頭探測(cè)確認(rèn)吻合口通暢后行動(dòng)脈瘤的分離和夾閉。反復(fù)多次調(diào)整動(dòng)脈瘤夾，因瘤內(nèi)血栓和大腦后動(dòng)脈回返血流持續(xù)充盈瘤體，導(dǎo)致無(wú)法對(duì)載瘤頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行有效塑形，在確認(rèn)電生理監(jiān)測(cè)無(wú)異常改變和雙支STA吻合口均通暢后，對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行孤立處理，切開(kāi)動(dòng)脈瘤壁，切除瘤內(nèi)血栓。術(shù)后無(wú)明顯神經(jīng)功能障礙，復(fù)查CTA及CTP示巨大動(dòng)脈瘤不顯影，右側(cè)STA雙支吻合口通暢，右側(cè)大腦半球腦灌注無(wú)明顯異常，右側(cè)MCA供血區(qū)血流重建滿意（圖1D～F）。術(shù)后6個(gè)月電話隨訪，改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分1分。

圖1 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段巨大動(dòng)脈瘤顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈分流術(shù)輔助動(dòng)脈瘤孤立術(shù)前后影像

病例2：50歲男性，因頭暈檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)MCA分叉部動(dòng)脈瘤。入院DSA示MCA分叉部動(dòng)脈瘤，大小約1.3 cm×1.5 cm×0.8 cm，MCA M2段下干粗大，上干纖細(xì)，上干起始部為瘤頸的一部分（圖2A）。若采用介入治療，需要使用Y形支架技術(shù)，且上干纖細(xì)，支架內(nèi)容易形成血栓造成血管閉塞；若開(kāi)顱手術(shù)夾閉瘤體，瘤頸有塑形可能，但同樣存在上干閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)方案為STA-MCA分流+動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。分流術(shù)的意義在于如果MCA上干能保留，術(shù)中可以起到預(yù)防缺血性事件的作用；如果MCA上干閉塞，可以起到重建上干供血區(qū)血流的作用。手術(shù)步驟同病例1，術(shù)中動(dòng)脈瘤瘤體順利夾閉，瘤頸塑形滿意，MCA上干予以保留，分流血管通暢，MCA供血區(qū)灌注無(wú)異常（圖2B、2C），術(shù)后無(wú)神經(jīng)功能障礙。術(shù)后6個(gè)月電話隨訪，mRS評(píng)分0分。

2 討論

顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤往往包含以下特征：①體積巨大，直徑≥2.5 cm；②瘤頸較寬；③瘤腔內(nèi)血栓形成；④瘤頸鈣化或含有動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊；⑤分支或穿支血管從瘤體或瘤頸發(fā)出；⑥夾閉或介入治療后的復(fù)發(fā)；⑦缺少側(cè)支代償；⑧梭形動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤等特殊形態(tài)和類型[2]。對(duì)于大部分顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，常規(guī)的夾閉或彈簧圈栓塞都很難達(dá)到滿意的治療效果，且伴隨較大的治療風(fēng)險(xiǎn)。

盡管隨著介入材料和技術(shù)的進(jìn)步，介入技術(shù)在治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤方面取得了一些進(jìn)展，例如支架輔助技術(shù)治療寬頸動(dòng)脈瘤、利用微導(dǎo)絲或微導(dǎo)管進(jìn)行分支血管保護(hù)、利用交叉支架輔助栓塞分叉部動(dòng)脈瘤、利用血流導(dǎo)向裝置治療巨大動(dòng)脈瘤、套疊支架技術(shù)用于治療夾層動(dòng)脈瘤、覆膜支架技術(shù)治療夾層動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤等，但由于部分存在抗血小板禁忌或經(jīng)濟(jì)條件限制，介入治療本身也存在支架內(nèi)血栓形成和復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題，仍有一部分復(fù)雜動(dòng)脈瘤還是需要進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)處理。

顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的開(kāi)顱手術(shù)方式主要包括三種情況：①動(dòng)脈瘤塑形夾閉+載瘤動(dòng)脈管腔塑形重建術(shù)，主要針對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤和部分巨大動(dòng)脈瘤，不適用于夾層動(dòng)脈瘤或梭形動(dòng)脈瘤等非囊性動(dòng)脈瘤；②動(dòng)脈瘤孤立術(shù)，主要針對(duì)側(cè)支代償好，能夠耐受BOT的情況；③動(dòng)脈瘤孤立+顱內(nèi)外血管分流術(shù)進(jìn)行血流重建，主要針對(duì)不能耐受BOT的情況。STA-MCA分流術(shù)主要適用于后兩種情況，第一種情況下若預(yù)估臨時(shí)阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，也可先應(yīng)用該技術(shù)。

首先，STA-MCA分流術(shù)可以延長(zhǎng)臨時(shí)阻斷時(shí)間，降低缺血性事件的發(fā)生率。臨時(shí)阻斷可有效降低瘤體壓力，縮小動(dòng)脈瘤體積，減少對(duì)正常血管的遮擋；當(dāng)術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，可有效減少出血，以保持手術(shù)視野清晰，有助于動(dòng)脈瘤的安全分離和夾閉。但臨時(shí)阻斷時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)增高腦梗塞的發(fā)生率。動(dòng)物模型研究表明，臨時(shí)阻斷10～20 min可導(dǎo)致核心區(qū)散在神經(jīng)元死亡，臨時(shí)阻斷1 h可以導(dǎo)致核心區(qū)全部神經(jīng)元死亡，臨時(shí)阻斷2～3 h可以導(dǎo)致缺血半暗帶全部神經(jīng)元死亡[3]。臨床研究顯示，臨時(shí)阻斷＜14 min的腦梗塞發(fā)生率為0%，14～21 min的腦梗塞發(fā)生率為19%，22～30 min的腦梗塞率為33%，＞30 min的腦梗塞發(fā)生率為100%[4]，因此，一般認(rèn)為臨時(shí)阻斷20 min以內(nèi)是安全的。對(duì)于顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤手術(shù)，無(wú)論是夾閉術(shù)，還是孤立+高流量分流術(shù)，臨時(shí)阻斷往往超過(guò)20 min，盡管可采用間斷性恢復(fù)血流的方式，但是操作時(shí)間的延長(zhǎng)仍會(huì)帶來(lái)腦梗塞的風(fēng)險(xiǎn)。分流術(shù)的主要意義在于提前將STA血流引入MCA供血區(qū)，延長(zhǎng)動(dòng)脈瘤安全操作的時(shí)間，降低因臨時(shí)阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起的腦梗塞和缺血再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 右側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈分流術(shù)輔助動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)前后影像

其次，STA-MCA分流術(shù)可在動(dòng)脈瘤孤立術(shù)時(shí)提供保護(hù)性血流。在進(jìn)行動(dòng)脈瘤孤立、載瘤動(dòng)脈閉塞之前，必須行BOT試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證是否對(duì)載瘤動(dòng)脈閉塞具備代償能力。但也有研究表明，即使通過(guò)BOT試驗(yàn)，術(shù)后仍有一定概率發(fā)生遲發(fā)性腦缺血[5]。也有學(xué)者提出，對(duì)于年輕病人，即使通過(guò)BOT試驗(yàn)，也推薦行分流術(shù)，理由是這部分病人的載瘤動(dòng)脈閉塞后會(huì)引起其它血管內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)改變，這種改變的長(zhǎng)期存在會(huì)促進(jìn)局部動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)，例如前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤[6]。因此，對(duì)能夠耐受載瘤動(dòng)脈閉塞的病人，行STA-MCA分流術(shù)，能夠緩沖血管閉塞后引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，也能減少遲發(fā)性腦缺血事件。

最后，雙支STA-MCA分流術(shù)可提供高流量血流。STA-MCA分流術(shù)是最常用的顱內(nèi)外血管分流方式。一般情況下，單支STA分流術(shù)可以提供20～30 ml/min血流量，被認(rèn)為是一種低流量分流。因此，對(duì)本文病例2及類似病人，MCA M2上干比較纖細(xì)的血管進(jìn)行血流重建時(shí)，可以直接考慮行STA單支分流術(shù)。而當(dāng)需要對(duì)整個(gè)大腦半球進(jìn)行血流重建時(shí)，STA單支能提供的血流量肯定是不足的，而需要進(jìn)行橈動(dòng)脈或大隱靜脈作為分流血管的高流量分流術(shù)。盡管高流量分流術(shù)可以提供80～120 ml/min的血流量，但其操作過(guò)程復(fù)雜，存在術(shù)后分流血管閉塞率較高的缺點(diǎn)。有研究顯示，STA雙支分流術(shù)可以提供最高達(dá)120 ml/min的血流量，理想狀態(tài)下可以替代成為高流量分流術(shù)[7]。本文病例1術(shù)后CTA和CTP顯示，STA雙支提供給了右側(cè)大腦半球足夠的血流灌注。而且，從血流動(dòng)力學(xué)分配的角度來(lái)看，STA雙支分流更符合MCA供血區(qū)的生理特點(diǎn)。從技術(shù)操作角度來(lái)看，STA的分離和吻合也更簡(jiǎn)單，操作可行性更高。另外，有研究表明，高流量分流術(shù)后較高的閉塞率與作為分流血管的游離橈動(dòng)脈或大隱靜脈缺乏滋養(yǎng)血管有關(guān)[8]。與之相比，STA為帶蒂分流血管，術(shù)后閉塞率更低。當(dāng)然，要讓STA分流替代成為高流量分流，必須結(jié)合術(shù)中的電生理監(jiān)測(cè)和TCD監(jiān)測(cè)情況，而且在STA分離階段，應(yīng)盡可能剔除干凈血管壁上的富含交感神經(jīng)纖維成分的筋膜組織，以便血管充分?jǐn)U張，提供更多的血流[9]。

總之，STA-MCA分流術(shù)能延長(zhǎng)安全臨時(shí)阻斷的時(shí)間，在動(dòng)脈瘤孤立和載瘤動(dòng)脈閉塞后提供保護(hù)性血流，降低BOT試驗(yàn)通過(guò)的情況下仍發(fā)生遲發(fā)性腦梗塞的概率，有利于提高顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治愈率，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。相比于橈動(dòng)脈或大隱靜脈分流術(shù)，STA分流術(shù)的技術(shù)操作更簡(jiǎn)單，在理想情況下雙支分流甚至可以替代高流量分流，前提條件是需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的神經(jīng)電生理和血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估。